ROIG dag ENDOCRINOLOGIE 22 december

ROIG DM
21 jan 2009
sprekers: Michaela Diamant, Frank Stam en Alex Arntzenius
8.30 ontvangst
09.00 – 09.30 Diagnose en classificatie
Arntzenius
09.30 – 11.00 DM type 1
Arntzenius
11.00 – 11.15 koffie
11.15 – 12.45 DM type 2
Diamant
12.45 – 13.30 lunch
13.30 – 15.00 complicaties en risicomanagement
15.00 – 15.15 Thee
15.15 – 16.45 Quiz
Stam
Casus DM classificatie
Een 42 jarige man met blanco voorgeschiedenis bezoekt de huisarts vanwege polydipsie en wazig
zien. De huisarts vindt een niet nuchtere bloedsuiker van 17.3 mmol/L. De huisarts belt U met de
vraag of de man wel met dieet en orale antidiabetica behandeld mag worden. U laat hem komen.
Vraag 1. Wat zoudt U nog meer willen weten.
Hij vertelt sedert 1 week genoemde klachten te hebben en in een maand 2 kg afgevallen te zijn,
heeft geen sensibiliteits-stoornissen. De familie-anamnese is mbt DM, overgewicht, hypertensie en
HVZ blanco. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij geen gedehydreerde indruk en ademt rustig. RR
165/86 mmHg, geen orthostase , pols 80/min, Temp 36,7ºC, BMI: 24,2, Verder g.a. Urine:
ketonen negatief. Blds 18. 4 mmol/L. Electrolieten en nierfunctie normaal.
Vraag 2. Welk type DM zou hij kunnen hebben? Welk aanvullend onderzoek zal daarbij helpen?
Literatuur:
Hoekstra JBL, Koning EJP de. Diabetes Mellitus, maar welk type? Ned Tijdschr Geneesk.
2004;148:761-4
Simsek S, Diamant M, Eekhoff EMW, Heine RJ. Diabetes Mellitus: eenvoudige classificatie en
bijpassende behandeling. Ned Tijdschr Geneesk. 2006;150:1007-12
Casus Diabetes Mellitus type 1
Een 18-jarige vrouw komt naar de SEH vanwege buikpijn en braken sinds enkele uren, de chirurg
vraagt U in consult, vanwege een bloedglucose van 26 mmol/l. De chirurg vond geen peritoneale
prikkeling, zwangerschapstest is negatief. Bij anamnese heeft zij heeft sinds een week opvallend
veel dorst, tevoren geen buikklachten. Geen andere focale infectie-klachten. Zij sport 3x per week
actief. Med: OAC, verder geen. Behalve appendectomie is de VG blanco. Bij l.o. een tachypnoische
slanke vrouw, AF 28/min met goede turgor, temp 36.9 oC, RR 120/80, pols 110 R.A.; O2 saturatie
99%, pulmones g.b. aan de buik spaarzame peristaltiek, met klotsgeluiden in epigastrio, diffuus
lichte drukpijn, geen abnormale weerstanden , geen defense musculaire of loslaatpijn. Lab toont
o.a. Na 144 mmol/L; K 4.4 mmol/L; Cl 101 mmol/L; creatinine 84 umol/L; glucose 26.5 mmol/L;
pH (arterieel) 7.11 ; PO2 23.6 kPa; PCO2 1.8 kPa; Bicarbonaat 4.0 mmol/l; Base Excess -25.1
mmol/l; O2 saturatie 97 %; lactaat 2.1 mmol/L; urine leuko’s neg, ketonen 3+
Zij krijgt insuline en NacL intraveneus, een maagsonde een CAD met urimeter.
Vraag 1. Hoe ontstaat de diabetische ketoacidose (DKA)?
Vraag 2. Komt DKA alleen bij DM type 1 voor?
Vraag 3. Geeft U bicarbonaat? Waarom wel/niet?
Vraag 4 wanneer geeft U kalium?
Vraag 5. De blds is na 24 uur 8.2 mmol/L. Het bicarbonaat is 14.0 mmol/L Cl 118 mmol/L, Pate is
nog wat misselijk, Welk infuus geeft U ?
Literatuur: NIV Richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus, 2003
In de weken die volgen wordt zij poliklinisch door de diabetesverpleegkundige geleerd haar glucose
te reguleren mbv een basaal-bolus penschema. Zij hervat haar dagelijkse leven, inclusief studie en
sport.
Vraag 6. Welke insulinesoorten komen in aanmerking?
Na 10 mnd. verricht U bij haar de eerste DM jaarcontrole. Haar vriend komt mee, en vraagt of zij
later gewoon kinderen kan krijgen. Zij gebruikt inmiddels 12 E middellang werkende insuline voor
het slapen en 2 tot 6 E kortwerkende insuline voor de maaltijd, Zij heeft zelden hypo’s. Ze rookt
niet. Bloeddruk is 120/80, het gewicht 3 kg gestegen, spuitplaatsen zien er rustig uit, aan de
voeten zijn pulsaties en sensibilteit intact, U vertelt haar dat ze pas na 5 jaar een fundoscopie
nodig heeft en waarom; HbA1c 5.4%; creatinine 54 umol/L; LDL cholesterol 3.7 mmol/L; HDL 1.5
mmol/L; Triglyceriden 1.1 mmol/L; urine MA 1.2 mg/mmol creatinine
Vraag 7. Wat is bij DM type 1 de relatie tussen van het HbA1c op de incidentie van micro en macro
vasculaire complicaties?
Vraag 8. U maakt een afspraak met het stel om te praten over DM en zwangerschap. Wat vertelt U
over de kans op DM bij een evt nakomeling ? en over de relatie tussen HbA1c en de kans op
congenitale afwijkingen.
Weer 2 jaar later voelt zij zich prima, maar is haar HbA1c 7.5% en heeft zij voor het ontbijt
meetwaarden die variëren van 2.0 tot 16.0 mmol/L niet gerelateerd aan de waarde van
voorafgaande avond. Zij werd recent 2x met een ambulance naar de SEH gebracht wegens een
hypoglycemisch coma.
Vraag 9. Hoe onstaat “hypo-unawareness” en is dit irreversibel?
Vraag 10. Kan een insulinepomp helpen om de nuchtere bloedglucosewaarden te verbeteren?
Literatuur: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1
diabetes.Nathan DM et al. N Engl J Med. (2005), 353, 2643
CBO Richtlijn diabetes en zwangerschap 2005
Continue subcutane insuline infusie soms goede optie bij slecht gereguleerde DM type 1. R.P.L.M.
Hoogma, JH de Vries, R.P.J. Michels, J.B.L. Hoekstra en M. Levi Ned Tijdschr v Geneesk. 2005;
149:2261
COMPLICATIES EN RISICOMANAGEMENT
Casus
Een 56-jarige vrouw wordt door de huisarts naar uw spreekuur op de polikliniek interne
geneeskunde verwezen in verband met een moeilijk instelbare diabetes mellitus type 2. Zij
gebruikt metformine 2dd500mg en glimepiride 1dd6mg. Zij is bang dat zij in navolging aan
haar vader zal overlijden aan een hartinfarct en wil er ‘alles’ aan doen om dat te voorkomen.
Vraag 1.
Welke gegevens heeft u nodig om meer inzicht te krijgen in het risico op hart- en vaatziekten
bij bovengenoemde patiënte?
Vervolg casus
Patiënte is kaukasisch. De diabetes mellitus is in 2003 vastgesteld. Zij rookt 20 sigaretten per
dag. Bij lichamelijk onderzoek meet u een bloeddruk van 143/86 mmHg, een gewicht van 83
kg en een lengte bedragen 168 cm. Recente bepalingen: HbA1c 7,8%, totaal cholesterol 5,61
mmo/l, triglyceriden 1,72 mmol/l, HDL cholesterol 1,12 mmol/l en LDL-cholesterol 3,72
mmol/l.
Vraag 2.
Mist u nog gegevens?
Vraag 3.
Naar welke risicocalculator gaat uw voorkeur bij het bereken van het risico op hart- en
vaatziekten bij DM2? Waarom?
Vraag 4.
Wat is het geschatte 10-jaarsrisico (%) op sterfte door hart- en vaatziekten uitgaande van
respectievelijk de SCORE-risicofunctie en de ‘UKPDS risk engine’.
Vraag 5.
Als u slechts één leefstijladvies zou mogen geven ter preventie van hart- en vaatziekten, wat
zou dat (er van uitgaande dat uw advies wordt uitgevoerd en volgehouden) dan zijn?
Vraag 6.
Als u slechts één tablet zou mogen voorschrijven ter preventie van hart- en vaatziekten, wat
zou dat (er van uitgaande dat uw voorschrift wordt opgevolgd en verdragen) dan zijn?
Vervolg casus
De albumine/kreatinine-ratio in een ochtendportie urine bedraagt bij herhaling 4,0 mg/mmol.
Vraag 7.
Wat is de betekenis van het optreden van microalbuminurie bij diabetes mellitus?
Vraag 8.
Welke maatregelen treft als bij bovengenoemde patiënte microalbuminurie aantoonbaar is?
Vraag 9.
De door u beoogde bloeddrukverlaging wordt niet bereikt, omdat patiënte hierbij last krijgt
van duizeligheid. Welke diabetische complicatie zou in het spel kunnen zijn?
Literatuur
Heine RJ, Tack CJ. Handboek diabetes mellitus. Utrecht, Nederland: De Tijdstroom, 2004.
Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair riscicomanagement. CBO, 2006.
Richtlijn diabetische nefropathie. CBO, 2006.
UKPDS risk engine. http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/index.php