chronischenierinsuffi ci ë ntieindevlaamsehuisar tsenpraktijk

H
U
I
S
A
R
T
C H R O N I S C H E
I N
D E
S
&
O
N
D
E
R
Z
O
E
K
N I E R I N S U F F I C I Ë N T I E
V L A A M S E
H U I S A R T S E N P R A K T I J K
Een onderschat probleem?
L. VAN HEDEN, S. MAES, G. VAN POTTELBERGH, S. BARTHOLOMEEUSEN, J. DEGRYSE
Wat is de prevalentie van chronische nierinsufficiënte in
de Vlaamse huisartsenprakijk? Uit deze studie, gebaseerd
op gegevens van de Integodatabank, blijkt dat het aantal
patiënten met chronische nierinsufficiëntie veel hoger is
dan huisartsen in hun medisch dossier noteren. Nochtans
is het van cruciaal belang om deze patiënten vroegtijdig
op te sporen en tijdig door te verwijzen. Mits aangepaste
medicatie en behandeling is het immers mogelijk om de
achteruitgang van de nierfunctie bij chronische nierinsufficiëntie te vertragen.
nierfunctie bij CNI te vertragen is door middel van behandelingen die haalbaar zijn in de eerste lijn, zoals het
nagaan van nefrotoxische medicatie, het behandelen van
hypertensie en een strikte glykemiecontrole bij diabetes
mellitus 1. Daarnaast is het van cruciaal belang om tijdig
door te verwijzen naar de nefroloog. Het vroeg opsporen
en behandelen van CNI is geassocieerd met een lagere
mortaliteit en morbiditeit en lagere kosten. Toch wordt
nog altijd 64% van de patiënten te laat doorverwezen (dit
is een verwijzing één tot zes maanden voor de start van
niervervangende behandelingen) 5. Het is onder meer
Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is
aangewezen om dosissen van frequent
een wereldwijd gezondheidsprobleem.
gebruikte medicaties aan te passen aan
In de VS heeft 11% van de volwassenen
de gedaalde nierklaring. Om een aanMeerdere studies tonen aan dat
een minder of meer ernstige vorm van
gepast beleid te voeren is het daarom
de achteruitgang van de nier1
CNI . Slechts een kleine minderheid
van groot belang CNI tijdig op te spofunctie bij CNI te vertragen is door
van deze patiënten zal ooit echt termiren. Omdat er weinig gekend is over de
middel van behandelingen die
naal nierfalen ontwikkelen en nood
prevalentie van CNI in de Vlaamse huishaalbaar zijn in de eerste lijn
hebben aan nierdialyse of niertransartsenpopulatie, wordt in dit artikel een
plantatie. Ondanks deze kleine groep
studie voorgesteld die de prevalentie
zijn de kosten van dialyse en transvan CNI op basis van de berekende GFR
plantaties erg hoog. CNI wordt gedefinieerd als structu- onderzoekt en deze vergelijkt met de prevalentie van door
rele of functionele nierschade en/of een verminderde de huisarts gekende CNI.
nierfunctie die gedurende minstens drie maanden bestaat. CNI wordt ingedeeld in vijf stadia Tabel: Stadia van CNI volgens de guidelines van de American National Kidney
(zie tabel). Deze indeling wordt gemaakt basis Foundation.
van de nierfunctie en andere bewijzen van nierschade 2,3. Naast chronische nierinsufficiëntie
Stadium
Beschrijving
GFR
(in ml/min/1,73m2)
bestaat er ook nog acute nierinsufficiëntie, maar
deze pathologie valt buiten het bestek van dit
1
Nierschade en normale GFR
>90
onderzoek.
Nut van het opsporen van nierinsufficiëntie
Een gedaalde glomerulaire filtratieratio (GFR)
is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit,
meer cardiovasculaire events en meer hospitalisaties. Dit is bovendien onafhankelijk van de
gekende risicofactoren voor mortaliteit, een
voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte
of de aanwezigheid van proteïnurie 4. Meerdere
studies tonen aan dat de achteruitgang van de
1
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
2
Nierschade en licht gedaalde GFR
60-89
3
Matig verlaagde GFR
30-59
4
Ernstig verlaagde GFR
15-29
5
Nierfalen
<15 of dialyse
Tekenen van nierschade:
•
persisterende microalbuminurie
•
persisterende proteïnurie
•
persisterende hematurie (na exclusie van andere oorzaken)
•
structurele afwijkingen van de nier (polycystische nieren, reflux nefropathie)
•
chronische glomerulonefritis
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
1
&
O n d e r z o e k
Methoden
Uit de Integodatabank werden retrospectief de laatste gegevens van alle patiënten verzameld van wie de leeftijd, het
gewicht, serumcreatinine en geslacht gekend waren 6-8. Wij
gingen na of deze patiënten gekend waren met de diagnose van nierinsufficiëntie. In de databank worden de diagnoses immers opgeslagen onder de vorm van trefwoorden
uit een thesaurus en geclassificeerd volgens de International
Classification of Primary Care, tweede versie (ICPC2) 9. Om
patiënten met nierinsufficiëntie op te zoeken, selecteerden
we de code U88 Glomerulonefritis/nefrose en van de code
U99 enkel deze met een diagnose die verwijst naar nierinsufficiëntie.
We beperkten ons tot de personen van twintig jaar of ouder, omdat er voor de berekening van de GFR bij kinderen
andere formules bestaan. Bovendien is de klinische relevantie van het screenen naar een gedaalde nierfunctie bij
kinderen niet gekend. Om geen vertekening van onze
resultaten te verkrijgen werden personen van 160 kg of
meer (n=6) of personen van minder dan 30 kg (n=1) uit
de onderzoeksgroep geweerd. Indien er meerdere bepalingen van serumcreatinine waren, beperkten we ons tot
de waarde van de laatste bepaling. Voor patiënten in de
onderzoekspopulatie werd de geschatte GFR bepaald
door middel van de formule uit de ‘Modification of Diet
in Renal Disease’-studie (MDRD):
GFR (ml/min per 1,73 m 2)= 186 x (Scr) -1,154 x (leeftijd) -0,203
x (0,742 indien vrouw) x (1,210 indien van het negroïde ras)
Wij gebruikten deze formule en niet de Cockroft-Gault
aangezien de MDRD-formule accurater is 10-13. We maakten gebruik van de stadia, voorgesteld door de guidelines
van de American National Kidney Foudation (zie tabel) om
de patiënten op basis van hun bekomen nierfunctie onder
te verdelen in stadia. Wij definieerden een gedaalde nierfunctie als stadium 3, 4 en 5.
en in de totale vrouwelijke populatie 16% (95% BI 15,1217,08). Het aantal patiënten die op basis van hun GFR in
stadium 3, 4 of 5 onderverdeeld worden, is weergegeven
in figuur 2. Slechts 100 vrouwen en 134 mannen van onze
totale populatie van 9 976 patiënten stonden geregistreerd
met de diagnose nierinsufficiëntie in hun dossier. Dit
komt neer op 1,84% van de vrouwen en 2,96% van de
mannen en 2,35% van de totale populatie.
Figuur 1: Prevalentie gedaalde nierfunctie in functie van leeftijd en
geslacht.
Man MDRD
Totaal MDRD
Vrouw MDRD
50%
45%
% met GFR<60 ml/min
H U I S A R T S
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
20-39
(n=511
en 953)
40-59
(n=1726 en
1883)
60-79
(n=2209
en 2015)
80-100
(n=275
en 397)
leeftijd in jaren
Opvallend is de sterke toename bij de ouderen en het
grote verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen op alle leeftijden .
Figuur 2: Prevalentie van de berekende GFR per stadium volgens de verschillende leeftijdsgroepen.
<15
15-29
30-59
100%
>60
90%
80%
Resultaten
Voor 9 976 patiënten, van wie 5 442 vrouwen, beschikten we over de nodige gegevens. Ze hadden een gemiddeld gewicht van 76,64 kg (SD= 16,50), een gemiddelde
leeftijd van 58 jaar (SD= 16,01) en een gemiddelde serumcreatininewaarde van 0,96 mg/dl (SD= 0,46).
In figuur 1 is de prevalentie van een gedaalde nierfunctie
weergegeven in functie van de leeftijd en het geslacht. In
de totale populatie bedroeg de prevalentie van een gedaalde nierfunctie 13% (95% BI 12,66-14,00). In de totale
mannelijke populatie bedroeg ze 10% (95% BI 9,21-10,97)
2
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
aantal per stadium
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20-39
40-59
60-79
80-100
leeftijd per categorie
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
2
H U I S A R T S
Bespreking
Duidelijke onderschatting
&
O n d e r z o e k
bepaling van serumcreatinine gebeurde immers niet systematisch bij alle patiënten. Anderzijds kan ook sprake
zijn van een overschatting, gezien de bepalingen om
klinische redenen gebeurden. In elk geval blijft de prevalentie van een gedaalde nierfunctie in de Vlaamse
populatie erg hoog, zeker omdat we in onze studie slechts
stadium 3 of meer namen als definitie van een gedaalde
nierfunctie.
In onze studie vonden we een prevalentie van een gedaalde
nierfunctie van 16% voor vrouwen en 13% voor mannen.
Deze prevalentiestudie werd samengesteld op basis van
een cohort uit een morbiditeitsdatabank door middel van
enkele selectiecriteria. Hierbij is erg opvallend dat slechts
2,35% van onze populatie gekend was met nierinsufficiëntie, terwijl wij een prevalentie van een gedaalde Vergelijking met andere studies
nierfunctie bekwamen van 13%-16%. Omdat de Intego- Als we onze resultaten vergelijken met andere studies zien
databank zo geconstrueerd is dat de
we dat de NHANES III-studie andere
gegevens hieruit in grote mate te extracijfers bekomt. Zij vonden een prevaSlechts 2,35% van de populatie was
poleren zijn naar de Vlaamse patiënlentie van CNI stadium 3 of 4 van 3,6%
in
het
EMD
gekend
met
nierinsuf6-8
tenpopulatie , durven we te besluiten
bij mannen en 5,3% bij vrouwen. Dit
ficiëntie, terwijl wij in de Integodat het probleem van chronische nierwas echter een prospectief onderzoek
gegevens een prevalentie van een
insufficiëntie in de huidige Vlaamse
waarbij patiënten gevraagd werden
huisartsenpraktijk onderschat wordt.
mee te doen. Dit soort studies bereikt
gedaalde nierfunctie vonden van
moeilijk ouderen en ziekere mensen,
13%-16%
Sterktes en beperkingen van de studie
omdat zij voor zo’n studies vaak afEr kunnen wel enkele nuanceringen
zeggen. Dit in tegenstelling tot onze
gemaakt worden bij onze resultaten. Zo classificeren we studie met juist een oudere populatie (gemiddelde leefonze patiënten op basis van een eenmalige meting van tijd van 57,7 jaar en 4 899 van de 9 976 personen ouder
serumcreatinine en de daaruit berekende GFR in de stadia dan 60 jaar), die naar de huisarts gaat en vaker een bloedvan de American National Kidney Foundation. Een een- onderzoek ondergaat. Daarbij ging het in de NHANES
malige bepaling laat echter niet toe om de diagnose van III-studie om een Amerikaanse populatie die etnisch meer
CNI te stellen. Per definitie heeft men hiervoor twee gemengd is. Ook werden de patiënten met nierfalen
bepalingen nodig met een interval van minstens drie stadium 5 geëxcludeerd, wat in onze studie niet het gemaanden. Gezien we onze gegevens retrospectief verza- val was. Een andere vergelijkbare studie gebeurde in
melden en hierbij enkel de laatste
Ontario in Canada waar men de GFR
creatininebepaling konden opnemen,
berekende van 9 931 personen die in
De predictieve waarde van het
was het niet mogelijk het criterium van
een rusthuis verbleven 12. Voor de
vinden van een eenmalig gedaalgroep >79 jaar vond men, na berekechroniciteit van de gedaalde nierfuncde GFR voor het stellen van de
ning met de MDRD-formule, een pretie te evalueren. De predictieve waarvalentie voor een GFR <60 ml/min
de van het vinden van een eenmalig
diagnose CNI is nog onbekend
van 34% bij de mannen en 43% bij de
gedaalde GFR voor het stellen van de
vrouwen. Deze cijfers zijn in dezelfde
diagnose CNI is nog onbekend. In de
NHANES III-studie werd bij 1 912 deelnemers met een grootteorde als de cijfers voor de 80-plussers uit onze
GFR <60 ml/min een tweede bepaling gedaan na gemid- studie, namelijk 43% van de mannen en 48% en van de
deld 17 dagen waarbij bleek dat bij 77% de daling bij de vrouwen hebben een GFR <60 ml/min/1,73 m2. Beide
tweede meting bevestigd werd 11. Dit is een argument om studies bevestigen het significante verschil tussen het
te vermoeden dat voor een belangrijke proportie van de voorkomen van een gedaalde nierfunctie bij mannen en
patiënten uit onze onderzoekspopulatie bij wie we een bij vrouwen zoals onze resultaten dat ook tonen.
gedaalde nierfunctie vonden, we bij een hernieuwde evaluatie dezelfde resultaten zouden vinden. Bovendien is
Deze publicatie is gebaseerd op het werk dat L. Van Heden, S. Maes
het mogelijk dat onze cijfers ook de echte prevalentie onen G. Van Pottelbergh maakten in hun zevende jaar geneeskunde
derschatten, omdat de ziekte een lange tijd geen klachsamen met L. De Sutter.
ten geeft, waardoor het mogelijk is dat er bij sommige
CNI-patiënten geen creatininebepaling gebeurde. De
3
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
3
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Besluit
De prevalentie van een gedaalde nierfunctie in de Vlaamse
huisartsenpopulatie blijkt erg hoog te zijn. Op basis van de
Integogegevens zou 13% van de mannelijke patiënten nierinsufficiëntie kunnen hebben. Dit stijgt tot zelfs 16% bij de
vrouwelijke patiënten. Toch wordt de diagnose van nierinsufficiëntie bij slechts 2,35% van de betreffende patiënten in
het EMD geregistreerd. Er is dus nood aan meer aandacht voor
deze diagnose in de huisartsenpraktijk. Vooral omdat het
mogelijk is om de verdere achteruitgang van de nierfunctie
te vertragen en omdat bij deze patiënten een dosisaanpassing voor verschillende medicaties zich opdringt. Nefrotoxische
medicatie moet zoveel mogelijk vermeden worden. De voortschrijdende vergrijzing van de bevolking samen met de toename van het aantal diabetes- en hypertensiepatiënten maakt
dat een verdere toename van deze prevalentie van nierinsufficiëntie kan worden verwacht.
Meer onderzoek is nodig naar de klinische relevantie van het
vinden van een eenmalig gedaalde GFR-waarde en de predictieve waarde hiervan voor het ontwikkelen van CNI.
AUTEURS
L. Van Heden, S. Maes en G. Van Pottelbergh zijn huisartsen in beroepsopleiding (hibo’s) verbonden aan het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO);
J. Degryse is professor aan de Katholieke Universiteit Leuven;
S. Bartholomeeusen is verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en is verantwoordelijk
voor het Integoproject.
Questions: What is the prevalence of chronic kidney
disease in general practice in Flanders and has this prevalence previously been under- or overestimated?
Methods: We retrospectively collected data from the
Intego database of all patients with a known weight,
serum-creatinine, age and gender. We searched if patients were registered or not with the diagnosis of chronic kidney disease. We also estimated the level of GFR
by using the MDRD formula en then calculated the prevalence of decreased renal function in relation to age
and gender by using the five stages from the American
National Kidney Foundation Guidelines.
Results: Required data were known from 10426 patients.
After exclusion of patients younger than 20 years 9969
patients were enrolled, of which 5442 women and 4527
men. The prevalence of stage three or higher stage kidney disease was 16% for women, 10% for men and 13%
for the total population. Prevalence increased with age
(2% for patients between 20-39 years and 46% for patients 80 years and older). Of all those patients only
100 women (1.84%) and 134 men (2.96%) have previously been registered with the diagnosis of kidney
disease.
Conclusion: A considerable proportion of the study population seem to have decreased renal function.
Prevalence is higher in women and increases with age.
Only a small proportion of patients suffering from chronic kidney disease had previously been recognised
as such in general practice in Flanders.
MeSH
Chronic Renal Insufficiency
Cockroft-Gault Formula
Intego
MDRD Formula
Prevalence
S u m m a r y
Chronic kidney disease in general practice in Flanders
An underestimated problem
VAN HEDEN L, MAES S, VAN POTTELBERGH G,
BARTHOLOMEEUSEN S, DEGRYSE J
Background: Decreased renal function appears to be
an independent risk factor for overall mortality and
particularly for cardiovascular mortality. Only a small
proportion of patients will evolve towards end-stage
renal failure. Recent research shows kidney function
evolution being influenced positively by in time starting appropriate treatment.
4
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
Literatuur
1 Foley RN, Changchun W, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population. The NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005;80:1270-7.
2 Guideline American National Kidney Foundation (VS). www.kidney.org/Professionals/kdoqi/
3 Levery AS, Coresh J, Balk E, et al. National kidney foundation practice
guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and
stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.
4 Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks
of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004;
351:1296-305.
5 Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients
with chronic kidney disease. No time to waste. Mayo Clin Proc 2006;
81:1487-94.
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
4
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
6 Bartholomeeusen S, Kim CY, Mertens R, et al. The denominator in general practice, a new approach from the Intego database. Fam Pract
2005;22:442-7.
7 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx F. Intego, een registratienetwerk van huisartsen in Vlaanderen. Huisarts Nu 2005;34:11-4.
8 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx F. Intego in de praktijk. Huisarts
Nu 2005;34:15-7.
9 WONCA International Classification Committee. International
Classification of Primary Care: ICPC2. Second edition. Oxford: Oxford
University Press, 1998.
11 Coresh J, Astor BC, Greene T, et al. Prevalence of chronic kidney disease
and decreased kidney function in the adult US population: Third National
Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41:
1-12.
12 Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, et al. Estimating the prevalence of
renal insufficiency in seniors requiring long-term care. Kidney Int 2004;
65:649-53.
13 Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, et al. Methoden om de nierfunctie te schatten. Een vergelijkende studie tussen de Cockroft-Gaultformule en de MDRD-formule. Huisarts Nu 2008;37:126-30.
10 Lamb EJ, Tomson CR, Roderick PJ. Estimating kidney function in adults
using formulae. Ann Clin Biochem 2005;42:321-45.
5
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
5