Klinisch chemisch onderzoek bij diarree

Klinisch chemisch onderzoek bij diarree
Klinische chemie speelt een beperkte rol bij de analyse diarree klachten
Acuut:
gevolgen  normaal gesproken zelf limiterend in NL
 kwetsbare groepen; evt nadere diagnostiek
Chronisch:
oorzaak
Doel presentatie
Overzicht van klinisch chemische analyses,achtergronden en
potentiele meerwaarde bij (acute) diarree
Definitie diarree
Toename in frequentie (> 3 p.d.), volume en consistentie
Arbitraire indeling
Acute diarree
tot 14 dagen (meestal 4-7 dgn)
Persisterende diarree
> 14 dagen
Chronische diarree
> 30 dagen
Onderscheid “acuut” vs “persisterend / chronisch” geeft richting voor oorzaak
Namelijk:
(hoofdzakelijk) infectieus versus niet-infectieus
Alternatieve benadering (mn onbegrepen chronische diarree)
Indeling op basis van osmolaliteit
= aantal deeltjes per kg oplosmiddel (water)
die niet door diffusie of actief transport weg kunnen
 eenheid mOsmol / Kg
Normaal
voedingstoffen
actief transport
bloed
darm
Diarree
bloed
water
passief transport
Extra osmolen in darm
darm
• NaCl
•
•
•
•
Mg2+
Suikers
Voedingsstoffen
Laxantia
secretoire diarree
osmotische diarree
Fecal Osmol Gap (FOG)
Meet Na+ en K+ in waterfase diarree, evt osmol in plasma en waterfase
Normaal
Osmol bloed ~ Osmol darm
~ 290 mosmol / kg
~ 2*Na + Glu + Ur
Secretoire diarree
m.n. electrolyten stoornis waardoor waterverplaatsing
FOG = 290 - (2* Na+ + 2* K+)diarree < 50
Osmotische diarree
m.n. onbekende osmotisch actieve stoffen
FOG = 290 - (2* Na+ + 2* K+)diarree > 50
• Aanwezigheid
osmotisch actieve
stoffen
• Actieve secretie
van water & electrolyten,
ontstekingsvocht
• Verminderd
resorberend opp.
• Snelle darmpassage
(o.a. laxantia)
Oral Rehydration Salts bij dehydratie
bloed
darm
Transport intact ondanks diarree
- actief : Na+ en glucose
- passief : water
ORS: 75 mmol/L NaCl
75 mmol/L glucose
245 mosmol/L
(conform advies WHO)
Samenstelling en volume van gastrointestinale vochten
Volume / dag
Natrium
(mmol/L)
Kalium
(mmol/L)
Chloride
(mmol/L)
Bicarbonaat
(mmol/L)
H+
(mmol/L)
ongestimuleerd
100
10
120
0
10
gestimuleerd
20
15
150
0
115
145
5
100
28
0
ongestimuleerd
160
5
90
50
0
gestimuleerd
160
5
20
120
0
maagsap
1000 mL
Gal
350 mL
Pancreassap
1000 mL
Ileumsap
500 mL
140
5
105
40
0
Colonsap
500 mL
140
5
85
60
0
 Normaal: 100 -200 mL excretie met feces
Acute diarree
NHG standaard M34 (acute diarree, sep 2014)
Kernboodschappen, o.a.:
- Incidentie:
0 – 10 jr
10 – 75 jr
> 75 jr
33%
56%
11%
Bron 2010, www.nationaalkompas.nl
- Acute diarree gaat meestal vanzelf over.
- Veelal geen (KC) diagnostiek nodig.
1 - 2% van patiënten met acute diarree heeft een niet-infectieuze oorzaak
•
Appendicitis
•
IBD
•
Diverticulitis
•
Maligniteit
•
Geneesmiddelen gebruik
•
Prikkelbare darm syndroom
•
Lactose intolerantie (primair of secundair aan m.n. rotavirus)
Belangrijkste complicaties acute diarree
 dehydratie, met evt hypovolemie,
 elektrolytstoornis: hypo of hypernatriemie, hypo- of hyperkaliemie
Echter: voorafkans bij diarree is laag
- Risicogroepen:
- Kinderen < 2 jr (mn < 3mnd)
- Ouderen > 70 jr, zeker met co-morbiditeit
- Hartfalen
- Nierinsufficiëntie
- Diabetes mellitus
- Medicatie (o.a. diuretica, RAS remmers, digoxine,
NSAIDs, SSRIs, anti-epileptica, lithium)
- Dehydratie is gecorreleerd aan toegenomen mortaliteit (bij ouderen)
GI als geregistreerde primaire doodsoorzaak
Bron: CBS 2010
Dehydratie
 Klinische beoordeling:
- leeftijd patient
- ontlasting: patroon, consistentie, hoe lang bestaand
- koorts
- braken
- vocht intake
- dorst ( verminderde perceptie bij ouderen)
- sufheid, verwardheid
- duizeligheid, (neiging tot) flauwvallen
- urineproductie
Dehydratie is lastig te beoordelen:
Gezien lage vooraf-kans geen goede testkarakteristieken bij LO
Dus aanbeveling:
- inschatting obv anamnese
- capillaire refill, vochtige slijmvliezen (kinderen)
rest testen meenemen in overwegingen
- overweeg: laboratoriumonderzoek: nierfunctie
elektrolyten
Waterhuishouding
Complicatie diarree:
• Dehydratie = verstoorde waterhomeostase
• Met / zonder (observeerbaar) volume depletie (ECV verlaging)
Waterhomeostase wordt gereguleerd door:
Osmolaliteit = 2* Na + glu + Ur
Natrium concentratie in plasma
Volume (ECV) wordt gereguleerd door:
hoeveelheid lichaams Natrium
Klinische beoordeling
Na+ zit vnl extracellulair
- Te veel Na+ in lichaam  meer water voor osmol 280
: hypervolemie
- Te weinig Na+ in lichaam  minder water voor osmol 280: hypovolemie
Waterhomeostase en volume regulatie zijn gekoppeld
baroreceptoren
tubulair NaCl aanbod
ACE
renine
angiotensinogeen
angiotensine I
angiotensine II
Na+
aldosteron
vasoconstrictie
prox tubulus
K+, H+
Na+, K+, HCO3pOsmol
+++
hypothalamus
++
Osmol receptor
Dorst receptor
Stress, pijn, medicatie
misselijkheid
hypofyse
distale tubulus
ADH = AVP
water terugresorptie
water intake
+
- Hyponatriemie (< 135 mmol/L = concentratie  waterhomeostase)
Altijd relatief te veel water
Afh van natrium:
• Hypervolemie
• Normovolemie
• Hypovolemie
 Klinische beoordeling
 altijd waterverlies
 geen adequate inname (fysiek of perceptie)
- Teveel Na+ (komt niet vaak voor)
- Te weinig water inname
- Te veel water verlies
- Hypernatriemie; (>145 mmol/L)
Dehydratie met of zonder volume depletie
Hyper- of hyponatriemie
Osmotische diarree
vnl waterverlies
Hypernatriemie: Gelijk Na+ met minder water
 waterverplaatsing ICV  ECV
 osmol  ADH
(oligurie)
Beperkt Na+ verlies; ~ ECV
~ normo-hypovolemie
Bij inadequate waterinname: hypernatriemie
Dehydratie met of zonder volume depletie
Hyper- of hyponatriemie
Secretoire diarree
Na+ en water verlies (vaak toch hypotoon)
Verandering ECV: ~ hypovolemie
Bij blijvende waterinname: hyponatriemie
Bij inadequate waterinname: normo-hypernatriemie
ORS  Water + zout toevoegen
 aanvullen ECV
Dehydratie en hypovolemie: Controle nierfunctie
Ureum
• Detoxificatie product door de lever van NH3 bij eiwit (= aminozuur) afbraak
• Klaring door nier, maar terugresorbtie in (prox / dist) tubulus met Na+ en water
Interpretatie
• Verlaagd (niet vaak):
iatrogene verdunning, zwangerschap, ernstige leverziekte, ureumcyclus defect
• Verhoogd:
Geïsoleerd:
- GI bloeding
- hoge eiwit intake
Combi Kr / UR : - pre-renaal (effectief circulerend volume )
- renaal (nierziekte)
- post-renaal (obstructie)
: UR
zwangerschap
Pre-renale nierinsufficiëntie
bv diuretica
“normaal”
Mogelijkheden voor filtratiesnelheid GFR bepaling
GFR meten (mL/min)
- inuline
- Kr klaring
- isotopen
plasma Kreatinine meten
Correctie van werkelijk
BSA naar 1,73 m2
Berekening: MDRD
Schwartz
Gestandaardiseerde GFR
GFR = mL/min/1,73m2
Vroegtijdige opsporing chron nierschade
Beoordeling nierfunctie tov KDOQI criteria
= CKD
Nierfunctie – GFR: kreatinine
Kreatinine
- Afbraakproduct van creatine (fosfaat) uit spierweefsel
- Productie is redelijk constant binnen 1 individu
- Afhankelijk van spiermassa, vlees intake, metabole status
- Volledig filtreerbaar, maar ook secretie  overschatting
- Routinematig meetbaar tegen lage kosten voor screening grote groep
(tegenwoordig) goed gestandaardiseerd
Nierfunctie – GFR: MDRD berekening
- Factoren die niet meegenomen zijn bij opstellen MDRD logaritme
- kinderen: gemodificeerde Schwartz formule
- instabiele kreatinine: metabool instabiele patienten, inspanning
- extremen in spiermassa en dieet: anorexia, body builders
60
30
0
30
60
Gemeten GFR – geschatte GFR
- Weinig patienten met GFR > 60/mL /min/1,73m2
Onderschatting van GFR boven 60 mL/min/1,73m2
90
Kreatinine klaring: vgl tussen plasma en urine
90
 MDRD niet bruikbaar:
Nierfunctie van persoon
GFR meten (mL/min)
- inuline
- Kr klaring
- isotopen
plasma Kreatinine meten
Correctie van werkelijk
BSA naar 1,73 m2
Berekening MDRD
Gestandaardiseerde GFR
GFR = mL/min/1,73m2
Beoordeling nierfunctie
tov KDOQI criterium
Beoordeling nierfunctie, bv bij dehydratie:
metabool stabiel …. ??
= CKD
1. tov pre existente waarde
2. tov referentiewaarden
Nierfunctie – GFR: referentiewaarden
Mannen
Vrouwen
Leeftijd
95%
Leeftijd
95%
< 30 jr
< 40 jr
< 50 jr
< 60 jr
< 70 jr
< 80 jr
80+
> 75
> 70
> 65
> 60
> 55
> 50
> 40
< 30 jr
< 40 jr
< 50 jr
< 60 jr
< 70 jr
< 80 jr
80+
> 70
> 65
> 60
> 55
> 50
> 50
> 40
Wat kun je verwachten in de kalium balans bij diarree?
Kalium balans wordt vnl bewaakt door nier
• Distale deel nefron, uitwisseling Na  K+ iov aldosteron
Cellulaire buffering door Na-K-ATPase iov insuline en catecholaminen
Hypokaliemie (< 3,5 mmol/L):
• Kalium verlies via ontlasting
• Indien ook braken: metabole alkalose
K+
K+
+
K+ K
Symptomen:
o.a. Spierzwakte, kramp, hartritmestoornissen
+
H
H+
H+
+
H
Hyperkaliemie (> 5,0 mmol/L):
• Metabole acidose tgv HCO3- verlies in darmsappen
K+
H+ +
+
H H
H+
K+
+
K+ K
• Onvoldoende aanbod van natrium in distale nefron
• Natrium verlies via darm
• Hartfalen
• Verminderde aldosteron activiteit
• Minder renine (hoge leeftijd, diabetes mellitus, NSAID, betablokkers)
• Medicamenteuze RAS inhibitie
• Verminderde urineflow: pre-renaal nierinsufficientie
Populatie at risk  m.n. bij de ouderen, verminderde nierfunctie, medicatie
Symptomen:
o.a. slecht reagerende patient, slapheid, dyspneu, hypotensie
maar veelal zonder symptomen, vaak wel ECG afwijkingen
Fecale leucocyten  calprotectine
•
Leucocyt-specifiek eiwit in faeces
•
Stabiel op kamertemp gedurende 1 week
I.a.v. Ca2+ geen afbraak in vitro/in vivo
•
Lage dag tot dag variatie, dus moment van afname niet van belang
•
Activiteit van ontsteking in darm
- 60% van alle cytosolisch eiwit in PMN
- hoge uitscheiding in feces
•
Niet specifiek
 IBD, coeliakie, CRC, acute infecties, GI bloeding, NSAID gebruik (NSAID enteropathie)
Uit onderzoek m.n in 2e lijn:
Volwassenen
sensitiviteit
93%
(83-100)
specificiteit
94%
(60-100)
cut-off
50 mg/kg
Kinderen
95 – 100
44 – 93
50 mg/kg
Health Technol Assess 2013;17(55)
Gebruik van calprotectine in 1e lijn
Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N-B, Shyangdan D, Arasaradnam R, et al.
Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel
diseases: systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess 2013;17(55)
• Beperkt onderzoek in eerste lijn:
Bv
- Als HA zeker dacht aan IBS:
95% gelijk
1:20 andere diagnose !
- Relatief veel vals positieve beoordelingen:
- 20% zonder calprotectine
5% met calprotectine
Gebruik van calprotectine in 1e lijn
Algemene conclusies
- Nooit diagnose op calprotectine alleen
- Betrouwbaar te gebruiken in 1e lijn en 2e lijn voor onderscheid
inflammatoir vs non-inflammatoir
- Vermindering van verwijzingen & colonoscopie
sensitiviteit hoog, prevalentie laag  hoge NVW
- Onzekerheid hoe om te gaan met waarden 50 – 150 mg/kg
- Meeste patienten hebben geen IBD
- Indien 50 – 150 dan veelal low grade IBD
- ? < 50 mg/kg : IBD uitgesloten
50 – 150 mg/kg: herhalen
> 150 mg/kg: verwijzen
Complicatie: Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS)
Karakteristiek klinisch
Recente (bloederige) diarree; bleek, makkelijk blauwe plekken,
weinig plassen bij goede hydratie, lethargisch
Karakteristiek lab
• Microangiopathische hemolytische anemie
anemie met fragmentocyten
niet–immunologisch (DAT neg)
hemolyse (LD, indirect bili, reti, hapto)
• Trombocytopenie
• Acute nierinsufficiëntie
Lab diagnostiek bij chronische diarree
Feces onderzoek
- iFOBT
- calprotectine
- elastase
- Triglycerides
- fecaal osmol gap
maligniteit
IBS / IBD
exocriene pancreas
exocrien pancreas
secr vs osm diarree
1+2
1+2
2
2
2
Bloed onderzoek
- anti-TTG
- suikerabsorptie test
coeliakie
divers
1+2
(1) + 2
+ vele andere (d.d. secretoire diarree)