IgA nefropathie

IgA nefropathie
Joost van der Heijden, internist-nefroloog VU Medisch Centrum
Presentatie
- Geschiedenis
- Epidemiologie
- Het ziekteproces
- De patiënt
- Het diagnostische proces
- De behandeling
- De prognose
- Vragen?
Geschiedenis
• Dr. Heberden (1801)
– Casus van een kind van 5 jaar oud
• Dr. Schönlein (1837) en dr. Henoch (1874)
– Syndroom: hematurie, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, buikpijn
• Dr. J. Berger (1968)
– Neerslagen van immuun-eiwitten (IgA) in de nier
Epidemiologie
• IgA nefropathie is de meest voorkomende (glomerulaire)
nierziekte wereldwijd
• Incidentie = 15-40 patiënten/miljoen inwoners
• Mannen > vrouwen
• Blanken/aziaten >> negroide
• 2-5% van de patiënten die starten met dialyse heeft IgAN
• 10% van de transplantatie-patienten heeft IgAN als basislijden
Kiryluk, K et al. Plos Genetics 2012
Hoe wordt de ziekte veroorzaakt
• Genetische gevoeligheid:
– Productie van ‘verkeerd’ IgA door immuuncellen (B-cellen)
plus
• Infectie:
– Keelontsteking of darminfectie: verhoogde productie van
‘verkeerd’ IgA  immuuncomplexen slaan neer in de nier 
steriele ontsteking/ vasculitis
Mestecky, J et al, 2013
B3 UGN tutorinstructie
Erfelijk?
• >90% van de patiënten: sporadische vorm (= niet erfelijk)
• Grote families beschreven in de VS, Canada en Italië
De patiënt
• 40-50% van de patiënten heeft zichtbaar bloed in de urine bij
presentatie
– Leeftijd <40 jaar
– Pijn in de flanken
– Komt in aanvallen, vaak in aansluiting op een keelontsteking
of darminfectie (zeldzaam: na lichamelijke inspanning)
• 30-40% heeft microscopische hematurie met proteïnurie
– Toevalsbevinding bij bv. medische keuring
• Minderheid van de gevallen: nefrotisch syndroom en/of
verminderde nierfunctie
De patiënt (2)
Diagnose
• Bij kinderen: het klinische beeld
• Bij volwassenen, vermoeden op IgA nefropathie bij:
- (Microscopische) hematurie met proteïnurie
- Er bestaat geen bloed of urinetest die de diagnose kan
bevestigen
- Nierbiopt = bewijzend
 alleen als er behandelconsequenties zijn
De standaard behandeling
• Zoutbeperking
– Verminderd eiwitverlies met de urine
• Stoppen met roken
• Behandeling voor hoge bloeddruk (<130/80 mmHg)
– Vermindert eiwitverlies met de urine
– Beschermt de nieren (ACE-remmer)
• Cholesterolverlager
• Visolie?
• Bij een stabiele situatie en goede nierfunctie:
– Controle 1x/jaar: nierfunctie (bloedonderzoek), urineonderzoek (eiwit),
bloeddruk meten
– Ook bij een niet bevestigde diagnose
Aanvullende behandeling
• Als de nierfunctie achteruit gaat of de proteïnurie (eiwitverlies)
toeneemt ondanks een goede bloeddrukregulatie:
– Corticosteroïden (prednison)
– Bij snel progressieve nierfunctiestoornissen: cyclofosfamide
Toekomst
• ‘Stop IgAN’ onderzoek
– Wat is nu het beste? Alléén standaardbehandeling of prednison
+/- cyclofosfamide?
• Budesonide
– Minder bijwerkingen dan prednison, want werkt lokaal op de
darmwand
– Goede resultaten in ‘pilot’ onderzoek
– Vroeg in het ziekteproces inzetten (NefIgAN studie)?
• Rituximab
– Anti B-cel behandeling waardoor de productie van IgA wordt
geblokkeerd
– Effect bij IgAN nog niet bewezen
Prognose
• De mate van proteïnurie (eiwitverlies) is de belangrijkste
voorspeller voor de het ontstaan van nierfalen
– Bij proteïnurie >1 gram/dag slechtere prognose
– Bij proteïnurie >3 gram/dag: 60% eindstadium nierfalen <10 jaar
• Indien slechte nierfunctie bij presentatie  slechte prognose
• Terugkeer van de ziekte na transplantatie:
– In 30% van de patiënten, geen symptomen
– Slechts 5% transplantaatfalen <5 jaar
NB. Als een nier met IgA nefropathie gegeven wordt aan een
ontvanger zonder IgAN, verdwijnen de nierafwijkingen
Bronnen
• Richtlijn IgA nefropathie 2013, Nederlandse Federatie voor
Nefrologie, www.nefro.nl
• Floege, J. Comprehensive Clinical Nephrology, 4e druk
En zwangerschap?
• Chinese studie 239 vrouwen met 69 zwangerschappen (62 vrouwen)
– Liu et al. Am. J. Kidney Dis 2014
• Lijkt veilig voor de nierfunctie voor de patiënte
– Slechtere prognose: hypertensie en proteïnurie >1 gram
Zwangerschap