Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste

Behandelingsprotocol
voor chronische
nierinsufficiëntie in
de 1ste lijn
Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal
Multidisciplinair Netwerk Brugge – Oostende – Houtland
waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en
de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.
Versie 2013
INHOUDSOPGAVE
1. Screening, diagnose en verwijzing 3
1.1 Screening 3
1.2 Diagnose 3
1.3 Verwijzing 4
2. Behandeling 5
2.1 Niet-medicamenteus 5
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie 5
2.3 Behandeling van hypercholesterolemie 7
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden 7
2.4.1 Anemie 7
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie 7
2.4.3 Metabole acidose 7
2.4.4 Hyperfosfatemie 7
2.4.5 Hyperkaliëmie 7
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie 7
2.5 Aandachtspunten 8
2.6 Frequentie van opvolging 8
3. Vaccinatiebeleid 8
De werkgroep van het LMN Brugge – Oostende – Houtland heeft dit document opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor chronische nierinsufficiëntie – patiënten. Ze baseerden
zich hiervoor op de richtlijn chronische nierinsufficiëntie van Domus Medica. Het doel was om een
beknopt protocol te ontwikkelen gaande van screening, diagnose, verwijzing, follow up tot vaccinatiebeleid en medicatiebeleid. Het dient als praktisch instrument voor de huisarts in de praktijk.
De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De nefrologen
betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol aan te passen als uit
wetenschappelijke richtlijnen blijkt dat dit noodzakelijk is en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio.
Deze bundel is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door de opsporing, behandeling en follow-up van patiënten met chronische nierinsufficiëntie.
Voor de regelgeving van de zorgtrajecten verwijzen wij door naar de website van het LMN Brugge
– Oostende – Houtland: www.zorgtrajectboh.be . Dit behandelingsprotocol vindt u ook terug op
deze website.
2
1. SCREENING, DIAGNOSE EN VERWIJZING
1.1 Screening
Bij wie screenen naar nierinsufficiëntie:
Screen jaarlijks naar nierinsufficiëntie bij patiënten met:
• Diabetes
• Hypertensie
• Ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en/of cerebraal vaatlijden
• Familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten
• Nefrotoxische medicatie-inname (bv. NSAID’s, lithium en immunomodulatoren zoals cyclosporine en tacrolimus)
• Structurele nieraandoeningen, nefrolithiasis of prostaathyperplasieën
• Systeemziekten met potentiële weerslag op de nieren
• Antecedenten van zwangerschapstoxicose.
Deze criteria zijn onafhankelijk van de leeftijd.
Welke labobepalingen aanvragen om te screenen naar nierinsufficiëntie?
•Bepaal jaarlijks de eGFR bij alle risicopatiënten, de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine / urinaire creatinine) bij diabetici, en bij risicopatiënten zonder diabetes maximum één
maal per jaar de gecorrigeerde proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine)1.
1.2 Diagnose
Welke labobepalingen aanvragen om de diagnose van chronische nierinsufficiëntie te stellen?
•Stel de diagnose chronische nierinsufficiëntie als de eGFR gedurende minimaal twee keer in drie
maand tijd < 60 ml / min / 1.73m² is.
•Bepaal het stadium van nierinsufficiëntie aan de hand van de eGFR (zie figuur 1).
•Bepaal de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine / urinaire creatinine) of gecorrigeerde proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine) bij een eGFR < 60 ml / min / 1.73m².
•Denk bij plots gedaalde nierfunctie aan de mogelijkheid van een acute nierinsufficiëntie en
overleg zo nodig met een nefroloog over de verder te nemen stappen.
1
Opmerking: deze ratio wordt gebruikt om de graad van dilutie en concentratie van de urine te corrigeren.
3
Stadia van nierinsufficiëntie
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4 Stadium 5
nierbeschadiging met
normale of goede
nierfunctie
lichte
nierinsufficiëntie
matige
nierinsufficiëntie
ernstige eindstadium
nierinsuf- nierinsufficiëntie
ficiëntie
90
60
Ernst van proteïnurie
hoog
normaal
normaal
mg/g0
g/g0
15
0.015
microalbuminurie
30
0.03
30
15
0
}}
GFR 130
macroproteïnurie
300
0.3
nefrotische
proteïnurie
3000
3
Figuur 1: bepaling van het stadium en de ernst van de proteïnurie
Vanaf de blauwe streep komt de patiënt in aanmerking voor het zorgtraject (eGFR < 45 ml/min/1.73m²
of een proteïnurie > 1 g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden).
1.3 Verwijzing
Wanneer en wie verwijzen?
Verwijs patiënten die zich in de lichtblauwe of blauwe vakjes vakjes bevinden2:
>60
Geen proteïnurie
45-59
30-44
15-29
referentie
Micro-albuminurie
Macro-proteïnurie
Het is van belang rekening te houden met leeftijd en comorbiditeit.
CAVEAT:
Verwijs steeds:
•Jonge patiënten met een nierfunctiebeperking ( < 60 ml/min/1.73m²) of proteïnurie en/of patiënten, ongeacht de leeftijd, met een snelle progressie van de nierfunctiebeperking.
Wat vermelden in de verwijsbrief?
Voeg aan de verwijsbrief volgende zaken toe:
• Voorgeschiedenis
• Chronische medicatie
• Recente en oude bloedresultaten
2
Hallan, S. I., Orth, S. R. (2010). The KDOQI 2002 classification of chronic kidney disease: for whom the bell tolls. Nephrol Dial Transplant,
25, 2832-2836.
4
2. BEHANDELING
2.1 Niet-medicamenteus
Volgende zaken dienen opgevolgd te worden:
• Rookstop
• Beweging
• Zoutbeperking
• Cholesterolcontrole
• Vermijd overmatige waterconsumptie bij patiënten die diuretica innemen
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie
De medicamenteuze behandeling van chronische nierinsufficiëntie bestaat uit het behandelen van
hypertensie, het starten van een ACE-inhibitor bij micro-albuminurie of proteïnurie én – afhankelijk
van het cardiovasculair risico – het starten van een statine.
Patiënt met CNI,
normotensief
Patiënt met CNI en BD ≥
140 mmHG systolisch of ≥
90 mmHG diastolisch
Patiënt met diabetes
Patiënt zonder diabetes
Start ACE-inhibitor bij
micro-albuminurie
/ proteïnurie
Start een ACE-inhibitor bij
proteïnurie
Keuze antihypertensivum
volgens leeftijd en
comorbiditeit indien geen
proteïnurie
Bloeddrukcontrole (Streefwaarden: 120 à 130 mmHg / 70 à 85 mmHg)
Andere hypertensiva te associëren:
• Diuretica
• GFR<30ml/min: lisdiureticum
• GFR<40ml/min: vermijd K sparende diuretica
• Calciumantagonisten
• Betablokkers
• Alfablokkers
5
Stroomdiagram voor het instellen van een behandeling met ACE-I/ARB
Patiënt met CNI
CAVEAT kaliumspiegels: hou
rekening met vals verhoogde
waarden door in vitro lekkage
in de bloedtube.
Bepaal kaliumserum + GFR
< 5.0 mmol/l
> 5.0 mmol/l
Andere factoren voor hyperkaliëmie
(kaliumsparende diuretica, acute
nierinsufficiëntie, dehydratatie, ...)?
Zo ja, behandel die.
Zo nee, geef geen ACE-I.
Geef ACE-I/ARB
Na 1 à 2 weken:
bepaal kaliumserum + GFR
> 6.0 mmol/l: zonder
comedicatie of andere
factoren die hyperkaliëmie in
de hand werken corrigeren,
waarna opnieuw controle
Daling GFR < 25% of
stijging plasmacreatinine
< 30%
Daling GFR > 25% of
stijging plasmacreatinine
> 30%
> 6.0 mmol/l: STOP ACE-I/
ARB
Geen dosisaanpassing +
herhaal test na 1-2 weken
Andere oorzaken (volumedepletie, comedicatie, ...)?
Ja
Nee
Stop de behandeling,
tijdelijke oorzaak behandelen en opnieuw controleren
STOP ACE-I/ARB of verlaag
dosis tot terug
< 25% daling eGFR.
6
2.3 Behandeling van hypercholesterolemie
Start statines volgens cardiovasculair risico.
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden
2.4.1 Anemie
Epo op te starten door de nefroloog bij hemoglobine < 10 g/dl.
Caveat andere oorzaken:
o Ijzerdeficiëntie
o Vitaminedeficiëntie
o Chronische inflammatie
o Myelodysplasie of andere hematologische aandoeningen
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie
Streven naar een waarde > 30 ng/ml en < 60 ng/ml
Toedienen van vitamine D bij waarde van:
o 15-30 ng/ml: om de 14 dagen
o < 15 ng/ml: 8 weken wekelijks, daarna om de 14 dagen
6-maandelijks controleren.
2.4.3 Metabole acidose
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.4 Hyperfosfatemie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.5 Hyperkaliëmie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
7
2.5 Aandachtspunten
•Pas bij antibiotica de dosis aan
•Vermijd inname van bruistabletten (bevatten meer zout)
•Vermijd NSAID’s bij een eGFR < 40 ml / min / 1.73m²
•Aandachtspunten bij diabetes: gebruik metformine en sulfonylurea met de nodige voorzichtigheid en vermijden bij klaring < 30 ml/min.
•Bepaal de eGFR vóór elk contrastonderzoek en geef de nierfunctie door aan degene die het
onderzoek of de ingreep doet. Overleg bij planning van het onderzoek over de te nemen preventieve maatregelen.
2.6 Frequentie van opvolging
Aanbevolen basisschema (men dient ook rekening te houden met de graad van nierinsufficiëntie en de snelheid van deterioratie):
Stadium
GFR
Test
Frequentie
1 en 2
≥ 60
eGFR
jaarlijks
3A
45 – 59
eGFR
6-maandelijks
3B
30 – 44
eGFR
6-maandelijks
4
15 – 29
eGFR
Min. 3-maandelijks
3. Vaccinatiebeleid
Annabel Vermeire & Michelle Roels
Zorgtrajectpromotoren
Lokaal Multidisciplinair Netwerk
Brugge Oostende Houtland
Prof. Dr. J. Sebrechtsstraat 1
8000 Brugge
M 0488 87 94 85 (Annabel)
M 0485 22 44 77 (Michelle)
[email protected]
[email protected]
www.zorgtrajectboh.be
printint.be
• Griepvaccinatie: jaarlijks
• Pneumokokkenvaccinatie: vijfjaarlijks
• Hepatitis B – vaccinatie (na antistoftiterbepaling): Fendrix 20 μg op tijdstip 0, 1, 2 & 6 maanden (enkel bij patiënten waarbij niervervangende therapie (transplantatie of dialyse) verwacht
wordt).
• Aanvraag via nefroloog voor terugbetaling
of
• bij inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: ZT CNI vermelden op voorschrift