The role of the somatosensory cortex in action

Gastric bypass revisie na een gastric band
16 oktober 2014
Ab Abdelgabar
Co-assistant, chirurgie
Achtergrond en relevantie
Achtergrond en relevantie
De prevalentie van morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m²) is in Nederland naar schatting 1,0
tot 1,5%.
Nationaal kompas volksgezondheid
Achtergrond en relevantie
De prevalentie van morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m²) is in Nederland naar schatting 1,0
tot 1,5%.
Bariatrische chirurgie bij morbide obesitas of bij BMI ≥ 35kg/m² en aanwezigheid
risicofactoren (hypertensie, OSAS, DM2, dyslipidemie, nonalcoholische steatohepatitis of
osteoarticulaire afwijkingen).
Effectiviteit bariatrische ingrepen (in %EWL):
gastric band = 68,2%
gastric bypass = 70,1 %
NHG Standaard Obesitas
Buchwald et al., 2004
Schouten, 2011
Re-operatie na gastric band I
Aantal re-operaties
Gastric band: grote verschillen in de literatuur omtrent percentage re-operatie na gastric band:
Himpens et al. recently demonstrated that in
patients who underwent primary gastric band
operation, 17.1% had to be switched to a gastric
bypass procedure and 60% had to undergo a bandrelated reoperation. Other single-center series have
reported overall reoperation rates (including band
removal) as high as 60%.
Worni et al., 2013
Among reoperations, Tucker et al. and
Schouten et al. reported conversion rates from
adjustable gastric band to another bariatric
procedure of 6.2% and 10%, respectively..
Re-operatie na gastric band II
Oorzaken
Onvoldoende gewichtsverlies
Aankomen ondanks band
Pouch dilatatie
Band migratie
Erosie
Oesopahgus complicaties
Port gerelateerde problemen
Uitdagingen bij reoperatie
Adhesies aan de maag, lever en parietaal peritoneum
Littekenweefsel rond de band
PICO
Klinische vraagstelling en PICO
De klinische vraag: Is een conversie van een gastric band naar een een Roux-en-Y gastric bypass
even veilig/effectief als een primaire Roux-en-Y gastric bypass ?
P
Volwassenen met een indicatie voor een bariatrische ingreep
I
Conversie/ secundaire Roux-enY gastric bypass
C
Primaire Roux-enY gastric bypass
O
1. Complicaties (per- en postoperatief)
2. Gewichtsverlies
Zoekstrategie en
selectie studies
Zoekstrategie - stap 1: filter op basis van query
STAP 1: Filter op basis van zoektermen in medische databases
Databasen: TRIP Database, Cochrane Library, Medline (via Pubmed) en Google Scholar.
Zoektermen: (gastric bypass) AND (primary) AND (band | banding) AND (failed | conversion | revision | revisional)
Oogst:
TRIP
Cochrane
Medline
Google Scholar
8
0
74
7960
studies
studies
studies
studies
Totaal
82 studies
Zoekstrategie - stap 2: filter op basis van titel
stap 3: filter op basis van abstract
STAP 2 en 3: Filter op basis van titel en abstract + extra inclusie via ‘snowballing’
Criterium: Studies die primare gastric bypass vergelijken met secundaire gastric bypass na gastric band
Filtraat:
10 studies -> primaire RYGB vs secundaire RYGB na GB
evenals..
18 studies -> primaire RYGB an sich
(waarvan 15 in systematic review Coblijn et al.)
Zoekstrategie - stap 4a: categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
STAP 5: Categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
n.b. selectie is geschied op basis van eigen criteria (m.n. o.b.v. categoriën 4 en 5) en niet standard EBP
criteria voor het opstellen van systematic reviews.
Categoriën op basis van:
1.
2.
3.
4.
5.
Uitkomstmaten
Type studie
Aantal geïncludeerde patiënten
Journal en 5 year impact factor
Land auteurs en patiëntenpopulatie
Figuur afkomstig van AMC literatuur portal
Zoekstrategie - stap 4a: categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
Studie type
Journal
5-year
impact
factor
Year
Resultaat
66303 63171 3132
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Ann Surg
8,26
2013
primaire RYGB beter
adverse outcomes
10330 10821
491
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Der Chirurg
0,5
2014
primaire RYGB beter
complications
Stefanidis
1206
1181
25
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Surg Endosc
3,3
2013
primaire RYGB beter
morbidity
Thereaux *
1008
831
177
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
JAMA
29,27
2014
gelijke resultaten
adverse outcomes
Jennings
722
667
55
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Obes Surg
3,07
2013
gelijke resultaten
complications, EWL
Slegtenhorst
292
226
66
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Surg obes Relat Dis.
4,01
2013
gelijke resultaten
EWL, absolute weight
loss, % weight loss
Topart
259
201
58
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Surg obes Relat Dis.
4,01
2009
gelijke resultaten
EWL
te Riele
136
81
55
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Surg obes Relat Dis.
4,01
2008
gelijke resultaten
complications, EWL
Zingg
122
61
61
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Obes Surg
3,07
2010
primaire RYGB beter
absoluteBMI
Delko
96
48
48
Prospectieve of retrospectieve
cohort st.
Surg Endosc
3,3
2014
primaire RYGB beter
EWL
Auteur
Worni *
Stroh
Totaal
primaire revisie
RYGB RYGB
Uitkomstmaat
Zoekstrategie - stap 4b: categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
Aantal patienten
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
Primaire RYGB
Revisie RYGB
Zoekstrategie - stap 4b: categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
5 year impact factor
30
25
20
15
10
5
0
5 year impact factor
Zoekstrategie - stap 4c: categoriseer en vergelijk geselecteerde studies
SELECTIE:
1. Worni, Mathias, et al. "High risks for adverse outcomes after gastric bypass surgery
following failed gastric banding: a population-based trend analysis of the United
States." Annals of surgery 257.2 (2013): 279-286.
2. Thereaux, Jérémie, et al. "Similar Postoperative Safety Between Primary and Revisional
Gastric Bypass for Failed Gastric Banding." JAMA 149.8 (2014): 781.
bonus:
3. Coblijn, Usha K., et al. "Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass or laparoscopic sleeve
gastrectomy as revisional procedure after adjustable gastric band—a systematic
review." Obesity surgery 23.11 (2013): 1899-1914.
4
Worni et aliae
Worni et al.: 1. Doel, ontwerp, populatie, analyse
Doel
Vergelijken van korte termijn uitkomsten voor primaire gastric bypass patienten met
patienten die een gastric bypass hebben als revisie na een gastric band.
Ontwerp
Prospectieve cohort study
Populatie en setting
• Inclusie: patiënten ≥ 18 jaar oud met een indicatie voor een bariatrische ingreep (ICD-9)
• Exclusie: spoedeisende patiënten
Populatie afkomstig uit een database met ~1000 community ziekenhuizen in de Verenigde
Staten van Amerika (2005-2008).
63,171 (95,3%) patiënten met een primaire RYGB, 3132 (4,7%) met een secundaire RYGB.
Analyse
Univariate and multivariate analyses using logistic regression models
Worni et al.: 2. Uitkomstmaten I
Kort-door-de-bocht uitleg begrippen statistiek
• P-waarde: Hoe zeker zijn we ervan dat er een verschil is tussen de 2
groepen
• Odds ratio: Hoe groot is het verschil tussen de 2 groepen (en in welke
richting)
Voorbeeld A
Voorbeeld B
P-waarde = 0.9
Odds ratio is irrelevant
P-waarde = 0.02
Odds ratio = 12
Worni et al.: 2. Uitkomstmaten I
Worni et al.: 3. Uitkomstmaten II
Worni et al.: 4. Conclusie
Conclusies Worni et al.
Secundaire gastric bypass procedures zijn (in verglijking met primaire
gastric bypass procedures) geassocieerd met meer intra- en
postoperatieve complicaties, meer reoperaties, langer ziekenhuisverblijf
en hogere ziekenhuiskosten.
Thereaux et aliae
Thereaux et al.: 1. Doel, ontwerp, populatie, analyse
Doel
Vergelijken van korte termijn uitkomsten voor primaire gastric bypass patienten met patienten die een
gastric bypass hebben als revisie na een gastric band.
Ontwerp
Retrospectieve review
Populatie en setting
• Inclusie: patiënten ≥ 18 jaar oud die een primaire RYGB hebben ondergaan of een secundaire RYGB.
• Exclusie: secundaire RYGB na sleeve gastrectomie, verticale band gastroplastiek of een loop gastric
bypass
 Populatie afkomstig uit één universitair chirurgisch centrum in Parijs (2004-2013)
 831 (82,4%) primaire RYGB, 177 (17,6%) secundaire RYGB.
Analyse
Univariate en multivariate analyses door middel van logistische regressie modellen
Thereaux et al.: 2. Uitkomstmaten I
Thereaux et al.: 3. Uitkomstmaten II
Thereaux et al.: 4. Conclusie
Conclusies Thereaux et al.
Er zijn geen verschillen in ‘30 day major adverse outcomes’ tussen een
primaire – en secundaire gastric bypass.
Vergelijken studies
Beperkingen vergelijken/samenvoegen beide studies
Groep 1 versus Groep 2
• P-waarde = is er verschil of niet?
• Odds ratio = hoe groot is het verschil?
Populatie subgroep 1
Populatie subgroep 2
Populatie subgroep 3
Groep 1
Primaire RYGB
Groep 2
Secundaire RYGB
Samenvoegen resultaten beide studies
Studie
W
W
W
W
W
W
W
W
W
W
T
W
T
W
T
T
W
T
W
T
W
T
T
Uitkomstmaat
Intraoperatieve complicaties
Schade aanliggende structuren
Achterlaten corpus alienum
Bloedingscomplicatie
Postoperatieve complicaties
Mechanische wond complicatie
Infecties
Urineweg complicatie
Pulmonaire complicatie
Gastrointestinale complicatie
Fistel van de gastrojejunale anastomose
Cardiovasculaire complicatie
Diep veneuze trombose e.d.
Systemische complicatie
Plaatsing percutane drain
Endoscopie
Mortaliteit
‘’
Reinterventie/Reoperatie
‘’
Lengte ziekenhuisverblijf
‘’
ontslag niet binnen 30 dagen
Primaire RYGB
Secundaire RYGB
2.4 %
1.0 %
0.02 %
1.4 %
4.9 %
0.5 %
0.5 %
0.4 %
1.9 %
1.6 %
10.0 %
1.1 %
0.8 %
0.1 %
0.4 %
0.1 %
0.1 %
0.5 %
0.6 %
6.0 %
2.31 dagen
5.6 dagen
0.5 %
5.6 %
3.3 %
0.0 %
3.0 %
30.2 %
2.3 %
2.3 %
0.3 %
2.3 %
26.9 %
2.0 %
1.3 %
1.7 %
0.0 %
0.0 %
0%
0.3 %
0.6 %
3.7 %
6.8 %
3.16 dagen
6.0 dagen
1.1 %
p-waarde
Odds ratio
(t-test en chi^2)
(multivariaat)
0.002
0.001
NA
0.08
< 0.001
< 0.001
0.007
NA
0.66
< 0.001
0.94
NA
0.3
NA
0.42
0.64
NA
0.90
< 0.001
0.70
< 0.001
0.83
0.31
2.3
3.0
NA
1.9
8.0
4.6
3.5
NA
0.8
22.6
NA
NA
NA
6.0
2.31
Klinische vraagstelling en PICO
De klinische vraag: Is een conversie van een gastric band naar een een Roux-en-Y gastric bypass
even veilig/effectief als een primaire Roux-en-Y gastric bypass ?
P
Volwassenen met een indicatie voor een bariatrische ingreep
I
Conversie/ secundaire Roux-enY gastric bypass
C
Primaire Roux-enY gastric bypass
O
1. Complicaties (per- en postoperatief)
2. Gewichtsverlies
Coblijn et aliae
Coblijn et al.: 1. Doel, ontwerp, populatie
Doel
Onderzoeken van de morbiditeit, mortaliteit en resultaten bij RYGB en
gastric sleeve revisie ingrepen
Ontwerp
Systematic review
Populatie
Inclusie van 15 RYGB studies (588 patienten) en 8 SG studies (286
patienten)
Coblijn et al.: 2. Conclusie
Conclusies Coblijn et al.
Complicaties zijn hoger bij een secundaire gastric bypass vergeleken met
een primaire gastric bypass.
%EWL verlies gemiddeld tussen 23% en 74% (duidelijke verschillen in
time-to-follow up ,initiele BMI) – dit is niet in vergelijking met primaire
gastric bypass
Conclusie
Geselecteerde studies
Studie type
Journal
5-year
impact
factor
Year
Resultaat
66303 63171 3132
#
Ann Surg
8,26
2013
primaire RYGB beter
adverse outcomes
10330 10821
491
#
Der Chirurg
0,5
2014
primaire RYGB beter
complications
Stefanidis
1206
1181
25
#
Surg Endosc
3,3
2013
primaire RYGB beter
morbidity
Thereaux *
1008
831
177
#
JAMA
29,27
2014
gelijke resultaten
adverse outcomes
Jennings
722
667
55
#
Obes Surg
3,07
2013
gelijke resultaten
complications, EWL
Slegtenhorst
292
226
66
#
Surg obes Relat Dis.
4,01
2013
gelijke resultaten
EWL, absolute weight
loss, % weight loss
Topart
259
201
58
#
Surg obes Relat Dis.
4,01
2009
gelijke resultaten
EWL
te Riele
136
81
55
#
Surg obes Relat Dis.
4,01
2008
gelijke resultaten
complications, EWL
Zingg
122
61
61
#
Obes Surg
3,07
2010
primaire RYGB beter
absoluteBMI
Delko
96
48
48
#
Surg Endosc
3,3
2014
primaire RYGB beter
EWL
Auteur
Worni *
Stroh
Totaal
primaire revisie
RYGB RYGB
Uitkomstmaat
Beperkingen
• Gebruik verschillende:
• uitkomstmaten !!! (zowel complicaties als resultaat)
• covariaten / factoren waar rekening mee gehouden wordt
(m.n. reden voor revisie)
Conclusies
• Bij een secundaire gastric bypass na een gastric band is vergeleken
met een primaire gastric bypass:
• de mortaliteit gelijk
• de lengte van ziekenhuisverblijf langer (dubieus!)
• de kans op reinterventie hoger (dubieus!)
• de kans op intraoperatieve complicaties hoger
• de kans op postoperatieve complicaties hoger
Worni et al.: Populatie kenmerken
Thereaux et al.: Populatie kenmerken