diabetische nefropathie

DIABETISCHE NEFROPATHIE
 Onderdeel van de micro-angiopathie bij diabetes mellitus.
Insuline-afhankelijke DM → 30% vd ptn krijgt nefropathie
Niet-insuline-dependente DM → 5% vd ptn
 Pathogenese: Meerdere factoren spelen een rol:
1. Glomerulaire hyperfiltratie
 Jonge diabetici → vergrote nieren en verhoogde GFR
 Glycemiecontrole → GFR daalt
 Daling GFR door eiwitarm dieet → gunstig effect op progressie nierlijden
2. Metabole controle
 Micro-albuminurie daalt door goede controle glycemie
 Oorzaak:
Hemodynamische factoren
Abnormale glycosylering enzymen die een rol spelen bij
samenstelling vd GBM
3. Verhoogde bloeddruk
 Komt 2X zo veel voor bij diabetici als bij controle personen
 Kliniek: 4 stadia over een totaal van ongeveer 25 jaren
1. Latente fase:
 5 – 10 jaar
 Glomerulaire hyperfiltratie
 Af en toe selectieve (enkel alb) micro-albuminurie (30-300 mg/dag) die
verdwijnt met metabole controle
2. Stadium 2
 Verhoogde tot normale GFR
 Persisterende micro-albuminurie → onbehandeld bij 90% evolutie tot macroalbuminurie
3. Stadium 3
 Albuminurie > 500 mg → detecteerbaar met albustix
 Vaak hypertensie

Vaak retinopathie: goede correlatie met nierlijden bij type I Diabetes, niet bij
type II
4. Stadium 4
 Proteïnurie in de nefrotische range
 Achteruitgang nierfunctie over 3 tot 5 jaar
 Behandeling:
1.
2.
3.
4.
5.
Glycemiecontrole!
ACE-I zodra proteïnurie aanwezig is, zelfs bij onverhoogde systeemdruk
Strikte BD-controle
Controle vd lipidenstoornissen
Eiwitbeperkend dieet bij beginnende nierfunctiebeperking
 CASUS
 Vrouw, 21 jaar
 Avondonderwijs kapster
 Diabetes mellitus sinds 13-jarige leeftijd
waarvoor insuline injecties 4 x per dag
Controle raadpleging endocrinologie
2003:
Klinisch:
- Lengte: 1.65 m
- Gewicht:75 kg
- BMI : 27.5 kg/m²
- Bloeddruk: 129/73 mm Hg
- Pols 72/’ regelmatig
- Lipodystrofie thv injectieplaatsen abdominaal
- Verder normaal klinisch onderzoek
BMI normaal?
Bloeddruk normaal?
Wat is lipodystrofie? → verandering onderhuids vetweefsel door te veel inspuitingen → atrofie +
hypertrofie vetweefsel → insuline neemt minder goed op
Biochemisch:
LABO:
Hemoglobine 15 .2 g/dL
Hematocriet 0 .456
14.0 - 18.0
0.400 - 0.540
MCV
MCH 28 .4
MCHC 33 .3
WBC telling
4 .6
Natrium
Kalium
4.42
Bicarbonaat 25.1
Creatinine
0.60
Berekende GFR 134
Glucose
HbA1c
85 .1 fL
76.0 - 96.0
pg
27.0 - 32.0
g/dL 30.0 - 35.0
10**9/L
4.0 - 10.0
139
mmol/L135-145
mmol/L3.5 - 5.1
mmol/L21 – 29
mg/dL 0.70-1.30 → wat verlaagd: weinig spierweefsel
mL/min → Iets te hoog, vaak onderschatting bij DM
98
mg/dL 60-105
6.7
%
Klaring OK?
HbA1c OK? = Hb + suikers aan gebonden. Geeft info over therapietrouw → verhoogde HbA1c = slecht
geregelde DM. Hier 6,7% = oké!
Teststrook screening
pH
Soortelijk gewicht
WBC esterasen
Nitriet
Eiwit
Glucose
Ketonen
Heem
Flowcytometer UF-100
RBC
WBC
Micro-albuminurie
6 .5
1017
negatief
negatief
negatief
1+
negatief
negatief
4.5 - 8.0
1002 – 1030
6 /µL
<= 20
3 /µL
<= 20
18 mg/24 uur
Drempel voor glucosurie? Glucose mag nl niet in de urine zitten. Glycemie = 100 = drempel voor
suiker in de urine bij DM
Micro-albumine? Normaal??Tot 30 kan. Later wat relativeren… eigenlijk al hoog normaal
Besluit 2003:
-
goed geregelde DM type I
geen complicaties
Behandeling: Zelfde dosis insuline verder
2005
Opnieuw op raadpleging endocrinologie
2 jaar na vorige keer
 Ontregelde glycemies met HbA1c 9.5% → veel te hoog!!! → hoog risico op complicaties!
Klinisch:
- Lengte: 1.65 m
- Gewicht:80 kg
- BMI : 29 kg/m²
- Bloeddruk: 167/93 mm Hg
- Pols 64/’ regelmatig
- Verder normaal klinisch onderzoek
BMI normaal? → bijna obesitas
Bloeddruk > graad II hypertensie → hypertensie > 160 = graad 2 (> 180 = graad 3; > 150 = graad 1)
→ Te weinig insuline gespoten!!
→ verdere onderzoeken doen
 oogonderzoek !
 perifere pulsaties
 neuropathie
 voeten nakijken!
Biochemisch:
BLOED:
Hemoglobine 14 .2 g/dL
Hematocriet 0.431
MCV
86.1 fL
MCH 27.4 pg
MCHC 32.3 g/dL
WBC telling
3.3
10**9/L
Natrium
142 mmol/L
Kalium
4.01 mmol/L
Bicarbonaat 28.3 mmol/L
Creatinine
0.75 mg/dL
Berekende GFR 80
mL/min
Glucose
185 mg/dL
HbA1c
9.5
%
14.0 - 18.0
0.400 - 0.540
76.0 - 96.0
27.0 - 32.0
30.0 - 35.0
4.0 - 10.0
135-145
3.5 - 5.1
21 – 29
0.70-1.30
60-105
Moet GFR ook niet in het geel?
URINE:
pH
Soortelijk gewicht
WBC esterasen
Nitriet
Eiwit
Glucose
Ketonen
6.4
1021
negatief
negatief
1+
1+
negatief
4.5 - 8.0
1002 – 1030
Heem
Flowcytometer UF-100
RBC
WBC
Micro-albuminurie
negatief
6 /µL
<= 20
3 /µL
<= 20
293 mg/24 uur
Evolutie
2003
2005
BMI (kg/m²)
28
29
Bloeddruk (mm Hg)
129/73
167/93
HbA1c
6.9%
9.5%
eGFR (mL/min)
124
80
Micro-albuminurie
18 mg/24u
293 mg/24u
Oogfundus
Normaal
Diabetische retinopathie
Besluit 2005:
22-jarige patiënte
- Slecht geregelde DM type I
- Overgewicht
- Arteriële hypertensie
- Vermoeden beginnende diabetische nefropathie en diabetische retinopathie
Behandeling:
- Insulineschema aanpassen
- Vermageringsdieet
- Zoutarm dieet
- RAAS blokkade: ACE-inhibitie / AT-II RA
2008
25 jaar
- Verwezen door huisarts omwille van
- Slecht geregelde diabetes
- Mild oedeem
- Eiwit in urine
Anamnese:
- Af en toe op raadpleging bij endocrinoloog
- Nooit nog urinecollecties meegebracht, urinestaal afwisseld 1+ en 2+
-
geen andere klachten, medicatie niet genomen, dieet niet gevolgd
Klinisch:
 Lengte: 1.65 m
 Gewicht: 79 kg
 BMI : 29 kg/m²
 Bloeddruk: 170/100 mm Hg
 Pols 80/’ regelmatig
 Bilateraal matig pitting oedeem malleolair
 Cor normale tonen, geen souffles
 Bilateraal normaal ademgeruis
 CVD normaal
Biochemisch:
BLOED:
Hemoglobine
Hematocriet
MCV
MCH
WBC telling
CRP
Natrium
Kalium
Bicarbonaat
Albumine
Creatinine
Berekende GFR
Glucose
HbA1c
Totaal cholesterol
LDL cholesterol
Triglyceriden
14.7
0.428
88.4
28.8
9.0
7
138
4.10
23
33.9
2.0
29
350
9.1
161
84
243
URINESTAAL:
pH
Soortelijk gewicht
WBC esterasen
Nitriet
Eiwit
Glucose
Ketonen
Heem
6.4
1021
negatief
negatief
positief 4+
positief 2+
negatief
negatief
g/dL
fL
pg
10**9/L
mg/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
g/L
mg/dL
mL/min
mg/dL
%
mg/dL
mg/dL
mg/dL
14.0 - 18.0
0.400 - 0.540
76.0 - 96.0
27.0 - 32.0
4.0 - 10.0
<5
135-145
3.5 - 5.1
21 – 29
35-52
0.70-1.30
60-105
4.5 - 8.0
1002 – 1030
Flowcytometer UF-100
RBC
9 /µL
WBC
12 /µL
URINECOLLECTIE:
Totaal eiwit
<= 20
<= 20
4.5 g/24 uur
BESLUIT 2008:
 25-jarige patiente met DM type I
 Gekend met micro-albuminurie en diabetische retinopathie
 Nefrotische range proteinurie (4.5 g/24 u zonder volledig nefrotisch syndroom
(albumine en cholesterol normaal, wel oedemen)
 Nierinsufficientie met een berekende creatinineklaring van 29 mL/min zonder
sedimentafwijkingen
ECHO
Licht vergrote nieren 12.4 cm, licht verhoogde cortexdikte en verhoogde corticomedullaire
differentiatie
BESLUIT
 Diabetische nefropathie
 2001: hyperfiltratie, verhoogde GFR
 2003: beginnende micro-albuminurie, GFR bewaard
 2008: nefrotische range proteinurie, GFR gedaald
 Evolutie: eind-stadium nierlijden met persisterende nefrotische range proteïnurie
 2009: Start hemodialyse
 2009: op wachtlijst voor gecombineerde nier-pancreastransplantatie