Schatting van de nierfunctie met behulp van formules

commentaren
Schatting van de nierfunctie met behulp van formules
J.C.Verhave, J.F.M.Wetzels, S.J.L.Bakker en R.T.Gansevoort
In dit nummer van het Tijdschrift tonen Apperloo et al. de
onbetrouwbaarheid aan van de formule van Cockcroft en
Gault voor het schatten van de nierfunctie bij obese patiënten.1 In de dagelijkse praktijk verstaan wij onder ‘nierfunctie’ de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) ofwel de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid door de nier wordt
gefiltreerd en daarmee van afvalstoffen ontdaan.
De afgelopen jaren krijgt het onderwerp ‘schatten van de
nierfunctie’ meer en meer aandacht in de wetenschappelijke
literatuur. Een gestoorde nierfunctie blijkt namelijk reeds
in een licht stadium gepaard te gaan met metabole afwijkingen rondom calcium, fosfaat, parathormoon, acidose
en anemie.2 Ook gaat een licht gestoorde nierfunctie al gepaard met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarom is het belangrijk om een verminderde nierfunctie bij een patiënt in een vroeg stadium vast te
stellen, zodat tijdig preventieve behandelingen gestart kunnen worden. In zo’n vroeg stadium zijn er nog geen klachten. Het identificeren van patiënten met nierinsufficiëntie
berust dus op een goede meting of schatting van de GFR.
In 2000 heeft de Amerikaanse National Kidney Foundation de zogenaamde K-DOQI-richtlijnen opgesteld, waarin
chronische nierschade wordt geclassificeerd in 5 stadia
naar de graad van ernst, onafhankelijk van de onderliggende oorzaak. Het doel van deze richtlijnen is patiënten met
nierschade te stratificeren naar het risico op het ontstaan
van hart- en vaatziekten en verlies van nierfunctie (www.
kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm).3
In tabel 1 staan de verschillende stadia van chronische nierinsufficiëntie weergegeven. Een GFR < 60 ml/min/1,73 m2
komt in Nederland voor bij 5,3% van de bevolking.5
De gouden standaard voor de GFR is het meten van de
klaring van een exogene stof, zoals inuline of iothalamaat.
Dergelijke GFR-metingen zijn invasief en kosten veel tijd en
energie. Om een indruk te krijgen van de nierfunctie wordt
in de kliniek daarom vaak de plasmacreatininespiegel gebruikt. Creatinine wordt vrijwel volledig renaal geklaard en
is een afvalproduct van creatinefosfaat, de energieleverende
TweeSteden Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Dr.Deelenlaan 5,
5042 AD Tilburg.
Mw.dr.J.C.Verhave, assistent-geneeskundige.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Nefrologie, Nijmegen.
Hr.prof.dr.J.F.M.Wetzels, internist-nefroloog.
Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Nefrologie, Groningen.
Hr.dr.S.J.L.Bakker en hr.dr.R.T.Gansevoort, internisten-nefrologen.
Correspondentieadres: mw.dr.J.C.Verhave ([email protected]).
1002
Zie ook de artikelen op bl. 1016 en 1024.
verbinding in het spierweefsel. De plasmaconcentratie van
creatinine is daarom niet alleen afhankelijk van de GFR,
maar ook van spiermassa, en is daardoor afhankelijk van
leeftijd, geslacht, ras en lichaamsbouw. Bovendien wordt
creatinine niet alleen gefiltreerd, maar ook actief uitgescheiden door de niertubuli. De tubulaire secretie neemt toe bij
afname van de GFR. Vanwege deze 2 factoren is de plasmawaarde van creatinine geen goede maat om een vermindering van de GFR in een vroege fase aan te tonen, hetgeen
ook blijkt uit figuur 1 in het artikel van Apperloo et al.1
In de afgelopen 30 jaar zijn vele formules voor de schatting van de GFR ontwikkeld. Deze formules geven veelal een
betere schatting van de GFR dan de serumcreatininewaarde op zich. De tot voor kort meest gebruikte formule is die
van Cockcroft en Gault (CG).6 Deze formule is ontwikkeld
door vergelijking van de serumcreatininewaarde, het gewicht en de leeftijd met de creatinineklaring berekend uit
een 24-uursurine van mannen met een normaal postuur. In
de oorspronkelijke studie wordt al gewaarschuwd dat de
formule niet goed bruikbaar is bij overgewicht. Overschatting van de GFR bij obesitas is in een aantal studies reeds
gesuggereerd,7 en Apperloo et al. bevestigen dit. Zij tonen
bovendien aan dat de nauwkeurigheid van de CG-formule
verbeterd kan worden door toepassing van een correctiefactor, waarbij een ‘ideaal gewicht’ voor de lengte wordt berekend door uit te gaan van een standaard-BMI van 25 kg/m2.
Voor een definitieve uitspraak of deze BMI-correctie adequaat is, zou het overigens beter zijn geweest de voor BMI
gecorrigeerde CG-formule ook te vergelijken met de gouden standaard voor GFR-meting, te weten de klaring van
inuline of iothalamaat.
De conclusies van de auteurs over de beperkingen van
de CG-formule zijn waarschijnlijk juist. Veel belangrijker is
naar onze mening de aanbeveling dat voor de schatting van
de GFR ook de formule uit de ‘Modification of diet in renal
disease’(MDRD)-studie gebruikt kan worden. Apperloo et
al. noemen als argument hiervoor vooral het feit dat de
MDRD-formule praktischer in gebruik is, aangezien geen
informatie over gewicht noodzakelijk is.1 De MDRD-formule is bovendien gemiddeld betrouwbaarder en accurater
dan de CG-formule.
De MDRD-formule werd in 1999 ontwikkeld op basis van
de data van meer dan 1600 patiënten die participeerden in
de genoemde MDRD-studie en bij wie de GFR was gemeten
met behulp van iothalamaat.8 De oorspronkelijke formule
bevatte als parameters serumcreatinine, geslacht, leeftijd,
ras, serumalbumine- en serumureumconcentratie. Omdat
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
tabel 1. Stadia van chronische nierziekte zoals gedefinieerd in de Amerikaanse K-DOQI-richtlijnen,* met prevalentie in de VS4 en Nederland5
stadium
1
2
3
4
5
omschrijving
GFR
(in ml/min/1,73 m2)*
nierschade met normale of verhoogde GFR
nierschade met licht verlaagde GFR
matig verlaagde GFR
ernstig verlaagde GFR
nierfalen
C 90
60-89
30-59
15-29
< 15 of dialyse
persisterende albuminurie
van > 30 mg/24 h
ja
ja
ja/nee
ja/nee
ja/nee
prevalentie (in %)
VS
Nederland
3,3
3,0
4,3
0,2
0,1
1,3
3,8
5,3
0,04
< 0,1
GFR = glomerulaire filtratiesnelheid.
*Zie ook www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm.
de laatste parameters vaak niet bepaald zijn, wordt steeds
vaker een verkorte vorm van deze MDRD-formule gebruikt.9
Die luidt:
geschatte GFR =
186 × (serumcreatinine (in µmol/l) × 0,0113)–1,154 × (leeftijd (in jaren))–0,203
(× 1,212 indien negroïde ras) (× 0,742 indien vrouw)
Voor de clinicus is het belangrijk op de hoogte te zijn van de
beperkingen van de door middel van de MDRD-formule geschatte GFR (tabel 2). Een voordeel van de MDRD-formule
is dat de schatting van de GFR met name in situaties van een
verminderde nierfunctie accurater lijkt dan met de CGformule.11
Wij onderschrijven de opmerking van Apperloo et al. dat
in bijzondere gevallen de bepaling van de creatinineklaring
door meting van de plasmacreatinineconcentratie en de
creatinine-uitscheiding in de 24-uursurine nuttig kan zijn.
Met name omdat met behulp van de 24-uursurine ook een
tabel 2. Kenmerken en beperkingen van de MDRD-formule voor de
schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
– de geschatte GFR wordt uitgedrukt in ml/min/1,73 m2
– de formule is niet gevalideerd bij personen < 18 jaar
– de formule is alleen geschikt bij een redelijk stabiele nierfunctie,
dat wil zeggen niet bij patiënten zonder diurese, patiënten op de
Intensive Care of de spoedopvang en bij patiënten die dialyse ondergaan
– de formule gaat uit van een gemiddelde spiermassa; de betrouwbaarheid ervan is onvoldoende onderzocht bij patiënten met een
afwijkende lichaamsbouw
– de GFR kan worden onderschat bij patiënten die medicamenten
gebruiken die de secretie van creatinine remmen, bijvoorbeeld
cimetidine, trimethoprim en co-trimoxazol
– de GFR kan worden onderschat bij vrouwen < 65 jaar7
– een betrouwbare GFR-schatting vereist kalibratie van de creatininebepaling10
indruk verkregen kan worden van de eiwituitscheiding in de
urine, een additionele maat voor nierschade. Wel willen wij
erop wijzen dat ook deze maat niet ideaal is voor bepaling
van de GFR, aangezien met de creatinineklaring de werkelijke GFR soms flink kan worden overschat, onder andere
vanwege de tubulaire secretie van creatinine. Bovendien
kunnen fouten bij het verzamelen van de urine leiden tot
een foute inschatting van de nierfunctie.
Samenvattend vinden wij het een goede zaak dat laboratoria
voor klinische chemie ertoe overgaan om naast de plasmacreatininewaarde een met een formule geschatte GFR te vermelden op hun uitslagenformulieren. Om uniformiteit tussen instituten te waarborgen, adviseren wij om de MDRDformule te gebruiken in verband met zijn praktische toepasbaarheid en vanwege het feit dat deze internationaal meer
en meer toegepast wordt. De clinicus dient zich voor de interpretatie van de uitslag bewust te zijn van de beperkingen
van de MDRD-formule, maar over het algemeen heeft deze
een acceptabele nauwkeurigheid. Deze procedure kan leiden tot een betere en vroegere opsporing van patiënten met
nierinsufficiëntie, zodat tijdig preventieve maatregelen genomen kunnen worden.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 23 oktober 2006
Literatuur
1
2
3
MDRD = ‘Modification of diet in renal disease’-studie.
Apperloo JJ, Gerlag PGG, Beerenhout CH, Vader HL. Schatting van de
nierfunctie op grond van de creatinineklaring: bruikbaarheid van enkele
formules en correctie bij obese patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd.
2007;151:1016-23.
Wee PM ter, Jorna ATM. Behandeling van patiënten met chronische
nierinsufficiëntie; richtlijn voor internisten. Ned Tijdschr Geneeskd.
2004;148:719-24.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
1003
4
US Renal Data System: USRDS. 1998 Annual Data Report. Bethesda:
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases; 1998.
5 Zeeuw D de, Hillege HL, Jong PE de. The kidney, a cardiovascular risk
marker, and a new target for therapy. Kidney Int Suppl. 2005;(98):
S25-9.
6 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.
7 Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. Predictive
performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol.
2005;16:763-73.
8 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more
accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum
creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461-70.
9 Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to
predict glomerular filtration rate from serum creatinine [abstract].
J Am Soc Nephrol. 2000;11:A0828.
10 Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et
al. Recommendations for improving serum creatinine measurement.
A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney
Disease Education Program. Clin Chem. 2006;52:5-18.
1004
11 Poggio ED, Wang X, Greene T, Lente F van, Hall PM. Performance of
the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:459-66.
Abstract
Estimating renal function with formulas. – A glomerular filtration rate
(GFR) < 60 ml/min/1.73 m2 is associated with an increased risk of cardiovascular disease and renal insufficiency. The formula of the ‘Modification
of diet in renal disease’ (MDRD) study is derived from plasma-creatinine
concentrations and estimates GFR based on age, sex and race. Many
clinical laboratories have started to report estimated GFR using this formula, which may lead to earlier recognition of chronic kidney disease.
Clinicians should understand for which patients the MDRD formula
may be appropriate and be aware of its limitations.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1002-4
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)