casus 1

CASUS 1
Een 59-jarige man ligt op de shockroom. Het alarm gaat, en op de scoop ziet u
ventrikelfibrilleren. In korte tijd bevindt zich een aanzienlijk medisch team rond het bed en is
de chaos compleet.
Na 2x electrische defibrillatie ontstaat weer een ritme, het is niet helemaal duidelijk wat voor
ritme dit is, maar er is gelukkig weer een polsgolf palpabel.
Inderhaast geprikt bloed laat de volgende uitslagen zien, creat 490 umol/l, kalium 9,2 mmol/l,
veneus bicarbonaat 14 mmol/l.
Vraag 1
U wilt voorkomen dat er opnieuw ventrikelfibrilleren ontstaat. Welk medicament dient u als
eerste toe en hoe werkt het?
Vraag 2
Het ECG, uiteraard gemaakt na herstel van het ritme, is typisch voor hyperkaliëmie.
Hoe ziet zo’n ECG eruit?
Vraag 3
Het is duidelijk, het kalium zal direct omlaag moeten. Hiertoe staat u een aantal middelen ter
beschikking, hemodialyse daargelaten.
Wat gaat u de patiënt toedienen en hoe werkt het?
*1
*2
*3
*4
Vraag 4
Bij lichamelijk onderzoek valt u gynaecomastie op. Welk medicament, bovenstaande in acht
nemende, zal de patiënt waarschijnlijk gebruiken?
Vervolg
U vist helaas achter het net. Nog voordat u bovenstaande maatregelen hebt kunnen nemen
ontstaat opnieuw ventrikelfibrilleren. De reanimatie wordt hervat en u neemt de mogelijkheid
te baat de co-assistent BLS te laten oefenen. Inmiddels is de patiënt ook geintubeerd en wordt
hij beademd.
Vraag 5
Wat is de zin van ‘massage’, is er ‘bewijs’ dat het werkt en hoe verhoudt het zich, qua belang,
tov mond-op-mondbeademing?
Vraag 6
Het ventrikelfibrilleren persisteert. De anesthesist heeft met moeite 1 veneus lijntje kunnen
prikken waar u dankbaar gebruik van maakt.
Welke medicamenten staan u tijdens de reanimatie ter beschikking, hoe werken ze, wat is de
dosering en hoe vaak moet u ze toedienen?
Vraag 7
Inmiddels is er een een arteriële bloedgas geprikt. De getallen zijn als volgt:
pH
7,58
pCO2
18 mmHg (2,3 kPa)
bic
165 mmol/l
Base Excess 0 mmol/l
pO2
400 mmHg (53 kPa)
Hoe interpreteert u deze gas?
Vraag 8
Het gaat niet goed. Het ventrikelfibrilleren persisteert. Na 10 minuten reanimatie wordt een
nieuw gasje geprikt, met nu als meest belangrijke waarden.
pH
7,08
pCO2
8 mmHg
bic
6 mmol/l
BE
-10 mmol/l
En hoe interpreteert u deze gas?
Als de patient zelf zou ademen, hoe zou u deze pCO2 dan vinden?
Vraag 9
Een internist die net de ROIG spoedeisende hulp heeft gevolgd komt met de slimme
opmerking dat je beter een veneuze bloedgas kunt prikken.
Gesteld dat het waar is, wat zou de rationale daarvan kunnen zijn?
Vraag 10
Inmiddels is er besloten de patient natriumbicarbonaat te geven, 100 mmol loopt langzaam in.
Aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om bicarbonaat toe te kunnen/mogen dienen?
Heeft het ‘zin’?
Zou u het bij deze patient ook doen?
Vraag 11
“Altijd calcium geven, bij elke reanimatie”, roept een internist-in-opleiding.
Wat zijn de indicaties hiervoor en waar moet u nu bij deze patient voor oppassen?
Vraag 12
Uiteindelijk ontstaat sinusritme, en geleidelijk aan stijgt de bloeddruk.
De patient wordt naar de intensive care gebracht.
Wat staat de intensivist te doen, aannemende dat er hemodynamische ‘stabiliteit’ is en de
electrolieten inmiddels bijna op orde zijn?
Studiestof:
A. Alfonzo, C. Isles, C. Geddes and C. Deighan, Potassium disorders—clinical spectrum
and emergency management, J Resuscitation 70 (2006), pp. 10–25.
B. W. Parham, A. Mehdirad, K. Bierman and C. Fredman, Hyperkalemia revisited, Tex
Heart Inst J 33 (2006), pp. 40
Casus 2:
1. Een 30 jarige vrouw werd binnengebracht na inname van vele tabletten paracetamol
(500mg). Patiënt is wakker en hemodynamisch stabiel.
A. Waar let u op tijdens anamnese / heteroanamnese?
B. Lichamelijk onderzoek laat geen bijzonderheden zien. Wat is uw volgende stap?
C. Gaat u paracetamol spiegel bepalen en zo ja Wanneer? Welke factoren beïnvloeden
het tijdstip van spiegel bepaling?
D. Welke factoren bepalen de prognose?
E. Wanneer gaat u met de behandeling stoppen?
Studie stof:
Siviloti et al. A risks quantification instrument for acetaminophen overdose. Ann Emerg Med
2005;46: 263-271.
Heard KJ. Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning. NEJM 2008; 359: 285-292.
Casus 3:
Casus
Een 66 jarige vrouw met een gedilateerde cardiomyopathie e.c.i. en een diep veneuze
trombose in het verleden wordt kort na het opstaan hevig kortademig. Haar echtgenoot belt
112.
Vraag 1
Hoe vangt u deze patiënte op de SEH op? Bespreek alle details!
Casus
Op de SEH wordt een kortademige patiënte gezien, helder en adequaat, met een
ademfrequentie van 30/minuut (monosyllabische spraak), gebruik van
hulpademhalingsspieren, pols 138/minuut, bloeddruk 90/55 mmHg na vulling en een
saturatie van 98% met 15L 100% zuurstof via een ‘non rebreathing’ masker. Over de longen
basaal wat gedempte percussie met opgeheven ademgeruis, verder zover te beoordelen
normaal ademgeruis. Auscultatie van het hart wordt bemoeilijkt door het ademgeruis en de
hartfrequentie, maar u denkt een graad 3/6 holosystolische souffle aan de apex en een
gallopritme te horen. De CVD is door de habitus van patiënte niet te beoordelen. Aan de
benen ziet u behalve tekenen van veneuze insufficiëntie beiderzijds geen afwijkingen.
Vraag 2
Wat zijn uw differentiaal diagnostische overwegingen?
Vraag 3
Hoe ziet uw diagnostisch traject eruit? Probeer zo uitgebreid mogelijk te motiveren.
Casus
Een vriendelijke cardioloog loopt voorbij op de SEH en vraagt of hij u behulpzaam kan zijn
door het maken van een echo van het hart.
Vraag 4a
Wat voor afwijken bij echocardiografie zouden kunnen wijzen op longembolieën?
Vraag 4b
Wat is uw antwoord op het genereuze aanbod van de cardioloog?
Casus
Op de CTa die uiteindelijk aangevraagd wordt zijn er grote niet occluderende trombi links en
rechts centraal zichtbaar en meerdere segmentele trombi in de rechter boven, midden en
onderkwab te zien.
Vraag 5
Hoe onderscheidt u massale van niet massale longembolieën?
Vraag 6
Hoe ziet uw hemodynamische ondersteuning eruit (vulling, inotropie)? Motiveer.
Vraag 7
Wat zijn de contra-indicaties voor trombolyse, en welke opties heeft u indien trombolyse niet
kan worden gegeven?
Aanbevolen literatuur
zie bijlage
Extra studie stof:
Cursus Systematisch benadering Medische spoedsituaties: ISBN 978-90-806962-2-8
(ter bestellen via [email protected])
Hoofdstuk: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 17, 25