Vraag 4

Vraag 4
Een 42 –jarige hindoestaanse man met diabetes mellitus type 2 sinds zijn 32e jaar wordt
verwezen wegens proteïnurie.
1. Welke aanvullende gegevens heeft u nodig ? bloeddruk, retinopathie, zoutintake – of
excretie, beloop proteïnurie afgelopen jaren, GFR, anamnestische gegevens wijzend
op een nierziekte anders dan DM, oedeem, BMI
2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ? diabetische nefropathie, wegens
hindoestaanse afkomst (DD membraneus, IgAN, FSGS, (theoretisch minimal change,
amyloid))
Uiteindelijk wordt een diagnose gesteld: diabetische nefropathie.
Hij wordt op dat moment behandeld met hydrochloorthiazide, atenolol en ramipril en heeft
een bloeddruk van 138/88 mmHg.
3. Past u de antihypertensieve behandeling aan ? ja , streven naar < 130/80 en Uei < 1 g
4. Geef uw overwegingen / argumenten minder HVZ, minder progressie naar ESRD
Waarvan hangt de prognose van zijn nierfunctiebeloop af ? ACEI/ARB gebruik; bloeddruk;
roken; afname proteïnurie; bereikte bloeddruk
Literatuur:
NIV Richtlijn diabetische nefropathie, 2006
Vraag 5
Een 21-jarige slanke man met een gemiddeld HbA1c van 11 % over het afgelopen jaar wordt
opgenomen met braken, sufheid en dyspnoe.
Bij onderzoek temperatuur 39 C, RR 90/60, pols 120, turgor laag, ademfrequentie 20 / min
1. Wat wilt u nog meer weten ? in hoeveel tijd klachten ontstaan ? insuline gespoten ?
klachten wijzend op infectie ? gewicht(sbeloop), type ademhaling, verder lich ond.,
Astrup, glucose, Na, K, creat, ureum, Cl, HCO3, urine ketonen
2. Wat is uw diagnose ? DKA
3. wat is uw initiële behandeling ? NaCl in principe 0,9 % snel, K iv, insuline (tenzij te
lage K); NaHCO3 niet tenzij zeer lage pH (< 7,0)
4. Wat verwacht u van de insulinebehoefte in de daaropvolgende dagen en waarom ? zal
dalen omdat insulineresistentie afneemt door: betere hydratie, lagere glucoses en
hogere Kalium
5. Noem 4 aspecten die bijdragen aan passagère toename van insulineresistentie bij deze
patient dehydratie, hypokaliaemie, hyperglycaemie, infectie, stresshormonen
6. Met welk insulineregime zou u patient ontslaan en waarom ? wegens jonge man 4 dd
schema (met langwerkend analoog, werkt 24 uur)
Literatuur:
NIV Richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus, 2003
Vraag 6
Een vrouw van 34 jaar heeft diabetes mellitus type 1 vanaf haar 16e jaar. Zij is meestal goed
gereguleerd met HbA1c waarden van 7-7,5 %. Zij meet elke dag haar bloedglucose minimaal
2 maal. De laatste tijd heeft voelt ze zich moe en ze vaak ’s middags hoge
bloedglucosewaarden : 12-17 mmol/l. De rest van de dag zijn haar waarden 5-9 mmol/l. Zij
komt eerder op het spreekuur dan gepland wegens deze klachten.
1. Wat zou de oorzaak kunnen zijn van de hoge bloedglucosewaarden in de middag ?
hypos in de nacht; bij 2 dd mix schema lunch niet voldoende opgevangen; bij 4 dd
schema te lage lunchdosis voor KH-intake; stress door ochtendwerk
2. Wat wilt u nog meer weten ? insulineschema; hypo-anamnese; KH-intake
3. Op welke wijze kunt u veel informatie krijgen over haar bloedglucoseprofiel ? 72 uurs
of 120-uurs sensor; of 8 punts curve
U besluit haar te behandelen met een subcutane insulinepomp.
4. Wat zijn de voordelen en wat de nadelen van csii ? voordelen; HbA1c -0,5 % met
gelijkblijvende hypos; stabielere glycaemie=minder excursies; meer
bolusmogelijkheden; 1 x in de 2-3 dagen prikken; nadelen: grotere kans op DKA, bij
hypo gaat pomp door (theoretisch, in de praktijk levert dit geen toename majeure
hypos op)
5. Noem 2 nieuwe, nog meer intensievere vormen van behandeling van DM type 1:
pancreastransplantatie (iha icm nier); eilandjestranplantatie; intraperitoneale pomp
Literatuur:
Health-related quality of life, treatment satisfaction, and costs associated with intraperitoneal
versus subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes: a randomized controlled trial.
Logtenberg SJ, Kleefstra N, Houweling ST, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ.
Diabetes Care. 2010 Jun;33(6):1169-72. Epub 2010 Feb 25.
Diabetes: diagnostiek, complicaties en behandeling. A .Kooij, 2008, Prelum uitgevers
vragen Bj voor quiz aan het einde:
Vraag 1
1.
Insulineresistentie neemt toe bij hypokaliaemie en dehydratie
2.
Insulineresistentie neemt af bij lichamelijke inspanning
a.
b.
c.
d.
beide onjuist
beide juist
1 onjuist, 2 juist
2 onjuist, 1 juist
x
Vraag 2
1.
Met een insulinepomp is het HbA1c meestal 0,3-0,5 % lager bij een gelijkblijvend
aantal hypoglycaemieen
2.
Bij een insulinepomp heeft men een grotere kans op levensgevaarlijke
hypoglycaemieen
a.
b.
c.
d.
beide onjuist
beide juist
1 onjuist, 2 juist
2 onjuist, 1 juist
x
Vraag 3
Stelling: Bij type 2 diabetes mellitus met microalbuminurie is de kans op terminaal nierfalen 2
% per jaar en de kans op overlijden 8 % per jaar
a. de kans op terminaal nierfalen is minder dan / gelijk aan / meer dan 2 % / jaar
b. de kans op overlijden is minder dan / gelijk aan / meer dan 8 % / jaar
(bron: p 38, richtlijn nefropathie NIV)