sleeve en gastric bypass

Aandachtspunten voor de diëtist bij
bariatrische chirurgie
en uitleg over de gevolgen
Masterclass Bariatrische Chirurgie
23 november 2013
Jan Steven Burgerhart
Ter introductie
• Sinds 2008 werkzaam als arts bij de Nederlandse Obesitas
Kliniek
• Arts-onderzoeker bij Maag-, Darm- en Leverziekten in het
UMC Utrecht
• Promotie-onderzoek naar de relatie tussen refluxziekte en
obesitas en de effecten van bariatrische chirurgie hierop
Over wie hebben we het vandaag?
• Patiënten die aan de slag willen met hun (ernstig) overgewicht
en een diëtiste bezoeken
• Patiënten die al gezien zijn in een bariatrisch centrum en naar
een diëtiste worden verwezen, al dan niet met uitzicht op een
operatie
• Patiënten die net geopereerd zijn en begeleid worden door de
diëtiste van het bariatrische centrum of obesitaskliniek
• Patiënten die in het verleden een ingreep ondergingen
(maagband, sleeve, gastric bypass) en die (soms jaren daarna)
weer diëtistische begeleiding zoeken
Doel van deze voordracht
• Dieper ingaan op de gastro-intestinale veranderingen na de
verschillende bariatrische ingrepen
• Wat zijn de gevolgen voor :
– het werking (motiliteit) van het spijsverteringsstelsel?
– de resorptie van voedingsstoffen?
Visie op bariatrische chirurgie
• Bariatrische chirurgie is ingrijpend, maar bij ernstige obesitas
een bewezen effectieve methode om af te vallen
• Zeker bij mensen met comorbiditeit (diabetes, slaapapneu) is
de gezondheidswinst groot
• Deze behandeling komt het best tot zijn recht (in termen van
mate van gewichafname én lange termijn gewichtsbehoud)
wanneer het ingebed is in een traject gericht op
leefstijlverandering
Chirurgische behandelmethodes
bij morbide obesitas
• Maagballon (obsoleet)
• Aanpasbare maagband
• Sleeve gastrectomie
• Gastric bypass
• Duodenal Switch
• Bileopancreatic Diversion / Scopinaro
Chirurgische behandelmethodes: trends
Buchwald, Obes Surg 2013
Chirurgische behandelmethodes: aantallen
Buchwald, Obes Surg 2013
Aanpasbare maagband
• Kleine pouch boven de band
• Instroombeperking aan
bovenzijde van de maag
• Geen ingrijpende verandering in
spijsvertering
• Cave intolerantie voedsel
Belangrijke aandachtspunten
• Slokdarm reageert op aanpassing
band
• Passageklachten of braken
• Maagzuurklachten
• Compliance!
Burgerhart, Neurogastro Motil 2013
Sleeve gastrectomie
• Verwijderen grote
curvatuur van de maag
• Minder opslag, snellere
lediging
• Sterke afname gewicht in
eerste half jaar
• Geen malabsorptie?
Belangrijke aandachtspunten
• Motiliteit maag sterk verminderd
• Passageklachten of braken (cave vitamine B1)
• Maagzuurklachten door minder goed functionerend
afsluitmechanisme tussen maag en slokdarm
• Nog weinig lange termijn studies
Gastric bypass
• Restrictie en malabsorptie
• Meest toegepast, maar
ingrijpend!
• Sterke afname gewicht in eerste
half jaar
• Effect bij diabeten superieur
Belangrijke aandachtspunten (1)
• Dumping: fysiologische reactie van het lichaam op voedsel dat
sneller, minder bevochtigd en minder verteerd het jejunum
bereikt
• Kan zich per definitie voordoen, ~5% van de patiënten heeft er
hinderlijk last van
• Verschijnselen: zweten, flauwte, sterk vermoeid gevoel
Belangrijke aandachtspunten (2)
• Vroeg: 10 tot 30 minuten na de maaltijd, met name door
hyperosmolariteit darminhoud
• Laat: >1 uur na de maaltijd: daling bloedglucose door
insulinereactie
• Aanpak ‘dumping’: altijd voedingsanamnese, daarin ligt ook
vaak de oplossing
• Indien niet effectief: verwijzen naar internist bariatrisch
centrum
Belangrijke aandachtspunten (3)
• Braken/bovenbuikspijn: door te grote porties, niet op tijd
stoppen met eten; minder vaak: stenose op gastrojejunale
overgang
• Vaker lactoseintolerantie
• Veranderd ontlastingspatroon door meer onverteerde
voedingsbestanddelen in colon
• Op langetermijn verhoogde kans op deficiënties!
Deficiënties vitamines en mineralen
• Vaak al preoperatief aanwezig!
• Studie met 379 morbide obese patiënten voor gastric bypass
chirurgie:
Flankbaum, J Gastrointest Surg 2006
Gevolg operatie
• verminderde (absolute) intake, ook bij adequaat
voedingspatroon – alle ingrepen
Adequate voedingssamenstelling is dus essentieel
• verandere anatomie (maag) – sleeve en gastric bypass
• intestinale malabsorptie – gastric bypass
– bypass duodenum
– verminderde resorptie in jejunum
IJzer en vitamine B12
• IJzer: omzetting Fe3+  Fe2+ in zuur
milieu (maag) ↓
Gevolg op lange termijn:
ijzergebreksanemie (verlaagd ferritine,
MCV < 80)
• Vitamine B12: ↓ binding aan Intrinsic
Factor in maag
Gevolg op lange termijn: macrocytaire
anemie (MCV > 100), neurologische
klachten, malaise
Studie Rijnstate Ziekenhuis
• 377 patiënten ondergingen gastric bypass operatie; voor en 12
maanden na de operatie bloedcontrole
• 21/377 (6%) hadden er bij de tweede meting anemie
• Maar bij 66% van de patiënten was er ijzertekort, bij 15% een
tekort aan foliumzuur, bij 50% was er tekort aan vitamine B12
Advies: suppletie! 65 mg ijzer per dag bij mannen, 100 mg bij
vrouwen, 350 μg vitamine B12, and 400 μg foliumzuur
Aarts, J Obes 2012
Vitaminepreparaten WLS Forte
(www.fitforme.nl)
Vitaalstudie
• 150 patiënten: 75 kregen een standaard multivitamine (MVM),
75 kregen WLS Forte
• Tabletten zagen er hetzelfde uit (geblindeerde opzet), en beide
groepen waren onderling vergelijkbaar en vielen in zelfde mate
af (EWL 72-73%)
• Spiegels van ijzer, vitamine B12
en foliumzuur werden bij 0,6 en
12 maanden gemeten
• In MVM groep was er bij 14%
van de patiënten een deficiëntie,
in de WLS groep slechts 2%
* Resultaten gepresenteerd door Edo Aarts, arts-onderzoeker op IFSO Istanbul 2013
Calciumhuishouding
Calciumhuishouding
• Bottenstelsel van obesen is meer kalkhoudend!
• Gewichtsafname leidt verandering in: minder mechanische
druk, minder vitamine D en calciumresorptie
• Op lange termijn (sterk) verminderde botdichtheid
beschreven, maar (nog) geen toegenomen aantal fracturen
• Advies: calciumsuppletie, 1000-1500 mg/dag (meestal
carbonaat, citraat wordt beter geresorbeerd), bij voorkeur in
combinatie met vitamine D
• Preventief effect hiervan is moeilijk aan te tonen
Hage, Osteoperosis Int, 2013
Bloedcontrole: essentieel!
Preoperatief 6 mnd na OK
Hb/Ht/MCV
V
Leucocyten
V
Trombocyten
V
Natrium
V
Kalium
V
Ureum
V
V
Kreatinine
V
V
Glucose
V
Bilirubine
V
Ferritine
V
V
Vitamine B12
V
V
Foliumzuur
V
TSH
V
Ft4
V
Vitamine D
PTH
Albumine
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Calcium
Totaal eiwit
V
12 mnd na OK(en daarna jaarlijks)
V
Bileopancreatische diversie met
duodenal switch of Scopinaro
• In Nederland beperkt toegepast
• Als tweede stap na sleeve
gastrectomie bij superobesen
• Nog meer gewichtsafname en
navenante verbetering comorbiditeit
• Echter zeer malabsorptief waardoor
veel bijwerkingen, deficiënties et
cetera
• Levenslange followup bij internist
noodzakelijk
Sterke gewichtsafname
• In de eerste maanden >1.0-1,5 kg per week
• Met name vetverbranding, lichaam komt in katabole fase
• Door verminderde intake van macronutriënten worden ook
een deel van de in het lichaam aanwezige eiwitten ‘verbrand’
• Er is afname spiermassa, maar ‘last’ daarvan wordt
gecompenseerd door voordeel gewichtsafname
• Daarom: extra eiwitintake
Faria, Obes Surg 2011
Excess Weight Loss
• Mate van verlies van overgewicht
•
•
•
•
Rekenvoorbeeld: man, lengte 1.80, gewicht 140 kg
BMI: 140 / 1.82 = 43,2
Gewicht bij BMI 25: 80 kg
Excess weight is 140 -80 = 60 kg
• Met maagband is EWL ±50%  30 kg ↓ (BMI 34.1)
• Bij sleeve/gastric bypass is EWL ±70%  42 kg ↓ (BMI 30.5)
Blijft het gewichtsverlies behouden?
Sjöstrom, SOS Study, JAMA 2012
Blijft de diabetes weg?
Maagband (n=24.179) Gastric bypass (n=29.749)
% EWL
46.2
59.7
% diabetesherstel
56.7
80.3
% diabetesherstel na FU < 2 jr
56.0
81.6
% diabetesherstel na FU > 2 jr
58.3
70.9
• Meta-analyse van Buchwald, Am J Med 2009
• Indrukwekkende resultaten bij grote groep patiënten
• Followup nog relatief kort
Resultaten van langetermijnonderzoek
Sjöstrom, SOS Study, N Engl J Med 2012
Minder cardiovasculaire sterfte
Sjöstrom, SOS Study, JAMA 2012
Medicatie na bariatrische chirurgie
• NSAIDs en bisfosfanaten vermijden
• Sommige antibiotica (tetracyclines) worden minder
opgenomen
• Orale anticonceptie minder effectief
• Sommige diuretica (denk ook aan kalium!)
• Trombosedienst
• Psychofarmaca (antipsychotica, Lithium en anti-epileptica
De Nederlandse Obesitas Kliniek
• Opgericht in 1993 door dr. G.H. de Groot, internist maagdarm-leverarts
• Speerpunten: een multidisciplinaire aanpak en langdurige en
intensieve groepsbegeleiding
• Samenstelling van het behandelteam:
– Arts
– Psycholoog
– Diëtiste
– Fysiotherapeut
De Nederlandse Obesitas Kliniek
• Begonnen op sanatoriumterrein Zonnestraal , Hilversum
• Inmiddels vestigingen in Eindhoven, Velp, Amsterdam,
Beverwijk, Den Haag-Leidscheveen en Brunssum
De Nederlandse Obesitas Kliniek
• Aanvankelijk vooral conservatieve behandeling, al dan niet
met medicamenteuze ondersteuning; zo nodig chirurgie
• Vanaf 2006: toename vraag naar bariatrische chirurgie, nu is
verhouding ongeveer 90/10
• Samenwerking met grote bariatrische centra (veiligheid!)
• Onze kliniek ziet ruim 2000 nieuwe patiënten per jaar
De Nederlandse Obesitas Kliniek
• Veel patiënten zien we via de bariatrisch chirurgen, wij
adviseren met betrekking tot de behandeling
• Patiënten kunnen ook direct via een huisarts of specialist
verwezen worden
• Hoe meer goede verwijsinformatie, hoe beter!
Gecombineerde leefstijlinterventie
• 7 weken preoperatief : 1 dagdeel per week educatie
• 1,5 jaar na operatie: 1 dagdeel per 3 weken multidisciplinaire
begeleiding
• Medische controles bij 6 weken, 3, 6 en 12 maanden
• Folluw-up tot 5 jaar na OK, daarna overdracht naar 1e lijn
• Tot 5 jaar na operatie medische controles en workshops
Betrokken behandelaars: diëtist / arts / psycholoog /
bewegingsdeskundige en chirurg / internist / psychiater
De rol van de diëtist
• Patiënten die aan de slag willen met hun (ernstig) overgewicht
en een diëtiste bezoeken:
 Waarom speelt er overgewicht en wat is er met
aanpassing van het voedingspatroon nog te winnen?
 Is patiënt eventueel een kandidaat voor een operatie?




>18 en <65 jaar
BMI >40 kg/m2 of >35 kg/m2 met comorbiditeit
Voldoende (professioneel begeleide) pogingen
Geen ernstige eet- of psychopathologie)
De rol van de diëtist
• Patiënten die al gezien zijn in een bariatrisch centrum en naar
een diëtiste in de eerste lijn worden verwezen, al dan niet met
uitzicht op een operatie
 Professioneel advies en coaching!
 Normaliseren obesogeen voedingspatroon
 Preoperatieve gewichtsafname
De rol van de diëtist
• Patiënten die net geopereerd zijn en begeleid worden door de
diëtiste van het bariatrische centrum of obesitaskliniek
 Dieetbehandelingsrichtlijn Bariatrische chirurgie bij
obesitas (Van den Ent e.a.)
• Patiënten die in het verleden een ingreep ondergingen
(maagband, sleeve, gastric bypass) en die (soms jaren daarna)
weer diëtistische begeleiding zoeken
 Belangrijke (signalerende) rol voor diëtiste in eerste lijn
 Voorwaarde: kennis van / ervaring met effecten
bariatrische chirurgie (via Netwerk Diëtisten Bariatrische
Chirurgie)
Take home message
• Bariatrische chirurgie kan gezondheid en kwaliteit vbij
mensen met morbide obesitas positief beïnvloeden
• Doorbreken obesogene patronen blijft essentieel
• Follow up van groot belang met betrekking tot deficiënties