Protocol Controle Diabetes Mellitus II

Protocol Controle Diabetes Mellitus II
Doel
Het leveren van optimale zorg t.a.v de behandeling van patiënten met diabetes en hierdoor de
complicaties zoals hart- en vaatziekten, nefro-, retino-, en neuropathie voorkomen of
vertragen en eventuele klachten verminderen.
Identificatie voor driejaarlijkse screening van patiënten met een verhoogd risico op DM
§
§
§
§
§
§
§
§
belaste familie anamnese voor DM
overgewicht (BMI >27)
zwangerschapsdiabetes in anamnese
Hindoestaanse afkomst
zwangerschapsdiabetes
verzoek van patiënt
bekend met hypertensie, verhoogd cholesterol en/of hart- en vaatziekte (jaarlijks)
eerder vastgestelde gestoorde nuchter glucose (jaarlijks)
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door de huisarts op basis van de diagnosecriteria (NHG)
Normaal: -nuchter glucose
-niet nuchter
Gestoord: -nuchter glucose
DM:
-nuchter glucose
-niet nuchter
Capillair
<5,6 mmol/L
<7,8
>5,6-6,0
>6,0
>11
Veneus
<6,1 mmol/L
<7,8
>6,1-6,9
>6,9
>11
Beleid
Gestoorde glucosetolerantie:
Eerste controle na 3 maanden, daarna jaarlijks, via laboratorium. Aansluitend consult bij
POH. Het cardiovasculair risicoprofiel wordt ingevuld en leefstijladviezen verstrekt.
§
Tweemaal nuchter glucose>6,9:
Afspraak HA voor diagnose en aanvullend lab (zie eerste consult POH).
§
juni 2011
Eerste consult POH
Risico-inventarisatie:
§ Biometrie: bepalen van BMI, middelomtrek en bloeddruk
§ Vragen naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar
§ Vragen naar roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en voedingsgewoonten
§ Start simvastatine 40 mg
§ Voeten onderzoeken (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën en
voorlichting voetverzorging
§ Uitgangs-ECG
§ Naar laboratorium (indien niet door huisarts bepaald) voor bepaling HbA1c, Hb,
lipidenspectrum, kreatinine(klaring), ALAT, TSH, albumine en de
albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine en (bij gebruik diuretica) kalium
§ Binnen 3 maanden verwijzen naar optometrist voor beoordeling door de oogarts van
de oogfundus op de aanwezigheid van diabetische retinopathie.
§ Verwijzing naar een diëtiste
§ Leefstijladviezen m.b.t. bewegen evt. met inschakeling van fysiotherapeut (indien
BMI>28 en weinig fysieke activiteit)
Adviezen en informatie:
§ Educatie: informatie geven over de belangrijkste aspecten van DM en situaties waarin
maatregelen nodig zijn.
§ Stoppen met roken, begeleiding aanbieden
§ Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week
30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.
§ Zorg voor goede voeding volgens Richtlijnen goede voeding
§ Beperking van het gebruik van alcohol (max. 2 EH per dag)
§ Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25 en middelomtrek <88cm voor vrouwen en
<104cm voor mannen)
Volgende controle:
Bij nuchtere glucose van <10 mmol/L vindt controle plaats na drie maanden.
Bij nuchtere glucose van ≥10 mmol/l starten met medicamenteuze therapie (zie onder).
Driemaandelijkse controles
§
§
§
§
§
§
Biometrie: nuchter glucose, 1- 4 x per jaar HbA1c waarvan 1x bij de jaarcontrole,
BMI, bloeddruk
Vragen naar: algemeen welbevinden, jeuk, moeheid, tekenen van hyper- en
hypoglycaemie, medicijngebruik, opvolgen voedingsadviezen, roken, alcoholgebruik,
lichaamsbeweging
Bij insulinegebruik: controleren prikplaatsen, techniek zelfcontrole en spuittechniek
Bij klachten van de voeten of diabetisch ulcus of claudicatio in anamnese controle van
de voeten en zonodig verwijzen naar pedicure/podotherapeute met diabetische voet
aantekening
Controle na drie maanden bij glucose binnen streefwaarden (zie onder), anders telkens
na twee weken tot de streefwaarden zijn behaald (zie medicamenteuze therapie onder)
Herhaalrecept medicatie
juni 2011
Jaarlijkse controle
§
§
§
Idem als driemaandelijkse controle plus visusklachten, cardiovasculaire problemen,
seksuele problemen, neuropathie, voetcontrole
Verwijzen naar laboratorium (nuchter glucose, HbA1c, MDRD (eGFR), ALAT, K,
Na, lipidenspectrum, albumine/kreatinineratio in eerste ochtendurine)
Verwijzen naar optometrist of oogarts voor beoordeling door de oogarts van de
oogfundus op de aanwezigheid van diabetische retinopathie (bij ontbreken van zowel
andere risicofactoren voor HVZ als tekenen van retinopathie volstaat tweejaarlijkse
controle)
Streefwaarden glucose:
Nuchter
2 uur na de maaltijd
HbA1c
Capillair
4 – 7 mmol/L
< 9 mmol/L
Veneus
4,5 – 8 mmol/L
< 9 mmol/L
< 53 mmol/mol
Medicamenteuze therapie
Stap 1:
Start met metformine (500mg 1dd, max. 1000mg 3dd)
Stap 2a (BMI <27):
Voeg een sulfonylureumderivaat toe
Stap 2b (BMI ≥27 en (risico op) hartfalen):
Voeg een sulfonylureumderivaat toe
Stap 2c (BMI≥27)
Voeg een sulfonylureumderivaat toe of DPP4remmer.*
Als laatste optie voor overstap naar insuline overwegen tripletherapie met DPP4 remmers.
Stap 3:
Voeg 1dd insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen
Stap 4:
Twee maal daags mix-insuline of (alleen voor ervaren behandelaars)4 dd insulineschema
* Afwijkingen van de NHG standaard M01 !
Beleid bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten:
§
§
§
§
Adviseer roken te stoppen.
Streef naar SBD van 140 mmHg of lager (zie NHG standaard CVRM)
Start met simvastatine 40 mg. Streef naar LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/L (zie NHG
standaard CVRM)
Behandeling patiënten met microalbuminurie met ACE-remmer of AII antagonist
(zie NI in DM protocol Zorggroep Katwijk)
juni 2011
Overleg met huisarts
§
§
§
§
§
Wijziging medicatie
Ulcus been of voet
Hartklachten of claudicatioklachten
Afwijkende laboratoriumuitslagen
Problemen
Verwijzing specialist
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Instellen op insuline bij onvoldoende kennis/ervaring
Onvoldoende instelling ondanks maximale therapie
Niet voldoende ingestelde RR, ondanks maximale therapie
Niet voldoende controle van lipiden ondanks maximale therapie
Niet genezend diabetes ulcus
Ernstige hyperglycaemie
Ernstige en/of frequente hypoglycaemie
Diabetes met complicaties :retinopathie, macroangiopathie,neuropathie, indien
diabetes niet goed is gereguleerd naar internist
BMI>35 (GLP-1, bariatrische chirurgie)
Ernstige nierfunctiestoornis (MDRD < 30 en/of progressieve microalbuminurie (>2,5
man, >3,5 vrouw en/of macroalbuminurie)
Vrouwen met zwangerschap(swens)
Afwijkingen oogfundus naar oogarts
Als er>3x per jaar opname nodig is voor diabetes gerelateerde problemen
Werkwijze in Medicom
Ga naar het journaal van desbetreffende patiënt
Dubbelklik op de DM-episode (ICPC T90.02)
Vul de S-regel in.
Daarna [shift F7] “Diabetes Mellitus Ketenzorg” kiezen.
Vul het protocol zoveel mogelijk in en neem het op in het journaal.
Vul eventueel de P-regel in.
Sluit het contact af.
juni 2011