Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie:
voor wie en wanneer?
Dr. E.J.P. de Koning, internist
Leids Universitair Medisch Centrum
Leiden
Metabole (bariatrische) chirurgie bij type
2 diabetes
Eelco de Koning
Internist-endocrinoloog LUMC
ADA en bariatrische chirurgie
Geen apart symposium
Inhoud presentatie
1. Wat zijn de effecten van metabole chirurgie?
2. Wat zijn de mechanismen?
3. Wat is het effect van metabole chirurgie bij
patienten met type 2 diabetes
4. Welke lessen kunnen we trekken
Moeilijk behoud van gewichtsreductie
Skender et al. J Am D Ass 1996
Persisterend gewichtsverlies na
metabole chirurgie
Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: 2683-2693, 2004
Metabole chirurgie
• Restrictief
• Malabsorptief
Restrictieve metabole chirurgie
• Minder ruimte in maag voor voedsel
Vertical banded
gastroplasty (VBG)
Laparoscopic
adjustable band
gastroplasty (LABG)
Combinatie: gastrointestinale bypass
• Restrictie maaggedeelte
waarin voedsel komt
• Uitsluiten van gedeelte van
darm voor voedselopname
Gastric bypass
Meer effect van gastrointestinale
bypass dan van restrictieve chirurgie
Restrictief
GI bypass
Lft 37-60 jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V)
Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: 2683-2693, 2004
Bariatrische chirurgie leidt tot verlaging
mortaliteit
Lft 37-60 jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V)
Sjostrom L et al , New Engl J Med 2007
Effectiviteit van bariatrische chirurgie in
type 2 diabetes
• Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patienten met DM
• Ca 8000 patienten met type 2 diabetes
% EWL
Totaal
Maagband
Gastroplastiek
Gastric
bypass
BPD/
DS
55.9
46.2
55.5
59.7
63.6
EWL = Excess weight loss
Sleeve gastrectomy: vergelijkbaar met gastric bypass echter
geen FU > 2 jr
Buchwald et al. Am J Med 122:248-256, 2009
Effectiviteit op remissie van DM2
Total
Gastric
banding
Gastro
plasty
Gastric
bypass
BPD/
DS
% EWL
55.9
46.2
55.5
59.7
63.6
%
remissie
78.1
56.7
79.7
80.3
95.1
%
remissie <
2 jr
%
remissie >
2 jr
80.3
55.0
81.4
81.6
94.0
74.6
58.3
77.5
70.9
95.9
Buchwald et al. Am J Med 122:248-256, 2009
Bariatrische chirurgie en effecten op
overige CV risicofactoren
Buchwald et al. JAMA 292:1724-1737
Komt dit door alleen vetmassa reductie?
Studie met liposuctie
N = 7 met type 2 DM, gew. 106.5 kg, BMI 39.9
10.5 kg reductie van subcutane vetmassa
Klein SE et al. New Engl J Med 350:2549-2557
Reductie van alleen vetmassa heeft niet
hetzelfde effect als bariatrische chirurgie
Klein SE et al. New Engl J Med 350:2549-2557
Remissie van diabetes mellitus na
metabole chirurgie
• Vroege remissie
• 30% patienten voor ontslag uit ziekenhuis
• Remissie van DM vóór gewichtsverlies!
o.a. Schauer
Glucose en insuline dosering na een
maag omleiding
Pories et al. Annals of Surgery 1995
Klassieke model
Mechanisch
Huidig model
Fysiologisch
Het maag-darm stelsel is ook een endocrien
orgaan
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006
Ghrelin – stimuleert hongergevoel
Peptide YY (PYY) – signaal voor verzadiging
L-cellen: GLP-1, PYY
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006
L-cellen: GLP-1, PYY
Gastric bypass
Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet
Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002
Gastric bypass reduceert ghrelin
concentraties
Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002
Wat zijn mechanismen om de effecten van een
maagomleiding te verklaren?
• Roux-Y maagomleiding in muizen
• Gewichtsverlies
• Reductie van vetmassa, niet van lean body mass
• Darmhormonen
• Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑
• Hoe treedt dit effect op:
• Verminderde “trek” – ja ( verminderde voedsel
inname)
• Verminderde absorptie – nee
• Toegenomen energieverbruik – ja!
• Activiteit bruin vetweefsel hoger (18F-FDG)
• UCP-1 eiwit expressie hoger
Darmhormonen
Neuronale
signalen
Verzadigingsgevoel ↑
Energie verbruik ↑
Gewichtsreductie
Hoe loopt deze centrale controle?
MCR4 -/-
Darmhormonen
Neuronale
signalen
Verzadigingsgevoel ↑
Energie verbruik ↑
Gewichtsreductie
Rationale voor fysiologisch model in plaats
van mechanisch model
•
•
•
•
•
•
Verandering van signalen naar hersenen
Sterk effect op verzadiging en hongergevoel
Ondergewicht ontstaat niet na chirurgie
Normale gewichtsstijging met zwangerschap
Toegenomen energie verbruik
Mogelijkheid om met medicijnen effecten van
chirurgie teniet te doen
Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans
op remissie?
Vetter et al. Ann Int Med 2009
Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009
Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009
Effect van GI bypass op beta-cel functie en
risico op hypoglycemie
• Toegenomen insuline secretie
• Normaliter effect GLP-1 25% van insuline
secretie, na bypass 50%
• Post-gastric bypass hypoglycemie
• 2-4 jaar later
• Bij stabiel gewicht
• Variabel in ernst
• Refractair voor dieet en medicatie (diazoxide)
• Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo
na testmaaltijd
Hypothesen over het effect van
gastrointestinale omleiding
• Lower intestinal hypothesis
• L-cellen worden snel bereikt
Verbeterde glucose tolerantie en hogere insuline en GLP-1
secretie bij perorale glucose toediening vergeleken met
toediening via maag
Dirksen C et al. Diabetes Care 33:375-377, 2010
“Lower intestinal hypothesis” toetsing:
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005
“Lower intestinal hypothesis” toetsing:
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005
• Upper intestinal hypothesis
• Uitsluiten proximale segment dunne darm
Goldfine AB et al. Nature Medicine 6: 616-617, 2009
Restrictief: maagbandje
• Minder ruimte in maag
voor voedsel
• Mortaliteit 1:1000
• 50 % materiaal falen
• Nu meeste mensen
geconverteerd (bijv
sleeve)
• Maagband 1500 Euro
Gecombineerd: Sleeve gastrectomie
• Minder ruimte in maag
voor voedsel
• Ghrelin reductie
• Mortaliteit 1-2:1000
• Vaak na mislukte band
(hoger risico – Emmen)
• Later conversie na GI
bypass
Sleeve gastrectomy
Combinatie: gastrointestinale bypass
• Restrictie maaggedeelte
waarin voedsel komt
• Uitsluiten van gedeelte van
darm voor voedselopname
• Lekkage risico 1-2 %
• Mortaliteit 2-5:1000
Gastric bypass
Endoluminal sleeve (Endobarrier)
• Kostprijs niet bekend, wrs.
3000 Euro
Bariatrische chirurgie: CBO richtlijn
CBO richtlijn 2008
Vergelijkende studie: maagband vs dieet
•
•
•
•
Diagnose type 2 diabetes < 2 jaar
Leeftijd 20-60 jaar
BMI 30-40 kg/m2
Geen complicaties
Dixon et al. JAMA 299: 316-323, 2008
“Lower intestinal hypothesis” toetsing:
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005
FU 7.1 yrs
-40%
-56%
-92%
Matched for age, sex, and body-mass index
Normaal gewicht
Insuline secretie
Insuline
gevoeligheid
Normoglycemie
Obesitas, weinig
lichamelijke
activiteit
Insulin secretion
Insulin resistance
Normoglycemie
Insulin secretion
Insulin resistance
Type 2 diabetes
Overgewicht bij DM
• Overgewicht bij 85% patienten met type 2
diabetes
• Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent
• Bemoeilijkt goede glucose regulatie
• Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot
gewichtstoename
• Gewichtsreductie logische optie
• Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk