Samenwerkingsafspraak Maagklachten

Regionale Transmurale Afspraak
Zuidoost Brabant
Obesitas en bariatrische zorg
Toelichting
Pagina 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Aanleiding
Overgewicht, maar ook morbide obesitas is een groeiend probleem. Binnen
enkele jaren komen er landelijk 16.000 mensen in aanmerking voor een
bariatrische operatie; het betreft mensen die morbide obees zijn, met een
BMI > 40, of mensen met een BMI > 35 en comorbiditeit zoals DM type 2.
In Zuidoost Brabant worden de bariatrische operaties gedaan door het
Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch Centrum.
De patiënten worden momenteel postoperatief 5 jaar intensief vervolgd in
de 2e lijn, waarna terugverwijzing naar de 1e lijn volgt, waar men de zorg
voor deze chronische patiënten overneemt. Omdat de follow up deels
geprotocolleerde zorg betreft, is substitutie van deze zorg naar de 1e lijn
mogelijk en wenselijk. Daarnaast is begeleiding van de patiënt van belang;
iets waartoe de 1e lijn goed is uitgerust. Om die reden wordt de patiënt
voortaan postoperatief na 2 jaar terugverwezen naar de 1e lijn. Het blijft
echter noodzakelijk dat de 1e lijn een beroep kan blijven doen op de 2e- lijns
specialistische (ziekenhuis)zorg als er zich problemen voordoen.
Doel van deze RTA is afstemming van het beleid rond de behandeling en
follow up in de 1e en 2e lijn van patiënten na een bariatrische ingreep.
Definities
Definitie
Prevalentie*
Overgewicht:
BMI > 25
Volwassene
n:
40%
Obesitas:
BMI > 30
15%
Morbide obesitas:
BMI > 40, of > 35 met comorbiditeit
Kinderen:
13% (m) - 14% (v)
0,9% (m) - 1,5% (v)
1,5%
* De prevalentie heeft een jaarlijkse toename van > 1%.
Comorbiditeit komt veelvuldig voor, o.a.:
 Refluxziekten: ca. 70%;
 Diabetes mellitus type 2: ca. 10-15%;
 Cardiovasculair lijden: ca. 40-50%;
 Hypertensie: ca. 40%.
Pagina 2
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Diagnostiek
Patiënten met overgewicht hebben meer gezondheidsrisico’s, zoals
comorbiditeit1 en voedings- en vitaminedeficiënties. Onafhankelijk van het
al/dan niet verwijzen naar de 2e lijn voor bariatrische chirurgie, wordt
daarom aangeraden om in de huisartsenpraktijk bij alle patiënten met
(morbide) obesitas alert te zijn op de gezondheidsrisico’s.
Ter opsporing van deficiënties wordt bij patiënten met ernstig overgewicht
(BMI > 35) aangeraden om jaarlijks het volgende aanvullend labonderzoek
te verrichten:
 Ferritine;
 Vit D;
 Vit B12;
 Glucose nuchter.
Postoperatief:
Bij veel patiënten met diabetes treedt na een gastric bypass direct
postoperatief een verbetering of zelfs normalisering van de bloedsuikers
op. De diabetesmedicatie moet dan worden verminderd of zelfs afgebouwd.
NB. Monitoring van de leverenzymen wordt aangeraden; bij 10-15% van de
pre-operatieve patiënten wordt leversteatose geconstateerd.
Figuur 1. Overzicht van de deficiënties die frequent pre-operatief worden
gezien bij patiënten met morbide obesitas.
1
DM type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten, OSAS,
fertiliteitsstoornissen, kanker, leverfunctiestoornissen, galstenen.
Pagina 3
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Door de verminderde opnamecapaciteit van de darmen na bariatrische
chirurgie, treden er postoperatief meer deficiënties op. Het labpakket dat
aangeraden wordt voor de jaren 3, 4 en 5 postoperatief, is afgestemd met
de Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U, en is gebaseerd op de
landelijke richtlijnen.
Bariatrische chirurgie
Uit de literatuur2 blijkt dat de conservatieve behandelingsmogelijkheden
(dieet, sport, medicatie, mechanische obstructie) van morbide obesitas
weinig zinvol zijn. Bij mensen met morbide obesitas die in de afgelopen 5
jaar zonder succes een professionele afvalmethode hebben gevolgd, is
bariatrische chirurgie de enige bewezen therapie.
Figuur 2. Gewichtsreductieverloop over 15 jaar van conservatief, LapBand,
VBG en gastric bypass.
Voor bariatrische chirurgie kan verwezen worden naar het Bariatrisch
centrum Eindhoven, locaties:
- Máxima Medisch Centrum Veldhoven
- Catharina Ziekenhuis Eindhoven
2
Sjöström L. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedisch
obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357 (8): 741-52.
Pagina 4
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Bariatrische ingrepen kunnen in drie groepen worden verdeeld: de
operaties die de voedselinname beperken (restrictieve ingrepen), de
operaties die de absorptie uit de darm verminderen (malabsorptieve
ingrepen) en een combinatie van beide. Onderstreepte ingrepen worden
toegepast in de ziekenhuizen van Eindhoven.
Restrictieve ingrepen:
 Gastric sleeve: verticale verkleining van de maag;
 LapBand®: laparoscopisch aanpasbare maagband;
 Intragastric balloon. Wordt alleen nog in België gedaan;
 Gastric pacing. Heeft nog onderzoeksstatus.
Combinatie restrictief en malabsorptief:
 Gastric bypass: verkleining van de maag waarna de maag verderop op
de dunne darm wordt aangesloten.
Malabsorptieve ingrepen:
 Biliopancreatische diversie/duodenal switch (BPD/DS). Deze techniek
wordt in Nederland niet veel toegepast;
 Endobarrier®. Wordt enkele keren per jaar gedaan, niet in Eindhoven.
Na een bariatrische ingreep is te verwachten dat gewichtsverlies optreedt
zoals weergegeven in Figuur 2.
Figuur 2. Excess Weight loss in de tijd (jaren) na bariatrische chirurgie.
Excess weight loss is het verschil tussen het oorspronkelijke gewicht en het
herleide gewicht bij een BMI van 23. De initiële afvalcurve wordt
veroorzaakt door de operatie. Na 2 jaar is het effect van de bariatrische
Pagina 5
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
ingreep uitgewerkt. Om het gewicht te stabiliseren is inzet van de patient
nodig.
Het blijvend effect wordt waarschijnlijk voor ca. 30% veroorzaakt door de
operatie en voor 70% door inzet van patient zelf.
Slagingskans
Regionale cijfers van 2010 en 2011 laten een percentage van ca. 30% drop
out zien; en ca. 15-20% van de populatie heeft onvoldoende
gewichtsverlies (failure). Dit geldt voor de gastric bypass en de gastric
sleeve. Voor de maagband geldt een percentage van > 50% failure.
In het controleschema (tabel 1) van de samenvattingskaart wordt een
overzicht gegeven van de controles die plaatsvinden in de eerste en
tweede lijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met de percentages
drop out en failure; een deel van deze groepen zal in de tweede lijn blijven.
Het percentage hiervan wordt geschat op ca. 20%.
Het aantal patiënten dat 2 jaar postoperatief wordt terugverwezen naar de
1e lijn wordt geschat op jaarlijks 1-2 patiënten per huisartsenpraktijk.
Als er postoperatieve problemen zijn, is het soms nodig dat er een revisie
wordt gedaan. Bij ernstige bijwerkingen of complicaties is een consult met
de chirurg geïndiceerd, of dient de patiënt te worden terugverwezen naar
het Bariatrisch behandelcentrum. In principe via de physician assistent die
de verdere routing bepaalt.
Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de predisponerende factoren die
leiden tot drop out en/of failure (o.a. eigen risico van de patiënt!). Als daar
meer duidelijkheid over bestaat, dan kan vooraf bepaald worden of een
patiënt na bariatrische chirurgie de zorg beter in de eerste dan wel de
tweede lijn kan krijgen.
Follow up / Shared care
Werkwijze Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U
1. Aanmelding
2 jaar na de bariatrische ingreep wordt de patiënt terugverwezen naar de
eerste lijn. Aanmelding van de patiënt bij de Bariatrische dienst van
Diagnostiek voor U gebeurt door de bariatrische behandelteams.
Pagina 6
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
2. Berichtgeving huisarts
De huisarts ontvangt bericht over de aanmelding. De laatste labuitslagen
worden vermeld in de ontslagbrief.
3. Oproep van de patiënt
Een half jaar na aanmelding bij de bariatrische dienst wordt de patiënt
opgeroepen voor laboratoriumonderzoek.
4. Rapportage
De uitslagen worden naar de huisarts gerapporteerd. Bij afwijkende
labuitslagen wordt een advies erbij vermeld.
Vitaminesuppletie
Door verminderde darmresorptie na bariatrische chirurgie is het van belang
dat bariatrische patiënten multivitaminepreparaten nemen. In de
samenvattingskaart (tabel 2) is een controleschema opgenomen.
Opmerkingen:
 Vooral na een gastric bypass is calciumcitraat aangewezen als
supplement i.p.v. carbonaat. De patiënt krijgt dit niet vergoed, maar het
gaat over relatief kleine bedragen.
 De samenstelling van de multivitamine is van belang. Bij regulier
verkrijgbare preparaten komt de dosering niet altijd overeen met de
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Bij financiële of andere bezwaren
tegen de specifieke middelen, kan worden overgestapt op:
- Actionfit Multi A-Z
- Kruidvat Compleet Multi A-Z
- Davitamon compleet weerstand
- Davitamon kauwtabletten of zuigtabletten
- Supradyn complex energy (alleen in tabletvorm)
 Voor zwangeren gelden andere doseringen. Optimaal suppleren vóór
de zwangerschap is van belang. Tijdens de zwangerschap kan dan
volstaan worden met een vrij verkrijgbaar multivitaminepreparaat voor
zwangeren. Eventueel met daarnaast extra vitamine D, foliumzuur en
vitamine B12, in overleg met de verloskundige/gynaecoloog.
Psychologische problemen
Om te screenen op gewichtsgerelateerde psychologische problemen wordt
geadviseerd om de signaleringsvragenlijst (zie bijlage) te gebruiken. De 4
DKL vragenlijst kan eventueel daarnaast als hulpmiddel dienen om het
probleem verder te verhelderen.
Pagina 7
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Bij een vermoeden op gewichtsgerelateerde psychologische problematiek
is het geïndiceerd om de psycholoog van het behandelteam te consulteren.
Deze zijn telefonisch bereikbaar via de obesitaspoliklinieken van het
Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch centrum. Via dit
intercollegiaal consult kan besproken worden of de patiënt wordt
terugverwezen voor een advies en eventuele behandeling.
Bariatrische chirurgie is een relatief nieuw aandachtsgebied. Welk follow up
traject het beste is voor de patiënt vraagt nader onderzoek, ook binnen de
tweede lijn. Omdat de controles die momenteel in de tweede lijn
plaatsvinden bestaan uit routinematig onderzoek, is het zinvol en doelmatig
om deze controles in de eerste lijn te laten plaatsvinden. Uit de huidige
literatuur blijkt dat de monitoring en begeleiding een van de belangrijkste
succesfactoren bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan.
Hiertoe is de eerste lijn goed uitgerust.
De huisarts kan het consult declareren als ‘verrichtingen vervanging
specialistenbezoek (VERVSP)’.
Pilotstatus
Vanwege de beperkte evidence voor het follow up traject is besloten in de
regio Zuidoost Brabant te starten met een pilot ‘substitutie van de
bariatrische nazorg naar de eerste lijn’. De resultaten van deze pilot worden
geëvalueerd. Gegevens die nodig zijn voor de evaluatie worden verzameld
op basis van beschikbare gegevens, zoals labuitslagen, gewicht e.d.
Patiënten worden 1 maal per jaar benaderd door de specialistisch
verpleegkundige uit de 2e lijn voor de afname van een vragenlijst.
In 1e instantie is voor deze pilot alleen een bariatrische dienst ingericht in
Eindhoven bij Diagnostiek voor U. Na evaluatie van de pilot wordt contact
opgenomen met de dienstenstructuur in Geldrop en Helmond om daar de
implementatiemogelijkheden te bespreken.
Pagina 8
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Namens huisartsen:
Anne-Marie der Kinderen
Francisca Wittkämper
Namens chirurgen:
Francois van Dielen, Máxima Medisch Centrum
Arijan Luijten, Máxima Medisch Centrum
Misha Luyer, Catharina Ziekenhuis
Gust van Montfort, Catharina Ziekenhuis
Simon Nienhuijs, Catharina Ziekenhuis
Frans Smulders, Catharina Ziekenhuis
Jean-Paul de Zoete, Catharina Ziekenhuis
Namens internisten:
Ronald Erdtsieck, Máxima Medisch Centrum
Louis Lieverse, Máxima Medisch Centrum
Mirjam Oosterwerff, Catharina Ziekenhuis
Namens klinisch chemici:
Arjen-Kars Boer, Catharina Ziekenhuis
Namens medisch psychologen:
Frans Hoogwegt, Máxima Medisch Centrum
Gerbrand van Hout, Catharina Ziekenhuis
Robin Elisa Luijmes, Catharina Ziekenhuis
Danny Tak, Máxima Medisch Centrum
Namens GZ-psychologen:
Annemarie Broekhuijzen, Apanta
Namens Diagnostiek voor U:
Annelies Lucas, medisch directeur
Namens transmurale stichtingen:
Hennie van Bavel, coördinator HaCa
Referenten: internisten, medisch psychologen
Voor deze samenwerkingsafspraak is uitgegaan van de landelijke richtlijnen. Deze
regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale
organisaties HaCa, Quartz, THEMA, TransMáx. Deze samenwerkingsafspraak is tot
2016 goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze RTA mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar
gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook,
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa.
© 2014 HaCa
Pagina 9
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1