Formulier tot terugvordering van het aan de werknemer

FORMULIER TOT TERUGVORDERING VAN DE AAN DE WERKNEMER
BETAALD LOON IN HET KADER VAN HET POLITIEK VERLOF
AANGIFTE VAN SCHULDVORDERING.
Ik ondergetekende .................................................................................................................................
geboren te …………………………………………………………….. op ………………………………………
woonachtig te .. …………………………………………………………………………………………………..
identiteitskaart nr. ……………………………………………. uitgereikt te ................................................
beroep …………………………………………………………………………………………………………….
handelend als ………………………………………………. (werkgever, aangestelde van een werkgever)
RSZ nr. …………………….....................................................................................................................
verklaar dat, bij toepassing van de wet van 19 juli 1976, tot instelling van een verlof voor de
uitoefening van een politiek mandaat, voor het ................. kalenderkwartaal van het jaar ………………
aan mij verschuldigd is OF verschuldigd is aan ................................................................................ (1)
het bedrag van ...................................................................................................... EUR (voluit in letters),
volgens de onderstaande berekening
Naam en voornaam werknemer
Datum en aantal
uren afwezigheid
Brutoloon per dag1
Arbeider Bediende
Bedrag van
het terug te
betalen loon
Bedrag van de
terug te betalen
werkgeversbijdragen
TOTAAL
Het bovenstaande bedrag dient te worden gestort op rekeningnr. ………………………........ geopend
op naam van ......…………………………….. OF Het bovenstaande bedrag dient te worden gestort op
rekeningnr. ………………………………....... van ……………………………..……………………….......
ten voordele van rekeningnr. …………………………….. geopend op naam van ……………………...
OF Het bovenstaande bedrag dient per postwissel te worden betaald op het volgende adres:
………………………………………………………………………………………………………................. (1)
Ik bevestig dat voornoemd werknemer onder mijn gezag arbeid heeft verricht en dat ik de in rekening
gebrachte bedragen totaal heb uitgegeven.
Ik verklaar op eer dat deze aangifte echt en volledig is.
Datum en handtekening van de werkgever
(1) Doorhalen wat niet van toepassing is
1
Eventueel begrensd tot het bedrag dat geldt voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering, sector uitkeringen.