darmdiagnostiek - Natura Foundation

dIagnostIek
darmdiagnostiek
de mogelijkheden om darmproblemen
te objectiveren
Ralf Abels, directeur RP Vitamino-Analytic volgde
een opleiding als heilpraktiker in Duitsland. Hij leidt
het laboratorium voor darm- en bloedonderzoek
(SKB-labor) in Duitsland sinds 1988. In 1997 is hij
RP-Vitamino in Nederland gestart. Daarnaast heeft
hij een natuurgeneeskundige praktijk in Zeeland.
Ralf geeft tevens scholingen voor diverse instellingen over microbiologie, oligotherapie en relevante
milieubelastingen.
ralf abels
een analyse van de ontlasting levert gedetailleerde kennis op over de toestand van de
micro-ecologie van de darm, de algemene vertering en de kwaliteit van het locale immuunsysteem. de conclusies hieruit maken therapeutische beslissingen mogelijk die niet op
vermoedens maar op feiten gebaseerd zijn. natuurlijk moet bij de interpretatie van de
resultaten de beoordeling van de patiënt - met al zijn leef- en voedingsgewoonten - worden
betrokken, evenals zijn symptomencomplex.
fecale flora
factoren negatief kan worden beïnvloed (zie kader 1). Bij de interpretatie
Factoren met een verstorende invloed op de ecologie
van de darm.
van de analyse van de fecale flora moet het volgende in acht worden
Iatrogene invloeden
Ernstige darminfecties
genomen:
• Antibiotica
• Gist- en schimmelinfecties
•
Een microbiologisch onderzoek vormt steeds een momentopname
• Cortisontherapie
• Infectieuze micro-organismen
van de darm als bioreactor.
• Anticonceptie
Aan de constatering van een verlaagd aandeel van een bepaalde
• Straling
De darmflora is een kwetsbaar systeem dat door de meest uiteenlopende
•
bacteriesoort of -groep (bijv. E.coli, Bifidobacterium) op zich, mag
geen te grote waarde worden toegekend. De totale indruk van de
(o.a. röntgen, kobalt)
• Laxeermiddelen
Geringe afwijkingen van de ‘norm’ in aantallen micro-organismen
Verstoringen van de
moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Meestal zijn afwijking-
spijsvertering
en (groter en kleiner) pas relevant in de orde van grootte van een
• Verstoringen in
factor 10 of meer.
•
•
• Verstoringen in pancreasfunctie
gen, moeten zowel de aërobe, anaërobe als microaërofiele micro-
• Verstoringen in de aanmaak of
afgifte van gal
Er is geen interpretatie mogelijk zonder beoordeling van de fecale
• Allergieën
voedingsmiddelen (o.a. suiker,
witmeel en Fastfood)
• Additieven
• Gifstoffen uit bijvoorbeeld
paddestoelen
• Eenzijdige voeding
• Gebrekkige hygiëne
• Hoog gehalte onverteerbare
pH-waarde. De pH-waarde geeft de uitkomst van de stofwisselings-
Gifstoffen uit de omgeving
vezels (grote hoeveelheid grof
processen in de dikke darm weer en maakt conclusies mogelijk
• Zware metalen als lood,
gemalen granen en bijvoorbeeld
over de bijdragen van verschillende micro-organismen aan de stofwisseling.
•
maagzuurproductie
Om een duidelijk beeld van de menselijke darmflora te verkrijorganismen beoordeeld worden.
Voeding en voedselvergiftiging
• Gedenatureerde
darmflora moet steeds op de voorgrond staan.
•
(o.a. Salmonella en Rotavirus)
cadmium en kwik
• Vele andere chemische stoffen
grove rauwkost in combinatie
met slecht kauwen)
De beoordeling van de parameterwaarden van de spijsvertering
moet steeds hand in hand gaan met een anamnese van de voedings-
Anatomische oorzaken
Psychische stress
gewoonten. Het voedingspatroon van de patiënt kan een verklaring
• Aangeboren of verkregen ver-
• Conflicten in familiekring
zijn voor een afwijkende uitslag (bijv. hoog vetpercentage). Anders-
anderingen (o.a. door operaties)
om geldt ook dat een afwijkende uitslag door aanpassing van het
van de spijsverteringsorganen
• Stress bij reizen (bijvoorbeeld
vliegangst)
voedingspatroon verholpen kan worden. Zo wordt een overgroei
• Stress door werk of school
van de lipolytische Clostridia-bacteriën teruggedrongen door een
• Angsten
vetbeperking van de voeding.
33
Galzuurdeficiëntie
serumbepaling Iga relevant?
Een galzuurdeficiëntie leidt tot een ontoereikende spijsvertering. Een
De vorming van sIgA vindt plaats onafhankelijk van de IgA-synthese in
galzuurdeficiëntie kan ontstaan wanneer bij een ‘overgrowth-syndroom’
serum, zodat in dit opzicht geen conclusies kunnen worden getrokken
(overwoekering van de dunne darm met micro-organismen uit de flora van
uit de bepaling van het IgA in serum. Eveneens gaat een tekort aan IgA
de dikke darm) geconjugeerde galzuren door de bacteriële kolonisatieflora
in het serum niet noodzakelijkerwijs samen met een verlaagd sIgA in
worden afgebroken. Ook een gebrekkig functioneren van het ileum kan
het slijmvlies.
leiden tot een galzuurdeficiëntie. De terugresorptie van galzuur in het
Onderzoeken wijzen erop dat antigenen, die al door de darmwand
laatste deel van het ileum is dan verstoord. De galzuurdeficiëntie resul-
gepenetreerd zijn, gebonden worden door het sIgA in het gebied van
teert in beide gevallen in onvoldoende emulgatie van vetten en vermin-
de lamina propria [1,3,7,9]. Deze gebonden antigenen worden vervol-
derde vetopname. De vetconcentratie in de feces neemt hierdoor duidelijk
gens teruggebracht naar het darmlumen en hier onschadelijk gemaakt.
toe. Voor de diagnostiek van galzuurdeficiëntie wordt gebruik gemaakt
Tenslotte is het sIgA op grond van zijn speciale structuur stabieler dan
van het 3-alfa-hydroxygalzuur in feces. Bij afwijkingen kan verder worden
IgA en wordt daardoor in het lumen niet door bijvoorbeeld enzymen
gedifferentieerd met PMN Elastase, Lysozym en serumdiagnostiek met
vernietigd. Dit kenmerk maakt dat sIgA, in tegenstelling tot IgA, goed
betrekking tot de lever.
bruikbaar is bij de diagnostiek omdat stabiele concentraties ervan fecaal
worden uitgescheiden.
De darm is het belangrijkste onderdeel van het immuunsysteem. Naar
maldigestie nader bekeken
schatting 80% van het immuunsysteem bevindt zich in de darm. Het is
Onder maldigestie verstaat men een ontoereikende verwerking (verte-
dan ook niet zo gek dat de toestand van de darmflora invloed heeft op de
ring) van de darminhoud door een tekort aan verteringssappen. Veel
afweer, de algehele immuniteit en andere slijmvliezen.
voorkomende oorzaken zijn een stoornis in de maagzuurproductie,
pancreasinsufficiëntie, leveraandoeningen of een galzuurdeficiëntie
secretoir Iga maakt beoordeling van locale
immuniteit mogelijk
(zie kader).
Bevattelijkheid voor infecties, recidiverende intestinale kolonisaties met
deficiëntie pancreasenzymen
schadelijke micro-organismen en allergieën, duiden op een gebrek-
Van de sterk zure voedselbrij uit de maag gaat een krachtige prikkel uit
kige lokale afweer van het mucosaweefsel. Een beoordeling hiervan is
richting pancreas, die leidt tot afgifte van het pancreassap. Het pancreas-
mogelijk met behulp van het secretoire immunoglobuline A (sIgA) uit
sap bevat verschillende pancreasenzymen, die optimaal functioneren in
de feces.
een sterk alkalisch milieu (pH 8,3 - 9,0). In het geval van een exocriene
De aanmaak van secretoir IgA behoort tot de belangrijkste functies van
pancreasinsufficiëntie treedt een tekort op aan vet- en eiwitsplitsende
het intestinale immuunsysteem. Het immuunsysteem maakt pas vanaf
enzymen (lipase, trypsine, chymotrypsine). Hierdoor worden de voe-
de zesde levensmaand zelfstandig IgA aan. Tot het vierde levensjaar is
dingsbestanddelen niet meer voldoende afgebroken. In de darmen be-
de spiegel ervan laag, wat het grotere infectiegevaar in deze leeftijds-
vinden zich dan vetten en eiwitten met een hoog moleculair gewicht,
groep kan verklaren. In het algemeen wordt naar schatting negentig
die niet geresorbeerd worden en zo in relatief grote hoeveelheden in
procent van de menselijke immunoglobulinen in de buikholte aange-
de uitscheiding terechtkomen. Ook de micronutriënten worden in een
maakt. Terwijl de plasmacellen in het darmslijmvlies (lamina propria)
dergelijke situatie slecht opgenomen.
overwegend sIgA aanmaken, produceren de immuuncellen van het
losse bindweefsel in de buikholte (peritoneum, mesenterium, omen-
Pancreas-elastase-1, marker voor pancreasinsufficiëntie
tum) grotere hoeveelheden IgG. Het lichaam maakt dagelijks zo’n 30
Pancreas-elastase-1 is een enzym dat in de specifieke cellen (acinuscellen)
- 100 mg/kg lichaamsgewicht secretoir immunoglobuline-A aan. Daar-
van de pancreas wordt gevormd. Het bereikt samen met een aantal an-
mee overtreft het duidelijk alle andere immunoglobulinen. Dankzij
dere pancreasenzymen (amylase, lipase, trypsine) de twaalfvingerige
het bijzondere aanhechtingsvermogen komen hoge concentraties van
darm. Elastase-1 doorloopt de darmpassage onbeschadigd en kan met
secretoir IgA voor in het secreet van de slijmvliezen. Hier fungeert het
immunologische methoden goed in de feces worden aangetoond. De
immunoglobuline als een beschermlaag en desinfecterend middel en
concentratie van elastase-1 in de feces weerspiegelt de secretoire werking
bepaalt dus zo in hoge mate de immuniteit van de mucosa.
van de pancreas. In tegenstelling tot de bepaling van chymotrypsine
Samengaan endocriene en exocriene pancreasverstoring
Referentiewaarden pancreas-elastase
Endo- en exocriene verstoringen in het functioneren van de pancreas
Normaalwaarde*: > 200 µg/g feces
treden vaak naast elkaar op. Bij bijna de helft van alle diabetici
Lichte tot matige exocriene pancreas-insufficiëntie: 100 – 200 µg/g feces
kan ook worden uitgegaan van een exocriene pancreasinsufficiëntie.
Ernstige exocriene pancreasinsufficiëntie: < 100 – 200 µg/g feces
Tevens ontwikkelt twintig tot veertig procent van de diabetici (type-2) een
chronische pancreatitis [1,9].
34
nr. 3 ­ 2006
* Volwassenen en kinderen vanaf de eerste levensmaand
dIagnostIek
tumoren en ontstekingsaandoeningen in de darmen. Inmiddels zijn er
echter twee onderzoeksmethoden beschikbaar die vroegtijdig een maligne ontwikkeling kunnen aantonen.
De M2-PK proliferatietes
Een tumor M2-PK-test, uitgevoerd met het fecesmonster van de
patiënten, maakt het mogelijk circa 85% van alle colorectale carcinomen
(bloedend en niet-bloedend) te herkennen. Het specifiek door de tumor
geproduceerde enzym M2-PK (tumorspecifieke pyruvaatkinase) wordt
door middel van monoclonale antilichamen in de feces opgespoord. Het
sleutelenzym van de tumor zelf wordt dus gemeten. Door de meting van
het M2-PK in de ontlasting worden met name colorectale tumoren opgespoord. Bij andere maligne gastro-intestinale aandoeningen, zoals een
carcinoom in slokdarm-, maag-, pancreas- en galwegen, treedt zelden
een verhoging van M2-PK in de ontlasting op. Ook ontstekingsprocessen (acuut of chronisch) in het maagdarmstelsel kunnen voor een sterke
celprofileratie zorgen en zo de M2-PK-waarden verhogen. Bij deze processen (denk aan de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) moet verdere
differentiaaldiagnose uitsluitsel geven, ook omdat deze aandoeningen op
zich een verhoogd risico op colorectale carcinomen betekenen [12-22].
Afbeelding 1. Gevolgen van een veranderde darmflora
Calprotectine
Calprotectine in de feces is een betrouwbare indicator voor de infecti(een andere parameter voor pancreasdiagnostiek), is bij de bepaling
euze activiteit in de darmen. Voor de ziekte colitis ulcerosa en de ziekte
van pancreas-elastase-1 slechts een enkel fecesmonster nodig. Doordat
van Crohn is deze functie onderbouwd in een reeks van publicaties
substitutietherapie (zowel medicatie als supplementen) geen invloed
aangetoond [1,9]. Daarbij worden ook verhoogde calprotectinespiegels
heeft op elastase-1, is dit een goede marker voor de beoordeling van het
gevonden bij tumoren in de dikke darm en poliepen met een diame-
verloop van de pancreasinsufficiëntie.
ter van meer dan 10 mm. Onderzoek naar de status van calprotectine
is dus een methode die de doeltreffendheid van de colonscopie bena-
Als een pancreasinsufficiëntie te lang onopgemerkt, c.q. onbehandeld
dert, maar veel minder belastend is voor de patiënt. Bij ontstekingen
blijft, ontwikkelen zich in toenemende mate deficiënties. Orale sup-
en tumorachtige veranderingen in het darmweefsel komen, door de ver-
pletie van voedingsstoffen heeft vrijwel geen zin zolang de pancreas-
storing van de barrièrefunctie van het slijmvlies, grotere hoeveelheden
deficiëntie bestaat.
granulocyten in de darmholte terecht. Een gevolg is dat calprotectine uit
de granulocyten vrijkomt en daardoor meetbaar is. Calprotectine is in
Bij onvoldoende vetvertering door pancreasinsufficiëntie blijven veel
hoge mate resistent tegen proteolyse en is daardoor gedurende langere
micronutriënten (met name vetoplosbare nutriënten en zink) gebonden
tijd stabiel in de feces aanwezig.
en belanden ongebruikt in de feces. Juist een zinkdeficiëntie heeft een
uiterst negatieve uitwerking op de stofwisseling van koolhydraten en
Het is aan te bevelen eerst de M2-PK feces-test voor de proliferatie van
verslechtert zo de bloedglucoseregulatie, vooral bij diabetici. Bepaling
tumoren uit te voeren. Indien noodzakelijk kan deze test worden aan-
van p-elastase-1 in de feces is voor diabeten in het algemeen een hele
gevuld met een calprotectine-test van de feces.
waardevolle parameter. Deze bepaling is met name geïndiceerd bij
slecht ingestelde diabetici, in geval van gewichtsverlies of een plotse-
parasitologie
linge verslechtering van de bloedglucosewaarden.
Parasieten komen over de hele wereld voor. In het algemeen wordt aangenomen dat parasieten een probleem zijn van de warme landen. Ech-
vroegtijdige tumordiagnostiek
ter, ook in de Midden- en Noord-Europese gebieden is de klinische re-
Jaarlijks overlijden zo’n dertigduizend patiënten aan darmkanker waar-
levantie van met name de darmprotozoën toegenomen. Deze eencellige
mee deze vorm op de tweede plaats staat als soort carcinoom met fatale
organismen kunnen veel chronische aandoeningen bevorderen, c.q. het
afloop. Een tijdige herkenning en behandeling heeft een sterk positief
genezingsproces ervan belemmeren. De diagnostiek kan met behulp
effect op de uiteindelijke genezingskans. Bij colorectale aandoeningen
van microscopische en immunologische methoden plaatsvinden. >>
vormen endoscopie en histologie de gouden standaard bij het herkennen en classificeren van de ziektegeschiedenis. Laboratoriumanalyses
hebben tot nu toe slechts beperkt bijgedragen aan de opsporing van
Het
dossIer
35
dIagnostIek
Homing en de invloed op andere slijmvliezen
De slijmvliezen in het lichaam zijn immunologisch met elkaar verbonden en kunnen zo met elkaar communiceren. Het geheel van deze
nauw met elkaar samenhangende afweersystemen van de slijmvliezen
wordt daarom ook wel als MALT (mucosa associated lymphoid tissue)
aangeduid. Dit is van grote therapeutische betekenis en verklaart waarom orale therapieën, die het darmgeassocieerde immuunsysteem moduleren, een uitermate doeltreffende therapeutische invloed vertonen
op andere slijmvliezen en het immuunsysteem in het algemeen. Zo
kunnen terugkerende luchtweg-, urineweg- en vaginale infecties via de
orale toediening van probiotische stammen behandeld worden. Anders
gezegd: ‘Zonder modulatie van het GALT (gut associated lymphoid tissue) kunnen ook andere slijmvliezen (MALT) niet genezen.’ Zoals in
afbeelding 2 is weergegeven, worden de volgende slijmvliezen immunoAfbeelding 2. Slijmvliezen die immunologisch worden verzorgd vanuit de darm
logisch vanuit de darm verzorgd:
•
bronchiale slijmvlies
•
slijmvlies van mond- en neusholte
Niettemin moet worden vastgesteld, dat een ‘parasieten-hysterie’ rond
•
traanklieren, conjunctivale zak
de oorzaak van de meeste aandoeningen net zo onverstandig is als de
•
vaginale slijmvlies
‘candida-hysterie’ van tien jaar geleden. Want zoals al eerder gesteld,
•
vaginale- en blaasslijmvlies
moet steeds de complete darmflora, net als de immuniteitstoestand
•
vrouwelijke melkklieren
van de patiënt, in ogenschouw worden genomen. Een verzwakte darmbarrière en de hiermee verbonden aantasting van de immuniteit kan
conclusie
ertoe leiden dat darmprotozoën gevaarlijk worden voor het menselijk
Eigenlijk zouden alle aandoeningen die het immuunsysteem betreffen,
organisme. Bij het vermoeden van een belasting met darmprotozoën
bekeken, onderzocht en behandeld moeten worden vanuit het perspec-
moet de ontlasting nader worden onderzocht.
tief van een onevenwichtige darmflora. Ontlastingonderzoek is hierbij
een handig hulpmiddel. Meten is weten! <<
virulente factoren
Constateringen met betrekking tot de darmflora weerspiegelen, samen
literatuur
met de beoordeling van de pH-waarden van de feces en de parame-
1.
ters van de spijsvertering, de actuele toestand van de intestinale micro-
2. Berhardt H. persönliche Einschätzung im rahmen eines Expertengespräches der reihe.
ecologie. In hoeverre de intestinale micro-ecologie zich in een gezonde
evenwichtstoestand bevindt, kan hiermee echter niet met zekerheid
Forum Gastroenterologie; 1996
3.
Dreieich; 1997
4. Drasar Bs, Hill MJ. Human intestinal flora.Academic press, London, New York, san
Francisco. 1974; p. 103
kunnen opstellen, een beoordeling van de stofwisselingseigenschappen
van de darmflora noodzakelijk.
Virulente factoren vormen hierbij biomarkers. Zij worden door de
darmflora geproduceerd wanneer katabole processen en het immuunsysteem-ondergravende stofwisselingsprocessen de overhand hebben,
en er een functionele dysbiose wordt aangetroffen. Onafhankelijk van
de eigenlijke bevindingen aangaande de darmflora, kan aan de hand
van bepaalde markers (o.a. katalase, coagulase, gelatinase, hemolyse
en urease) vastgesteld worden of de intestinale micro-ecologie van de
patiënt eubiotisch (gezond) is of dysbiotisch. Modulerende therapieën
Bühner sH. Die intestinale Barriere: eine Funktion der intestinalen Immunabwehr; in:
Aspekte im Gespräch ­ Extrakta aus Wissenschaft und Klinik. Biotest pharma GmbH,
worden vastgesteld. Met name bij recidiverende en chronische aandoeningen is, om de hoofdlijnen van een gedifferentieerde therapie te
Beckmann G, rüffer A. Mikrobiologie des Darmes, Hannover, schlütersche; 2000
5.
Evaldson G, Heimdahl K, Karger L, Nord cE.the normal human anaerobic microflora.
J. Infect. Dis. suppl. 1982; 35: 9
6. Herget H, Herget HF. Das intestinale Immunsystem und seine stimulation durch
symbioselenkung. pascoe, Gießen; 1994
7. Werthmann K. Die chronische Infektanfälligkeit des Kindes. Erfahrungsheilkunde Haug­
Verlag Heidelberg. 1994; 3
8. Koch K. Antibiotika­schaden für die Darmflora. Erfahrungsheilkunde Haug­Verlag,
Heidelberg. 1995; 3a
9. Martin M. Gastroenterologische Aspekte der Naturheilkunde. Köln, reglin;2000
10. ohlenschläger G. referat anläßlich der medizinische Woche Baden­Baden. Erfahrungs­
heilkunde. 1994; 10a
kunnen hierop worden afgestemd en zo doelgericht worden ingezet
voor het versterken van het immuunsysteem.
36
nr. 3 ­ 2006
Zie voor overige literatuurreferenties www.magazine.vannature.nl/artikelen/20063