Geen diatitel - Rotary club Rijswijk

Smakelijk gegeten
1
Hart- & vaatziekten wereldwijd
Maternale en perinatale condities
Andere ziekten
Infectie & parasitaire
ziekten
Verwondingen
Respiratoire
ziekten
Oncologische
aandoeningen
Respiratoire infecties
Cardiovasculaire ziekten:
± 30% doodsoorzaak
2
WHO World Health Report, 2001
Doodsoorzaken in Nederland
Cardiovasculaire aandoeningen absolute no. 1
40%
35%
30%
25%
cardiovasculair
maligniteiten
pulmonaal
overige ziektes
rest
20%
15%
10%
5%
0%
Poos, Nationaal Kompas Volksgezondheid , februari 2003
3
Doodsoorzaken in Nederland
Hart- en Vaatziekten
Ziekten van de
ademhalingsorganen
10%
25%
Beroerte
26%
Hartinfarct
49%
Overige HVZ
36%
27%
Overige
27%
Kanker
Bron: CBS
risicofactoren
Niet beïnvloedbaar
Wel beïnvloedbaar
leeftijd
roken
geslacht
alcohol
eerder myocardinfarct
medicijnen
familiaire belasting
dropgebruik
sociaal-economische factoren
beweging
voeding
cholesterol
bloeddruk
diabetes mellitus
homocysteïnemie
5
Risico geassocieerd met roken,
hypertensie en hypercholesterolemie
Hypertensie
(SBP 195 mmHg)
x3
x9
X4,5
x16
X1,6
Roken
Naar Poulter et al., 1993
x6
x4
Serum cholesterol
(8,5mmol/l)
6
Vraag
Hoe kunt u het vasculair risico bij patiënten inschatten ?
A
met de natte vinger
B
met risicotabellen
C
met calculator
D
overig
7
PREVENTIE
- primair: m.b.v. risicotabel
geslacht, hypertensie, D.M.,
leeftijd, roken, fam. anamnese
 totaal Chol./HDL ratio
- secundair:
bij eerder infarct/vaatlijden
 totaal Cholesterol
NHG/CBO
primaire preventie
10
11
Patiënten zonder HVZ /DM 2
= geen behandeling
= leefstijladviezen, overweeg medicamenteuze
behandeling
bij additionele risicofactoren
(familieanamnese óf
BMI/middelomtrek óf
eindorgaanschade)
= leefstijladviezen, overweeg medicamenteuze
behandeling
= leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling
PS:
antihypertensiva en/of statines
bijwerkingen, interacties, kosten
patiënt betrekken bij besluitvorming
kosteneffectiviteit, macro-economische overwegingen
12
Vraag
Waar komt het cholesterol vandaan dat zich in de
darm bevindt ?
A 100% uit het voedsel (exogeen)
B
geheel uit de gal (endogeen)
C
1/3 uit voedsel en 2/3 uit de gal
D
1/3 uit gal en 2/3 uit het voedsel
13
Cholesterol Transport
IDL-C = intermediate-density lipoprotein cholesterol
Adapted from Champe PC, Harvey RA Lippincott’s Illustrated Reviews: Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: LippincottRaven, 1994.
LDL-cholesterol
• Sterk geassocieerd met atherosclerose en CHZ
• 10% toename resulteert in een 20% toename in CHZ
risico
• Het verband tussen LDL-C en het risico op CV-events
wordt beïnvloed door andere risicofactoren zoals:
–
–
–
–
laag HDL-cholesterol
roken
hypertensie
diabetes mellitus
Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270
15
HDL-cholesterol
•Een laag HDL-C is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten
• Een HDL-C van < 1,0 mmol/l wordt als laag
beschouwd
Een toename in HDL-C van 1% is geassocieerd
met 3% afname in CV-risico
NCEP. Circulation. 1994;98(3):1333-445
Boden et al Am J Cardiol 2000;85:645-650
16
Relatie tussen totaal cholesterol
en mortaliteit (Zeven Landen Studie)
CHZ mortaliteit (%)
30
25
20
Noord Europa
Verenigde Staten
Zuid Europa, Continentaal
Zuid Europa, Mediterraans
Servië
Japan
15
10
5
0
2,60
3,25 3,90 4,50
5,15
5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05
Totaal cholesterol mmol/l
Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274:131-136.
17
Europese richtlijnen aangescherpt
Leefstijl
• Niet roken
• Gezonde voedingskeuze
• Voldoende beweging
Andere risicofactoren
Andere factoren
• BMI 20–25 kg/m2
• Middel omtrek
<102 cm voor mannen
<88 cm voor vrouwen
• Bloeddruk < 140/90
mmHg (130/80 mmHG
voor mensen met DM 2)
• LDL cholesterol
- < 3.0 mmol/l,
- DM2 en/of HVZ < 2.5 mmol/l
Eur Heart J 2003; 24:1601-1610
• Totaal cholesterol
- < 5.0 mmol/l
- DM2 en/of HVZ < 4.5 mmol/l
• Goede glycemische controle
bij alle personen met DM.
(HbA1C < 6,1%)
18
Europese richtlijnen aangescherpt
Secundaire preventie
• Patiënten met:
– HVZ in voorgeschiedenis (MI, AP, CVA,
PVL)
– Diabetes mellitus type 2
• Streefwaarden:
–LDL-C
–TC
Eur Heart J 2003; 24:1601-1610
< 2,5 mmol/l
< 4,5 mmol/l
(voorheen 3,0 mmol/l)
(voorheen 5,0 mmol/l)
19
MRFIT
doden per
10.000 personen/jaar
150
geen diabetes
diabetes
100
50
0
<4.7
5.2–5.7
6.2–6.7
Serum cholesterol, mmol/L
>7.2
Insulineresistentie:
aanleg en verworven
aanleg
verworven
Inactiviteit
Obesitas
Veroudering
Medicatie
INSULINE RESISTENTIE
21
De evolutie van de mens…
eeuwen lang
50 jaar
22
Metabool syndroom: definitie
• Middelomtrek
• Nuchtere TG
• HDL-cholesterol
• Bloeddruk
• Nuchter glucose:
(veneus)
mannen: > 102 cm
vrouwen: > 88 cm
> 1,7 mmol/l
mannen: < 1,0 mmol/l
vrouwen: < 1,3 mmol/l
> 130/85 mmHg
> 6,1 mmol/l
Er is sprake van metabool-syndroom als er ten
minste 3 risicodeterminanten aanwezig zijn.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment
of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106:3143
buikomvang
24
Meten van de middelomtrek
Risico op hart-vaatlijden
Vrouwen:
cm
>80 cm = matig verhoogd risico
>88 cm = ernstig verhoogd risico
Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6
Mannen:
> 94 cm = matig verhoogd risico
>102 cm = ernstig verhoogd risico
25
26
Het Parool 3 maart 2006
27
Overgewicht bij kinderen
N=14.500; 0-21 jaar; Nederland
Bij jongens 8.7 % en meisjes 11.3 %
overgewicht;
in de grote steden 12.6 % van de jongens en
16.5 % van de meisjes;
Turkse jongens 23.4 % en meisjes 30.2 %
Marokkaanse jongens 15.8 % en meisjes 24.5
%
Frederiks AM, et al. Acta Paediatr. 2005:496-8/ NTvG 12 nov., blz. 2586
28
Top van de ijsberg
diabetes mellitus type 2
DM
micro-angiopathie
gest. gluc. tolerantie
macro-angiopathie
verhoogd postprandiaal glucose
verhoogde glucoseproductie
gestoord glucosetransport
gestoorde insulinesecretie
normale gluc. tolerantie
insulineresistentie
en hyperinsulinemie
atherosclerose
hypertensie
visceraal vet
genetische factoren
dyslipidemie
omgevingsfactoren
29
30
Vraag
Hoe kunt u het vasculair risico bij hoogrisico patiënten
verlagen ?
A
aanpassen van leefstijl
B
verlagen van cholesterol,
C
behandeling van hypertensie
D
behandeling van (pre) diabetes mellitus
31
NHG Standaard
CV Risicomanagement 2005
• geen leeftijdsgrens voor statines
• bij mensen zonder HVZ geen vaste streefwaarde voor LDL; daling van 1.0-1.6 mmol/l
geeft relatieve risicoreductie van 30 %
• bij HVZ of DM type 2: LDL < 2.5 mmol/l
• roken geeft 2-4 maal hoger risico op HVZ,
stoppen geeft met name bij jongeren meer
voordelen
• gunstig effect van bewegen
32
NHG Standaard DM 2006
• ongeacht de uitgangswaarde van het
cholesterol bij iedereen voortaan een statine
(behalve een kleine subgroep)
• nog meer nadruk op de bloeddruk
(systolisch < 140 mmHg)
• meer aandacht voor nierfunctie en microalbuminurie
• bij medicamenteuze therapie in alle gevallen
als 1e stap metformine, ongeacht het gewicht
• betere educatie en voorlichting
33
Leefstijl aanpassingen:
•
•
•
•
•
Gezonde voeding
Meer bewegen
Afvallen
Stoppen roken
Minder alcohol
35
Bewegen
25% relatieve risicoreductie
van totale sterfte in 3 jaar
New Engl J Med 2001;345:892
36
Ga bewegen  koop een hond
37
Stoppen met roken
Relatieve risicoreductie totale sterfte 36%
(20 klinische studies)
Critchley JA, Capewell S. JAMA 2003; 290:86-97.
38
CV medicatie:
• Bloeddruk:
– diuretica
– -blokkers
– ACE-remmers
– A II-antagonisten
– calciumantagonisten
– -blokkers
39
CV medicatie:
• Cholesterol:
– fibraten
– statinen
– absorptieremmers
40
CV medicatie:
• Diabetes mellitus:
– SU preparaten
– metformine
– insuline
– repaglinide
– TZD’s
41