PAKIN Nierziekte

PAKIN Nierziekte
Leg op een eenvoudige manier aan een patient uit hoe de nier werkt
De nieren zijn 2 organen die opgebouwd zijn uit microscopisch kleine eeneheden die nefronen
genoemd worden.
Het nefron bestaat uit een glomerulus, waarin een zich een kluwen van haarvaten bevindt. Het
zuurstofrijke bloed komt hier naar binnen vanuit de arteria renalis. Water en afvalstoffen worden
hier onder invloed van de bloeddruk uit de haarvaten geperst (voorurine). Grote moleculen zoals
proteïnen en rode bloedcellen kunnen het endotheel van de haarvaten niet paseren en deze
bevinden zich dus ook niet in de voorurine. De voorurine komt terecht in het buizensysteem van het
nefron. In deze nierbuisjes vindt er vervolgens een uitwisseling plaats van water en ionen, waardoor
de bloeddruk en de ionenbalans op pijl gehouden wordt. Het restant, waarin zich ook de afvalstoffen
nog bevinden, is de uiteindelijke urine en verlaat het nefron via een verzamelbuis richting het
nierbekken en vervolgens naar de blaas.
Welke risicogroepen moeten gescreend worden op nierinsufficientie?
Diabetes, arteriële hypertensie, familiale geschiedenis van erfelijke nierziekte, chronisch gebruik van
potentieel nefrotoxische medicatie, (cardiovasculair lijden, 55 jaar en ouder)
Met welke testen wordt screening op nierinsufficientie uitgevoerd?
Creatinine in bloed (eGFR), proteinurie, bloeddruk
Geef een overzicht van de verschillende stadia van nierinsufficientie aan de hand van de eGFR
Stadium 1: GFR ≥ 90 ml/min/1.73m² en nierschade  comorbiditeit behandelen
Stadium 2: GFR 60-89 ml/min/1.73m²  follow up, conservatieve behandeling
Stadium 3: GFR 30-59 ml/min/1.73m²  follow up, conservatieve behandeling
Stadium 4: GFR 15-29 ml/min/1.73m²  voorbereiden voor niervervangende behandeling
Stadium 5: GFR <15 ml/min/1.73m² of dialyse  niervervangende behandeling
Maak een overzichtstabel met in de eerste kolom de verwikkelingen van chronische
nierinsufficientie, in de 2e kolom de parameters (klinisch en technisch) om per verwikkeling op te
volgen en in de 3e kolom de streefwaarden, waar nodig schrijf je in de 4e kolom de mogelijke
medicatie bij afwijkende waarden.
Verwikkeling
Hypertensie
Parameters
Bloeddruk
Streefwaarden
≤ 140/80 mmHg
Anemie
Hb
 >7,3 mmol/l
 >7,8 mmol/l
 >0,36 L/L
 >0,41 L/L
 <6,5 mg/dl
 <7,0 mg/dl
Vergelijken met
baseline waarde
2,10 – 2,55 mmol/L
2-7 pmol/L
Hct
Jicht
Urinezuur
Botontkalking
BMD
Ca²+
PTH
25-OH-vit D3
Maag-/darmbloeding
Gastroscopie,
duodenoscopie,
coloscopie
Infectie
CRP
ESR
WBC
Zenuwaantasting
Ureum
Elektrolytenstoornissen Na+
K+
ClPi
HCO3-
Medicatie
ACE-i, ARB
Zoutbeperking
Erythropoietine
Allopurinol
Calcium, Vit D,
Bisfosfonaten
<10 mg/L
<6,4 mmol/L
Geef aan op grond van welke indicaties je een patient naar de nefroloog zou verwijzen
Verminderde GFR, hematurie, proteinurie, albuminurie (diagnosestelling door nefroloog)
Progressieve achteruitgang nierfunctie
Vanaf een klaring van 30 ml/min/1.73m² en minder (voorbereiding niervervangende therapie)
Complicaties (bijv. Anemie, metabole verwikkelingen)
Therapiedoelen worden niet bereikt (bijv. Therapieresistente hypertensie)
Oligo-anurie (Dringende hospitalisatie)
Geef aan de hand van het zorgtraject aan wat de meerwaarde is van samenwerking tussen patient,
huisarts, nefroloog, dietiste en eventueel andere hulpverleners.
Betere opvolging van de patiënt, verbeterde kwaliteit van zorg, betere samenwerking met
patiënt/omgeving, betere samenwerking met specialist/ andere zorgverleners, beter ziekte inzicht bij
de patiënt, betere adherence van de patiënt, betere opvang door sociaal netwerk van de patiënt,
volledige terugbetaling voor de patiënt van zijn consulten bij huisarts en specialist, betere toegang
tot bepaalde zaken specifiek voor zijn ziekte (bijv. Specifiek dieetadvies, bloeddrukmeter voor thuis,
medicatie)
Leg op een eenvoudige wijze aan een patient uit hoe peritoneaal dialyse werkt. Pas hierbij
informed consent toe.
Peritoneaal dialyse is een niervervangende therapie. Hierbij dient het buikvlies, oftewel peritoneum,
als filter. Bij CAPD wordt er een katheter in de buik geplaatst waardoor er een toegang tot de
buikholte is. Via deze katheter wordt een steriele vloeistof, het dialysaat genoemd, ingebracht in de
buikholte. Deze vloeistof blijft enkele uren (dwell-tijd) ter plaatse. Via het buikvlies vindt er
uitwisseling plaats van bepaalde stoffen. Wanneer van een bepaalde stof een hogere concentratie
aanwezig is in het bloed, zal deze stof door het buikvlies naar het dialysaat verplaatsen. Zo kunnen de
afvalstoffen dus uit het bloed verwijderd worden. Wanneer er teveel vocht in het lichaam is
opgehoopt, gebruiken we een dialysaat met een hoger glucose gehalte, omdat het water zich dan zal
verplaatsen vanuit het bloed naar de buikholte (osmose). Na de dwell-tijd wordt de katheter terug
opengezet en loopt het dialysaat weer uit de buikholte in een opvangzak. De cyclus kan nu herhaald
worden. APD werkt volgens hetzelfde principe, maar in dit geval vindt de dialyse ’s nachts plaats en
wordt het dialysaat in en uit de buikholte gepompt door een apparaat dat volledig automatisch
werkt.
Leg op een eenvoudige wijze aan een patient uit hoe hemodialyse werkt en vanaf wanneer
hemodialyse geindiceerd is. Pas hierbij informed consent toe.
Hemodialyse is een niervervangende therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een ‘kunstnier’. Dit
is een box gescheiden door een membraan, waar aan de ene kant het bloed van de patiënt door
middel van een bloedpomp doorheen gepompt wordt en aan de andere kant in tegengestelde
richting een vloeistof die het dialysaat genoemd wordt. Het membraan dient als filter, het laat water
en opgeloste stoffen zoals afvalstoffen door, maar geen grote moleculen zoals proteïnen en rode
bloedcellen. Hierdoor wordt het bloed gezuiverd en de ionenbalans en zuurtegraad op pijl gehouden.
De toegangsweg tot de bloedbaan van de patiënt kan verzekerd worden via een arterio-veneuze
fistel (hierbij wordt er bij voorkeur in de pols een verbinding gemaakt tussen een slagader en een
ader, waardoor er een gemakkelijk aan te prikken ader voor handen is), via een kunstbloedvat
(hetzelfde principe, maar wanneer er geen eigen bloedvat voor handen is wordt de verbinding
gemaakt door een greffe) of via een dialysekatheter (ingebracht t.h.v. de hals of lies). De patiënt
moet 3 x 4 uur per week dialyseren in het ziekenhuis, in een lowcare huis of thuis. Hemodialyse is
geïndiceerd vanaf het moment dat de eigen nieren niet meer voldoende in staat zijn om het lichaam
van afvalstoffen te zuiveren. Per definitie is dat vanaf een klaring van 15 ml/min/1.73m² of minder,
maar bij bepaalde factoren zoals moeilijk beheersbare hypertensie kan het aangewezen zijn om
eerder te dialyseren. Wanneer de patiënt echter volledig asymptomatisch is kan de dialyse nog wat
uitgesteld worden.
Geef een overzicht van indicaties en (absolute) contraindicaties voor niertransplantatie
Indicatie voor een niertransplantatie is een GFR van < 15 ml/min/1.73² of hoger wanneer er
oncontroleerbare verwikkelingen van de nierinsufficientie zijn en / of patient jonger dan 55 jaar.
Contra indicaties: maligniteit, nierTBC, oxalose, chronische pancreatitis, roken zonder intentie tot
stoppen, obesitas, onvoldoende therapietrouw, niet operabele kransslagaderletsels, ernstige
arteriosclerose van de bekkenbloedvaten, chronische infectiehaard.
Stel een integraal zorgplan op voor een patient met chronische nierinsufficientie (administratie,
doelstellingen, na te streven parameters / onderzoeken, in te schakelen hulpverleners en hun
respectievelijke taken voor de patient) die moet voorbereid worden op een niertransplantatie
Administratie: contactgegevens van de patiënt, partner, behandelend geneesheer, huisarts en
mutualiteit moeten bekend zijn zodat er snel contact gemaakt kan worden in het geval van een
beschikbare kadavernier. De sociale status van de patiënt moet ook bekend zijn waarbij zeker de
mogelijkheid van een levende donor onderzocht dient te worden.
Doelstellingen: zo lang mogelijk een niervervangende therapie uitstellen d.m.v. conservatieve
behandeling: gezonde levensstijl (beweging, rookstop, gewichtsreductie, geen nefrotoxische
medicatie), eiwitarm dieet, optimale medicamenteuze behandeling van verwikkelingen
(antihypertensiva, EPO...)
Parameters: gewicht, vullingstoestand, glycemie, bloeddruk, lipidemie, proteinurie, anemie (Hb, Hct),
beenderen (PTH, 25-OH-vit D3), elektrolyten (Na, K, Cl, Ca, P, HCO3) opvolgen door labo.
Weefseltypering; serologie (CMV, HSV, EBV, Hep B/C, HIV); cardiolvasculaire evaluatie met aandacht
voor inspanningstolerantie, myocardscintigrafie, als beide positief  coronarografie, doppler
perifere vaten; Rx thorax, longfunctietest; gastroscopie, rx colon indien aangewezen door
voorgeschiedenis in anamnese; urologische cytologie bij wederkerende urineweginfecties en
transrectale echo, PSA bepaling bij mannen >50j; gynaecologisch onderzoek; infectiehaarden
tanden/sinussen; baseline bot mineraal densiteit meting
Patient komt elke 6 weken in consult bij de nefroloog, eveneens elke 6 weken labo controle.
Inenting tegen griep, pneumokokken, hep B (huisarts).
Patient en familie dienen voorgelicht te worden over transplantatie en/of dialyse door transplantatie
team en/of dialysecentrum. Wanneer nefroloog vaststelt dat er per direct nier vervangende therapie
opgestart moet worden en er is geen donornier beschikbaar dan moet er hemodialyse met tijdelijke
katheter opgestart worden.
Bespreek de 4 ethische principes voor donor en ontvanger in het kader van een niertransplantatie
met levende donor
Goed doen: een niertransplantatie is goed doen voor de ontvanger, omdat hiermee geprobeerd
wordt om deze persoon te genezen. Voor de donor is het echter een ander verhaal.
Niet schaden: De donor is in principe een gezonde persoon, bij wie een goede nier weg gehaald
wordt. Dit is in tegenpraak met het principe ‘niet schaden’. Er zijn altijd risico’s voor de donor
verbonden aan de operatie, anaesthesie en het missen van de nier zelf. Er is echter grote kans dat de
donor een perfect normaal leven kan leiden zonder de ene nier en de wil tot ‘goed doen’ voor de
zieke ontvanger is dan sterker.
Autonomie: de ontvanger moet goed geïnformeerd worden over de procedure en de voor- en
nadelen ten opzichte van dialyse, zodat hij een goed geïnformeerde beslissing kan maken. Ook de
donor moet volledig vrijwillig een geïnformeerde beslissing kunnen nemen. Er mag absoluut geen
sprake zijn van dwang, zowel vanuit de artsen als de ontvanger als de familie van de ontvanger. Er
moet bijvoorbeeld voor gewaakt worden dat iemand die eigenlijk zijn nier niet wil afstaan, dit toch
doet onder druk van een familielid. Ook mag de nier niet afgestaan worden voor een geldelijke
beloning. Om dit te voorkomen, zijn enkel 1e graadsverwanten en echtgenoten geschikt als donoren.
Rechtvaardigheid: Er zijn bepaalde factoren betreffende de gezondheid van een patiënt waar hij zelf
de verantwoordelijkheid voor heeft, zoals overgewicht en roken. Aangezien er een schaarste aan
organen is, zou het onrechtvaardig kunnen lijken om bijvoorbeeld patiënten die, ondanks dat ze
voorgelicht zijn over het belang van stoppen met roken, toch blijven roken, een nier te geven terwijl
er een andere gemotiveerde patiënt is die wel met pijn en moeite gestopt is die nog moet wachten.
Aan de andere kant valt erover te discusieren of het wel rechtvaardig is om de nier te ontzeggen aan
rokers, want in hoeverre is roken een vrije keuze?
Bespreek de voor en nadelen op ethisch gebied van het geen bezwaarsysteem dat in ons land geldt
bij afstaan van organen.
Voor: Menselijke solidariteit, iedereen is potentiëel donor, goed doen voor de ontvanger
Tegen: schending van het zelfbeschikkingsrecht, als iemand niet uitdrukkelijk verzet heeft getekend,
kan hij donor worden zonder dat hij daar zelf over beslist heeft. De familie wordt op een kwetsbaar
moment voor de keuze gesteld of hun naaste als orgaandonor kan dienen, hierdoor worden er
mogelijk emotionele beslissingen gemaakt die niet overeenkomen met de wil van de overledene.