Diabetes Mellitus TWA

DIABETES MELLITUS TYPE 2
APELDOORNSE STANDAARD
Revisie 2014
1a. Opsporing
De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het
gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd,
recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.
Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij
personen ouder dan 45 jaar:
2
met een BMI ≥ 27 kg/m ;
met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen;
met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie);
met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceride > 2,8 mmol/l);
met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair
risicomanagement);
van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst;
voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van
35 jaar aangehouden.
1b. Opsporing Diagnose
Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks
opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar.
Veneus plasma
Normaal
Glucose nuchter Glucose < 6,1
niet nuchter
< 7,8
Gestoord nuchtere glucose
Glucose nuchter
≥ 6,1 en < 7,0 én
Glucose niet nuchter
< 7,8
Gestoorde glucosetolerantie
Glucose nuchter Glucose < 6,1 én
niet nuchter
≥ 7,8 en < 11,1
Diabetes mellitus
Glucose nuchter Glucose ≥ 7,0
niet nuchter
≥ 11,1
Indien er sprake is van een nuchter glucose ≥ 7 of een niet nuchter glucose >11 verdient het aanbeveling de
diagnose diabetes mellitus te bevestigen door het vaststellen van een tweede verhoogde waarde. De tweede
bepaling vindt gezien het mogelijk afwijken van de eigen meter bij voorkeur plaats in het klinisch chemisch
laboratorium.
Een HbA1c waarde ≥48 mmol/mol past ook bij de diagnose diabetes, maar mag niet als diagnostische test worden
gebruikt. Denk bij mensen met een BMI < 27 kg/m² ook aan een mogelijke MODY of LADA (zie NHG-Standaard
https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2).
2. Risico-inventarisatie
Is bij een patiënt diabetes mellitus type 2 vastgesteld, dan bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie
de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Daarnaast gaat de huisarts de aanwezigheid van
diabetische nefro- en retinopathie na en beoordeelt hij de conditie van de voeten.
Het actuele risicoprofiel wordt als volgt vastgesteld.
De Huisarts:
inventariseert in het medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct,
angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens.
e
informeert naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 65 levensjaar,
en naar leefstijl: roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waaronder
alcoholgebruik.
bepaalt de BMI.
meet de bloeddruk.
vraagt de volgende laboratoriumbepalingen aan: HbA1c, nuchter lipidenspectrum (totaal
cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol, triglyceriden),
creatinine (ter schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR)), bepaling van de
albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine.
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
1
Aanvullende diagnostiek en evaluatie gericht op chronische nierschade, retinopathie en voetproblemen.
Bij een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2(patiënten < 65 jaar) en een eGFR van 30 tot 45
2
ml/min/1,73m (patiënten > 65 jaar) verricht de huisarts de volgende diagnostiek:
urinesediment (op erytrocyten en/of celcilinders);
laboratoriumonderzoek (Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie).
Zie verder de NHG richtlijnen
3. Beleid
3a. Voorlichting en Educatie
Zie NHG-Standaard 2013 (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2)
Zie Thuisarts.nl Diabetes mellitus .( http://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus)
3b. Bloedglucoseregeling
HbA1c streefwaarde
Ja
Leeftijd < 70 jaar
≤ 53 mmol/mol
Nee
Ja
Alleen leefstijladvisering
OF metformine monotherapie
Nee
Diabetesduur < 10 jaar
≤ 53 mmol/mol
Ja
≤ 58 mmol/mol
Nee
≤ 64 mmol/mol
Streefwaarden bloedglucose
Om een goede glykemische instelling te bereiken, bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van de nuchtere
glucosewaarden en het HbA1c dat ten minste twee maal per jaar bij iedere patiënt wordt bepaald. Bepaling van het
HbA1c heeft zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe
stap in het beleid is geïndiceerd. Een hoge nuchtere glucosewaarde bij een goed HbA1c kan worden beschouwd als
een momentane uitschieter of als beginnende ontregeling, maar sommige patiënten hebben consistent een relatief
hoge nuchtere glucosewaarde terwijl het HbA1c goed is. Ondanks het feit dat bij patiënten die geen insuline gebruiken
er doorgaans een redelijke correlatie bestaat tussen het HbA1c en de nuchtere glucosewaarde, behoeft een hoge
nuchtere glucosewaarde niet altijd direct tot intensivering van de behandeling te leiden. Blijkt bij de volgende
nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog, dan wordt eerst het HbA1c bepaald voordat het beleid wordt
aangepast.
De streefwaarden voor het bloedglucosegehalte zijn vermeld in onderstaande tabel
Veneus plasma
Nuchtere glucose (mmol/l)
Glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l)
4,5-8
<9
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
2
Kwaliteit van leven Zie verder de NHG standaard
Niet medicamenteuze adviezen:
Stoppen met roken
Voldoende bewegen
Afvallen bij overgewicht
Gezonde voeding
3c. Orale medicamenteuze behandeling
Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen
Start bij de orale bloedglucoseverlagende middelen met een lage dosering
Verhoog de dosering elke twee tot vier weken.
Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van
de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling vastgesteld met het HbA1c
onvoldoende is.
Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen
* Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide. † Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden
overgestapt op een langwerkend analoog. Zie Behandeling met insuline.
Stap 1
Stap 2
Stap 3
Start met metformine.
Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe. (bij voorkeur gliclazide)
Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.
Indien één van bovenstaande middelen op bezwaren (bijwerkingen, conta-indicaties) stuit, dan dienen eerst de
andere twee genoemde middelen overwogen te worden. Indien het vanwege contra-indicaties of bijwerkingen niet
mogelijk is dit stappenplan te volgen, kan worden uitgeweken naar één van de volgende middelen (repaglimide,
acabose, DPP-4 remmers, pioglitazon) . Bij het maken van een keuze zijn de volgende factoren van belang: de mate
van HbA1c-daling, het risico op hypoglykemieën, eventuele gewichtstoename, veiligheid op langere termijn en het
kostenaspect. Onderstaand schema kan hierbij als hulpmiddel dienen [kader] Beknopte weergave kenmerken
overige middelen).
Beknopte weergave kenmerken overige middelen
HbA1c-daling
Kans op
Effect op gewicht
t.o.v. placebo
hypoglykemieën
Repaglinide
11 mmol/mol
Gering
Duidelijke toename
Acarbose
8-9 mmol/mol
Geen
Geen
DPP-4-remmers 7-9 mmol/mol
Geen
Geringe toename
GLP-111 mmol/mol
Geen
Afname
analogen
Pioglitazon
9-11 mmol/mol
Geen
Duidelijke toename
Stofnaam
Metformine
Gliclazide
(SU-derivaat)
Glimepiride
(SU-derivaat)
Tolbutamide
(SU-derivaat)
Preparaat
Tablet 500/850/1000
mg
Tablet (mga) 80 mg
*
Tablet (mga) 30 mg
Tablet 1/2/3/4/6 mg
Tablet 500/1000 mg
Lange
termijn
veiligheid
Goed
Goed
Onbekend
Onbekend
Kosten
Goedkoop
Goedkoop
Duur
Duur
Slecht
Goedkoop
Min./max.
dagdosering
500-3000 mg
Doserings- en gebruiksadvies
80-240 mg
30-120 mg
1-6 mg
Tablet 80 mg: 1-3 dd bij maaltijd
Tablet 30 mg: 1 dd bij ontbijt
1 dd kort voor of tijdens ontbijt
500-2000 mg
1-3 dd kort voor of tijdens ontbijt ,
lunch en avondeten
1-3 dd tijdens of na maaltijd
3d. Insulinetherapie
Voortzetting orale medicatie en start NPH insuline voor de nacht of 1x insuline glargine/detemir 10E
(eventueel staken SU)
Novomix 30 insuline 2dd, in combinatie metfomine
Basaal-bolusregime: voor dit schema is ruime ervaring met instellen van insuline nodig
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
3
3e. Behandeling andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten
Zie NHG standaard cardiovasculair risicomanagement en NHG standaard.
3f. Intercurrente ziekten: bij koorts, braken of diarree
Zie NHG standaard.
3g. Hypoglykemisch coma
Zie NHG standaard.
3h. Diabetische voet
Zie NHG standaard.
NB: bij SIMMS 2 is de podotherapeut hoofdbehandelaar.
3i. Jaarlijkse Controle
Zie NHG standaard
De huisarts ziet de patiënt tenminste 1 x per jaar zelf, tijdens de jaarcontrole dan wel de 1e controle na de
jaarcontrole.
Jaarlijks lab (natrium ) mee laten prikken.
4. Consultatie en verwijzing
Indicatie
Diagnostiek
Aanwijzingen voor ander
type diabetes dan type 2
(o.a. LADA en MODY)
Glycemische instelling
Moeilijk te reguleren
diabetes mellitus type 2
Insulinetherapie
Huisarts
Vermelden bij consultatie of
verwijzing
Internist
C/V
Overweegt consultatie bij:
1) BMI < 27
2) Leeftijd < 25 jaar
3) Vroegtijdig falen orale
medicatie
BMI, familieanamnese,
etniciteit
Adviseert over (consequenties
van) aanvullende diagnostiek
C/V
Overweegt consultatie bij:
1) 1.Problemen bij het
gebruik van (orale)
bloedglucose
verlagende middelen
(comorbiditeit, niet
verdragen medicatie en
hypoglycemieën)
2) Onvoldoende correctie
Postprandiale waarden
Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/ interacties,
beloop HbA1c en eventuele
motivatie- problematiek.
Adviseert t.a.v. strategie met
patiënt en in eigen
diabetesteam, waarna
behandeling wordt
Ingezet.
C/V
1)
Beloop van therapie,
gewicht, HbA1c,
overwegingen m.b.t.
insuline, beschikbare
dagcurves, dagboeken.
specificatie waarom
regulatie en vermeldt of en
wanneer patiënt terugverwezen
kan worden
Bespreekt alternatieven met
C/V
patiënt en eigen diabetesteam,
waarna de behandeling ingezet
wordt
2)
3)
Aanvang insulinetherapie (bij afwezigheid
randvoorwaarden,
onvoldoende deskundigheid)
Andere factoren voor
verwijzen zijn:
– beroep (piloot/chauffeur)
– grote zorgen over het
spuiten en/of gewichtstoename
– recidiverende hypoglycemieëen
1 (of 2 x) daags regime:
indien onvoldoende effect
of bij relatief jonge, actieve
onregelmatig levende patiënt
overweegt huisarts
basaalbolusschema (of
verwijzing)
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
4
Dreigende dehydratie en
hyperglykemie (bij
koorts, braken of diarree)
1)
Staakt bij dreigende
dehydratie metformine en zn.
diuretica
Extra vochtinname
Bij insulinegebruik: zo nodig
extra kortwerkend insuline
(2-4-6-regel)
Wanneer desondanks
dehydratie optreedt of niet
goed te corrigeren
hyperglykemie, verwijst de
huisarts
Informatie over
diabetestherapie,
kwaliteit van regulatie
(recent HbA1c), de
luxerende ziekte en
bevindingen bij insturen
Klinische observatie met zo
nodig:
•
i.v.-vochttoediening
•
insulinetoediening
•
kaliumsuppletie
Diagnostiek en therapie
luxerende
ziekte
Koolhydraatrijke drank
Indien niet mogelijk dan eerst
20-40 ml 50%glucoseoplossing i.v.of 1 mg
glucagon s.c./i.m., gevolgd
door koolhydraatrijke drank
Huisarts gaat na wat de
oorzaak van de hypoglycemie is
Recent HbA1c,
thuismedicatie met
recente wijzingen,
luxerende omstandigheden en mogelijkheden
voor opvang thuis
Klinische observatie,
parenterale
glucosetoediening, af te
bouwen op geleide van
frequente glucosemeting
Evalueert therapietrouw
Identificeert en behandelt
bijdragende leefstijlfactoren
3) Intensiveert therapie
4) Overweegt familiaire
hypercholesterolemie (FH)
1) Sluit uit: alcoholisme,
nefrotisch syndroom,
hypothyreoïdie, leverziekten
2) Bepaalt kansscore op FH
(bij een score > 6
genetisch onderzoek of
verwijzing internist)
1) Laat opnieuw nuchter
triglyceridengehalte bepalen
2) Gaat oorzaken als
onvoldoende ingestelde DM en
overmatig alcoholgebruik na
3)
Geeft leefstijladvies
Verwijst zo nodig naar een
diëtist
5) Start simvastatine 40 mg
1) Sluit pseudoresistentie uit
2) Identificeert leefstijlfactoren en
vermindert bloeddruk verhogende stoffen of medicatie
3) Overweegt secundaire
hypertensie
4) Bij aanhoudend resistente
hypertensie (6 mnd)
verwijzing naar internist
De huisarts kan verwijzen voor
beoordeling indicatie
bariatrische chirurgie bij:
1. BMI > 40, of
2. BMI 35-40 én gangbare nietchirurgische
behandelingen niet het gewenste
effect
Voorgeschiedenis, actueel
risicoprofiel, onbehandelde
lipidenprofielen, de
ervaring met eerdere
interventies.
Diagnostiek naar andere
oorzaken
Advies: aanvullende medicatie,
ofwel accepteren van een
LDL > 2,5
C/V
Het onbehandelde lipiden
profiel en familieanamnese
(zo mogelijk de
stamboom)
Sluit secundaire oorzaken uit
en handelt zoals vermeld is bij
huisarts m.b.t. FHC
Geeft advies over behandeling
V
Onbehandelde waarden
en resultaat van
therapeutische
interventies
Verricht diagnostiek naar
secundaire en familiaire
oorzaken
Adviseert over aanvullende
medicatie op basis van het
risico op pancreatitis
C/V
Voorgeschiedenis,
medicatie-overzicht,
risicoprofiel en
onbehandelde zowel als
behandelde
bloeddrukregistraties
Sluit onvoldoende
zoutbeperking
(natriumexcretie > 100
mmol/24u) en secundaire
oorzaken (endocrien,
renovasculair en OSAS) uit
Breidt medicatie uit
(spironolacton)
C/V
Voorgeschiedenis, BMI,
comorbiditeit en
ingestelde behandelingen
Sluit secundaire obesitas uit en V
start gerichte behandeling
zoals een zeer laag calorisch
dieet, intensieve
gecombineerde
leefstijlinterventie, initiatie van
een incretine-gebaseerd
behandelregime of bariatrische
chirurgie
1)
2)
Voorgeschiedenis,
medicatie overzicht en
eerdere gegevens over de
urine en nierfunctie (en
laboratoriumonderzoek)
Overleg over:
aanvullende diagnostiek
behandeling bij
comorbiditeit
aanvullende maatregelen
ter voorkoming verdere
achteruitgang nierfunctie
behandeling bij
intercurrente infecties
behandeling van de
bloeddruk
behandeling bij afwijkend
laboratoriumonderzoek
(o.a. vitamine D)
controles
maatregelen ter preventie
2)
3)
4)
Ernstige hypoglycemie
bij gebruik langwerkende
bloedsuikerverlagende
medicatie (indien
adequate controle op
recidief thuis niet
mogelijk is)
Risicofactoren
Persisterend LDL
> 2,5 mmol/l bij hoog
risicoprofiel (> 20%)*
langer dan 1 jaar
*Bij DM 15 jaar optellen
bij gebruik SCORE-tabel
TC > 8 mmol/l
TC/HDL ratio > 8
LDL > 5 mmol/l
Triglyceriden nuchter
> 6 mmol/l
Therapieresistente
hypertensie (syst.
RR > 140 mmHg
ondanks tripel therapie
bij mensen < 80 jaar en
> 160 mmHg bij mensen
> 80 jaar)
(Ernstige) obesitas met
sterk tot extreem
verhoogd
gewichtsgerelateerd
gezondheidsrisico
Complicaties
Patiënten < 65 jaar en
eGFR 45 tot 60 ml/min
Patiënten > 65 jaar en
eGFR 30 tot 45 ml/min
1)
2)
3)
1)
2)
3)
4)
Onderzoek sediment
Aanvullend laboratorium
onderzoek
Echografie urinewegen bij
cystenieren in familie of
aanwijzingen voor postrenale
obstructie
Algemene adviezen en
maatregelen (zout, gewicht,
roken, medicatie, voorkomen
dehydratie)
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
5
V
C
Patiënten > 65 jaar met
eGFR < 30 ml/min
Patiënten < 65 jaar met
eGFR < 45 ml/min
Idem aan bovenstaande kolom
Voorgeschiedenis,
medicatie overzicht en
eerdere gegevens over de
urine en nierfunctie (en
laboratoriumonderzoek)
Toename
microalbuminurie
Schrijft RAS-remmer voor (bij
levensverwachting > 10 jaar).
Consulteert internist bij optredende
progressie
Verwijst, na uitsluiting van oorzaken
zoals ontregelde diabetes, manifest
hartfalen, urineweginfecties of een
koortsende ziekte
1) Huisarts behandelt uitsluitend
een niet plantair,
oppervlakkig, neuropathisch
ulcus zonder tekenen van PAV
2) Beperkte cellulitis, dan
antibiotica
3) Indien het ulcus na 2
wekenniet genezen is, dan
verwijzen
Huisarts is alert op andere
neuropathieën en zorgt voor
preventieve maatregelen en voor
adequate pijnstilling
Voorgeschiedenis,
medicatie overzicht en
eerdere gegevens over de
urine en nierfunctie
Voorgeschiedenis,
medicatieoverzicht en eerdere
gegevens over de urine en
nierfunctie
Voorgeschiedenis,
toegepaste medicatie,
recent HbA1c, klachten
en locale behandeling
Macroalbuminurie
Diabetisch voetulcus
Neuropathie
Zwangerschap
Zwangerschapswens of
zwangerschap
1) Wijst op noodzaak van
preconceptioneel consult bij de
internist in verband met
aanpassing medicatie (tijdig
staken statines en
antihypertensiva)
2) Verwijst vrouwen met de
diagnose
zwangerschapsdiabetes,
voor (ten minste) eenmalige
consultatie, naar het
multidisciplinaire behandelteam in de tweede lijn.
Indien dieetbehandeling alleen
voldoende is, kan
deobstetrische zorg in de
eerste lijn worden uitgevoerd
Voorgeschiedenis,
toegepaste medicatie,
recent HbA1c en klachten
Voorgeschiedenis en
medicatieoverzicht
van metabole en
cardiovasculaire
complicaties
Zie boven.
Tevens: maatregelen ter
voorkoming van verdere
nierfunctieverslechtering
en late complicaties
Behandeling van symptomen
zoals oedeem
Adviseert over aanvullende
diagnostiek en aanpassing
medicatie
V
C
Overweegt andere diagnose
dan diabetische nefropathie.
Aanpassing medicatie
V
Behandelt patiënt bij voorkeur
in samenspraak met het
voetenteam van het ziekenhuis
V
Nadere diagnostiek naar
polyneuropathieën en
behandeling
V
1. Preconceptioneel advies
en begeleiding
zwangerschap in
samenwerkingsverband
met gynaecoloog
2. Endocriene behandeling
door het multidisciplinaire
diabetesteam (ook bij
uitblijven van
insulinebehandeling)
C = consultatie, V =
verwijzen
1e verantwoordelijke in de 2e lijn is dr. T.van Bemmel (tel. Secretariaat: 5818168) of via Zorgdomein.
Aandachtspunt hierbij is dat er elk jaar /15 mnd een brief naar de huisarts wordt geschreven.
Bij acuut voetprobleem -> contact opnemen met dienstdoende vaatchirurg (tel. Secretariaat 8518120) of met de
verpleegkundig specialist (tel. 8446661)
Verantwoording en achtergrond
Diabetes Mellitus type 2 M01 (oktober 2013); TWA werkgroep Diabetes Mellitus type 2: L.M. Berghout (huisarts),
Dr. J.A.R. van Bruggen (huisarts) Dr.T.van Bemmel (internist), M.van de Pavert (Coördinator transmurale
werkafspraken Gelre ziekenhuis))
Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014
6
V