Protocol controle Diabetes mellitus II

Protocol controle Diabetes mellitus II
Doel
Het leveren van optimale zorg t.a.v de behandeling van patiënten met diabetes en hierdoor de
complicaties zoals hart- en vaatziekten, nefro-, retino-, en neuropathie te voorkomen of te vertragen en
eventuele klachten te verminderen.
Identificatie voor driejaarlijkse screening van patiënten met een verhoogd risico op diabetes
 belaste familie anamnese voor DM
 overgewicht (BMI >27)
 zwangerschapsdiabetes in anamnese
 Hindoestaanse afkomst
 zwangerschapsdiabetes in anamnese
 verzoek van patiënt
 bekend met hypertensie, verhoogd cholesterol en/of hart- en vaatziekte (jaarlijks)
 eerder vastgestelde gestoorde nuchter glucose (jaarlijks)
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door de huisarts op basis van de diagnosecriteria(NHG)
Normaal:
Gestoord:
DM
nuchter glucose
niet nuchter
nuchter glucose
nuchter glucose
niet nuchter
Capillair bloed
<5.6
<7.8
>5.6 – 6.0
>6.0
>11.0
Veneus plasma
<6.1
<7.8
>6.1 - <6.9
>6.9
>11.0
Beleid


Gestoorde glucosetolerantie:
Halfjaarlijkse bepaling van het nuchtere capillaire glucose bij praktijkassistente of POH
Tweemaal verhoogd nuchter glucose:
Afspraak HA voor diagnose en daarna consult POH
1
april 2009
Eerste consult POH
Risico-inventarisatie:
 Biometrie: bepalen van BMI, midelomtrek en bloeddruk
 Vragen naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar
 Vragen naar roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en voedingsgewoonten
 Voeten onderzoeken (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën en voorlichting
voetverzorging
 Uitgangs-ECG
 Naar laboratorium voor bepaling HbA1c, lipidenspectrum, kreatinine(klaring); bij een
levensverwachting langer dan 10 jr de albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine en bij
gebruik diuretica kalium
 Binnen 3 maanden verwijzen naar optometrist voor beoordeling door de oogarts van de
oogfundus op de aanwezigheid van diabetische retinopathie.
 Verwijzing naar een diëtiste
Adviezen en informatie:
 Educatie: informatie geven over de belangrijkste aspecten van DM en situaties waarin
maatregelen nodig zijn.
 Stoppen met roken, begeleiding aanbieden (L-MIS; zie protocol Medicom)
 Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per
dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.
 Zorg voor goede voeding volgens Richtlijnen goede voeding
 Beperking van het gebruik van alcohol (max. 2 EH per dag)
 Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25 en middelomtrek <80cm voor vrouwen en <94cm voor
mannen)
Volgende controle:
Bij nuchtere glucose van <15 mmol/L vindt controle plaats na drie maanden.
Bij nuchtere glucose van ≥15 mmol/L starten met medicamenteuze therapie (zie onder).
Driemaandelijkse controles
 Biometrie: capillaire glucose, BMI, middelomtrek, bloeddruk.
 Vragen naar: algemeen welbevinden, jeuk, moeheid, tekenen van hyper- en hypoglycaemie,
medicijngebruik, opvolgen voedingsadviezen, roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging
 Bij insulinegebruik: controleren prikplaatsen, techniek zelfcontrole en spuittechniek.
 Bij klachten van de voeten of diabetisch ulcus of claudicatio in anamnese controle van de
voeten en zonodig verwijzen naar pedicure/podotherapeute.
 Controle na drie maanden bij glucose binnen streefwaarden (zie onder), anders telkens na twee
weken tot de streefwaarden zijn behaald (zie medicamenteuze therapie onder).
 Herhaalrecept medicatie.
Jaarlijkse controle
 Idem als driemaandelijkse controle plus visus, cardiovasculaire problemen, seksuele
problemen, neuropathie
 Verwijzen naar laboratorium (nuchter glucose, glycoHb, kreatinine(klaring), kalium,
lipidenspectrum, albumine/kreatinineratio in eerste ochtendurine
 Verwijzen naar optometrist of oogarts voor beoordeling door de oogarts van de oogfundus op
de aanwezigheid van diabetische retinopathie (bij ontbreken van zowel andere risicofactoren
voor HVZ als tekenen van retinopathie volstaat tweejaarlijkse controle).
Mei 2009
2

Streefwaarden glucose
nuchter gluc
2 uur n.m.
GlycoHb
Capillair
bloed
4-7
<9
Veneus
plasma
4,5-8
<9
<7
Medicamenteuze therapie
Stap 1:
Start met metformine (250-500mg 1dd, max. 1000mg 3dd)
Stap 2a (BMI <27):
Voeg een sulfonylureumderivaat toe (b.v. tolbutamide 500 mg 1dd, max.1000mg 2dd)
Stap 2b (BMI ≥27):
Voeg een sulfonylureumderivaat toe
Stap 3:
Voeg 1dd insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen (pioglitazon eerst staken)
Stap 4:
Twee maal daags NPH-insuline of mix-insuline of (alleen voor ervaren behandelaars)
4 dd insulineschema
Generieke naam
Acarbose
Metformine
Tabletten van 500mg
Tabletten van 850mg
Sulfonylureumderivaten
Glibenclamide
Gliclazide
Glipizide
Glimepiride
Tolbutamide
Tolazamide
Generieke naam
Acarbose
Glibenclamide
Gliclazide
Glipizide
Glimepiride
Metformine
Tolbutamide
Tolazamide
Dosering min- max
150- 600mg
Hoe vaak
3dd
500- 3000mg
850– 2550mg
1-3dd
1-3dd
2,5- 15mg
80- 240mg
2,5 –30mg
1 – 6mg
500- 2000mg
125- 1000mg
1-2dd
1-3dd
1-2dd
1dd1
1-2 dd
1-2dd
Werking
Remt opname glucose in darmen
Stimuleert insulineproductie
Stimuleert insulineproductie
Stimuleert insulineproductie
Stimuleert insulineproductie
Remt glucoseproductie; verhoogt gevoeligheid
Stimuleert insulineproductie
Stimuleert insulineproductie
Mei 2009
Opmerking
Vaak maag-darmklachten
Meer kans hypo’s
Vaak maag-darmklachten
3
Beleid bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten:
 Adviseer roken te stoppen.
 Streef naar SBD van 140 of lager (zie protocol Primaire preventie HVZ)
 Streef naar LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/L (zie protocol Primaire preventie HVZ)
 Behandeling patiënten met microalbuminurie ongeacht hun tensie met ACE-remmer.
Overleg met huisarts
 Wijziging medicatie
 Ulcus been of voet
 Hartklachten of claudicatioklachten
 Afwijkende laboratoriumuitslagen
 Problemen
Verwijzing specialist
 Niet genezend diabetes ulcus
 Te hoge glucosewaarden 2uur n.m. ondanks twee dd insuline
 Ernstige hyperglycemie (sufheid, dehydratie of braken): overleg met tweede lijn.
 Vrouwen met zwangerschap(swens) naar internist
 Afwijkingen oogfundus naar oogarts
Werkwijze in Medicom
Ga naar het journaal van desbetreffende patiënt
Dubbelklik op de DM-episode
Vul de S-regel in.
Daarna [shift F7] “Diabetes Mellitus Ketenzorg” kiezen.
Vul het protocol zoveel mogelijk in en neem het op in het journaal.
Vul eventueel de P-regel in.
Sluit het contact af.
Mei 2009
4