Diabeteszorg aan het eind van het leven….geen Standaard

14-6-2013
Drie patiënten, driemaal
onzekerheid
Diabeteszorg aan het eind van
het leven….geen Standaard
2
1
Casuïstiek Nr. 1
Vervolg
•
•
•
•
Man, 85 jr, BMI: 28, Duur DM2:15jr
Medicatie: 2dd 850 mg metformine
HbA1c: 48 mmol/mol (6 mnd geleden!)
Longca. met hersenmetastasen,
6mg dexamethason
• Curve voor gebruik insuline
N
No
VM NM
VA
NA
VS
9.8
-
-
-
26.0 24.0 -
8.2
-
15.6 -
20.8 20.3 -
O
M
• Gestart met:
Novorapid 6E bij lunch en avondeten
N
No
9.6 -
A
-
VM NM
VA
2.6 -
16.8 15.4 -
3.4 -
-
-
NA
NA
15.3 -
VS
O
13.6
M
A
S
6E 6E
NR NR
• Problemen: te vaak bijspuiten
• Recent HbA1c
3
4
Casuïstiek Nr. 2
• Gestart met: Lantus 6E VS
No
-
VA
S
Vervolg
N
VM NM
VS
O
M
A
S
21.2 -
6E 6E 8E
NR NR Lant
16.2 20.0 -
6E 6E 8E
NR NR Lant
•
•
•
•
•
Vrouw, 47jr, BMI: 22, Duur DM1: 32jr
Med: 6-4-6E Novorapid, 28E Lantus;
HbA1c: 62 mmol/mol
Mammaca. met uitgebreide metastasen.
Gesprek over de korte levensverwachting
moeizaam; houdt diabetesdagboek nog
steeds perfect bij!
N
• Nu hypo’s; patiënt gaat achteruit.
Alternatief??
5
No
VM NM
VA
NA
VS
8.9
-
8.0
-
9.1
12.2 -
9.1
-
7.4
-
8.2
-
O
M
A
S
6E 4E 6E 28E
NR NR NR Lant
7.8
6
1
14-6-2013
Hoe gaat het verder
Casuïstiek Nr. 3.
• Wil eigen regie houden
• Strakke zelfregulatie heeft haar
voorkeur
• Angst voor hypo’s en ketoacidose
• Subcutane pijnpomp wordt voorgesteld
• Moeizaam gesprek over minder
intensief insuline schema (hoe?)
• Wat is de essentie?
• Man, 74 jr, 10 jaar DM2
• Medicatie: 2dd 500 mg metformine
1 dd 4 mg glimepiride
• Tot dan toe prima glucoseregulatie
• Opgenomen in ziekenhuis met icterus
en jeuk: hepatocellulair carcinoom met
ernstige leverfunctiestoornis.
7
Diabetes en
palliatieve/terminale fase.
Vervolg
• Hr. P. woont alleen, gaat achteruit
• Opname in hospice
• Oxycodon vervangen door subcutane
morfinepomp
• Eten en drinken wordt steeds minder
• Patiënt “zakt regelmatig weg” tot
wanhoop van de familie.
• Gluc.1,8/2,3 mmol/l
• Wat kan hier spelen?
8
• Geen Standaard……………….
• Twijfels bij de hulpverlener
• Diabetes nu is niet het belangrijkste
• Maar goede aanpak ervan draagt wel
bij aan kwaliteit van leven!
9
10
Wat speelt in de
eindfase?
Continuüm van zorg
medischcontact.artsennet.nl 2013
• Anorexie, extreme moeheid, dyspnoe,
pijn.
• Kwaliteit, waardigheid, autonomie
belangrijk. Maar ook existentiële,
religieuze vragen
• Wat DM betreft: vermijden van hypo-/
hyperglycemie en ketoacidose.
11
12
2
14-6-2013
Aandachtspunten DM in
eindfase.
Wat weten we van DM en/in
eindfase?
• Hyperglycemie: infecties, candida, ook
in oesofagus; dd. symptomatologie
• Hypoglycemie: risico bij anorexie,
afvallen, SU+ lever/nierfunctiestn.
• Hypoglycemie: dd. symptomatologie;
vaak geen respons op glucagon
• DKA: soms al bij waarde 15-20 mmol/l
Cave: buikpijn/braken.
• WEINIG
• Kanker en DM komen vaker samen
voor (o.a. door leefstijl)
• Kanker ontregelt vaak DM: bij 40%
verhoging insulineresistentie
(cytokinen)
13
End of Life
Diabetes Care UK.
14
Hoe nu praktisch?
• Communiceer: patiënt + familie!
(verpleegkundigen/verzorgenden)
• Tolereer: bloedglucose (6-20 mmol/l)
• Reduceer: injecties en bloedglucose
bepaling
• Saneer: medicatie
• Simplificeer: insuline (1dd lang)
• Expert based richtlijn 2012
• Sluit nauw aan bij richtlijn Verenso
2011
• Beleid gebaseerd op afnemende
levensprognose en toenemende
orgaandysfunctie
15
16
Stabiel en ≥ 1jr prognose
• Communiceer: redelijke regulatie
• Tolereer: HbA1c< 64 en glucose 6-15
• Saneer:
- statine, ACE remmer etc. evt. stop
- metformine: let op klaring en GI bijw.
- SU: aanpassing bij KH, cave
lever/nierfunctie
- DPP4-remmer: let op nierfunctie
18
3
14-6-2013
Stadium B: progressie, niet stabiel,
prognose maanden.
Stabiel en ≥ 1jr prognose
Vervolg saneer:
- GLP-1 analoog: let op slecht eten,
buikpijn
- Insulinedosis: aanpassen bij ↓ eetlust
- DM1 en insulinepomp: handhaven
pomp, aanpassing basale stand en
bolus z.n.
19
Stadium B: progressie, niet stabiel,
prognose maanden.
• Communiceer: zo min mogelijk belasting
van diabetesbehandeling, maar geen
hypo/hyper
• Tolereer: bloedglucose 6-15; smakelijk
eten; DIËTIST!!
• Reduceer: HbA1c niet meer bepalen
• Saneer:
- Cardiovasculaire medicatie: zie A.
- MF: stop bij anorexie, nierfunctiestn.
- SU: gliclazide/tolb:evt. halve dosis/stop 20
Stadium B: progressie,
niet stabiel, prognose maanden.
• Vervolg saneer:
- DPP4-remmers, GLP1-analogen:
evt. stop
- is alle orale medicatie gestopt en
klachten: evt. gluc. om 15-17 uur en bij
waarden >15 evt. gliclazide MR30 of
NPH 10E ochtend
- pas insulinedosis aan of simplificeer
- pomp: zie A
21
• Simplificeer:
Stadium C. Verdere
achteruitgang; prognose weken
Stadium C. Verdere
achteruitgang; prognose weken
• Communiceer: minimale belasting
behandeling, geen hypo/hyper
• Tolereer: bloedglucose 8-20
• Reduceer: geen HbA1c
• Saneer:
- stop OBVM
- evt. bij klachten glucose middag 1517 uur en gliclazide/NPH zoals bij B
- insuline aanpassen of simplificeren 23
- evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI
- Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur:
< 6 mmol/l: 10-20% dosering verlagen
>15 mmol/l: 10-20% dosering verhogen
22
• Simplificeer:
- evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI
- Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur:
< 8 mmol/l: 10-20% dosering verlagen
>20 mmol/l: 10-20% dosering verhogen
24
4
14-6-2013
Stadium D:laatste dagen tot
overlijden.
• Communiceer: geen ernstige hyperglycemische klachten en hypo
• Tolereer: geen streefwaarden meer
• Reduceer: stop glucosebepaling; tenzij
klachten en dan evt. bij waarde >20 6E
snelw. analoog
• Saneer:
- Stop OBVM
- Stop bij DM2 insuline als dosis <40E is
Stadium D:laatste dagen tot
overlijden
• Simplificeer:
- evt. 1dd langw. analoog, 50-75% TDI
- Titreer dan op bloedgluc. 15-17 uur:
< 8 mmol/l: 10-20% dosering verlagen
>20 mmol/l: 10-20% dosering verhogen
25
DM en coma aan het einde
26
DM en coma aan het einde
• Stel eerst de vragen:
-is het zinvol medicatie voort te zetten?
-is er mogelijk (ook) sprake van een
ketoacidotisch, hyperosmolair of
hypoglycemisch coma?
-indien bovenstaande wel het geval is,
is (be)handelen zinvol?
-is het zinvol om vochttoediening voort
te zetten?
27
Corticosteroïden in
palliatieve/terminale fase.
• Indien het antwoord nee is
(hetgeen bijna altijd het geval is):
- stop bij DM1 en DM2 alle medicatie,
ook insuline
- stop alle vochttoediening
- leg beleid uit aan familie,
verpleegkundigen etc.
28
Corticosteroïden End of Life
diabetes Care UK
• Vaak gebruikt bij verhoogde
hersendruk, ileus, vena cava syndroom
of aspecifiek bij anorexie etc.
• Voorkeur dexamethason 2-16 mg,
meestal ochtenddosis
• Vraag is waarom evt. verhoogde
bloedglucosewaarden behandelen: bij
infectie, klachten, niet standaard!
29
• Geen DM en verdenking op
hyperglycemie: evt. bloedglucose eind
middag (niet standaard dus !!)
• Bestaande DM, MF/dieet: evt.
gliclazide
• Bestaande DM en OBVM: evt. SU
ophogen of evt. NPH in de ochtend
30
5
14-6-2013
Corticosteroïden vervolg
Tot Slot.
• Bij DM en eindfase speelt veel meer
• Angst, verdriet, boosheid, opluchting,
• OBVM+NPH/Langw. analoog vs.
(DM2): overwegen NPH in ochtend
• Mix-regime (DM1/DM2): verhoog evt.
ochtend dosering
• Basaal bolus (DM1/DM2): verhoog evt.
dosering bij ontbijt/lunch/avondeten
(afh. van waarden)
aanvaarding
• Zin van het leven etc.
• Diabetes is maar een klein onderdeel
• Stel het tijdig toch aan de orde!!!
31
En bespreek
32
Diabetes in de eindfase
• Waarom streefwaarden anders worden
• Waarom soms medicatie kan worden
geminderd of gestopt
• Pas op de reactie “opgegeven zijn”,
“in de steek gelaten worden”
• Stoppen van insuline en vocht bij coma
is geen euthanasie
• Respecteer de wil van de patiënt!
33
• Is geneeskunst en goed nadenken
• Comfort, klachten en niet de getallen!
• Maar vooral telt luisteren en er zijn!
34
6