De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Mens
dossiernummer
A f deli ng Cult uur
AANVRAAG INVESTERINGSSUBSIDIE
“Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen openbare besturen en erfgoedbeherende organisaties een aanvraag indienen voor een
investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”.
Wie vult dit formulier in?
Een verantwoordelijke van het openbaar bestuur of de erfgoedbeherende organisatie, die eigenaar en/of
beheerder van het erfgoeddepot is, vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Een aanvraag tot het verkrijgen van een subsidie voor (onder andere) de verbetering van een bestaande
infrastructuur, inclusief meubilair, moet jaarlijks uiterlijk 1 maart worden ingediend. Opgelet: voor het jaar 2014
wordt deze datum uitgesteld naar 1 september.
Een aanvraag tot het verkrijgen van een subsidie voor studies, aankoop van aangepast materiaal en/of actieve
conservering kan continu worden ingediend.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Mevrouw Tine Hermans
depotconsulent
Provinciaal Centrum voor Cultureel Erfgoed
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 84
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
pagina 1 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul hier de gegevens in, indien de aanvrager een gemeentebestuur is!
Naam en postcode gemeente
Stad of gemeente
Straat en nummer gemeente
E-mail gemeente
Webadres gemeente
Ondernemingsnummer
-
-
IBAN-nummer
BIC-code
Financiële instelling
2
Vul hier de gegevens in, indien de aanvrager een andere organisatie is!
Naam van de organisatie
Rechtspersoonlijkheid
Btw-plichtig?
ja
neen
vrijgesteld
Voornaam en naam
verantwoordelijke organisatie
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Functie verantwoordelijke organisatie
Straat en nummer organisatie
Gemeente en postcode organisatie
E-mail organisatie
Webadres organisatie
Ondernemingsnummer
-
-
IBAN-nummer
BIC-code
Financiële instelling
pagina 2 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Gegevens van het project
3
Vul de correspondentiegegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
4
Vul de gegevens van het erfgoeddepot in.
Eigenaar
Gebruiker(s)
Straat en nummer
Postcode en gemeente
5
Omschrijf in het kort de reden voor uw investering.
6
Omschrijf welke investeringen u gaat doen en wat het beoogde resultaat is.
pagina 3 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
7
Kruis aan wat van toepassing is op het erfgoed dat in het erfgoeddepot bewaard wordt of zal worden.
Is het erfgoed op aanvraag
raadpleegbaar?
Hoe is het erfgoed
geïnventariseerd?
ja
neen
op papier
in het Erfgoedregister
(Erfgoedplus.be)
in andere software, namelijk:
Over welke materialen gaat het?
8
papier en/of
perkament
foto’s
film en/of
negatieve
n
leder
metalen
hout
textiel
schilderijen
schilderw
erk
gesteente
glas
keramiek
natuurhistorisch
materiaal
archeologisch
materiaal
been
en/of ivoor
kunststof
gips
andere
Indien u een beroep doet op een conservator-restaurator, vul zijn/haar gegevens in.
Naam
Adres
Diploma
Specialisatie
9
Vul de looptijd van uw project in.
Wat is de begindatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Indien de subsidie in twee schijven wordt uitbetaald, zal de uitbetaling van het saldo
worden aangevraagd ten laatste vier maanden na afloop van het project, in het jaar:
Opgelet: indien de aanvraag zou gebeuren tussen 1 november en 1 januari, kan het saldo om administratieve
redenen niet meer worden uitbetaald tijdens het lopende kalenderjaar. In dat geval moet u het volgende
kalenderjaar invullen.
pagina 4 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Raming van uitgaven en ontvangsten
10 Vul onderstaande raming zo correct mogelijk in. Enkel kosten die in aanmerking komen voor de berekening
van het subsidiebedrag (cf. reglement) moeten vermeld worden.
UITGAVEN
Opgelet: als uw organisatie de btw niet kan recupereren, vermeldt u alle prijzen inclusief btw. Als uw
organisatie de btw wel kan recupereren, vermeldt u de prijzen exclusief btw.
Omschrijving uitgavenpost
Omschrijving hoeveelheid
Totaalprijs
Erelonen en honoraria (onderzoeker, architect, ingenieur, veiligheidscoördinator, … excl. personeelskosten)
Werken en meubilair (excl. onderhoud of restauratie van een monument)
Aankopen (verpakking, meettoestellen, calamiteitenkit, … excl. registratiesoftware en hardware)
Conserverende behandelingen (excl. provinciale dienstverlening)
Totaal uitgaven in het kader van dit project
INKOMSTEN
NB: vermeld hier ook de eigen inbreng en de in het kader van dit reglement gevraagde/verwachte
subsidie, zodat de begroting in evenwicht is.
Inkomstenpost
Verkregen van wie?
Totaalprijs
(leden, publiek, gemeente,
…)
Totaal inkomsten in het kader van dit project
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaalbedrag uitgaven
Totaalbedrag inkomsten
RESULTAAT (uitgaven – inkomsten)
pagina 5 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Bij te voegen bewijsstukken
11 Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Een kopie van de statuten van de organisatie
(enkel eerste keer, nadien enkel indien gewijzigd)
De technische specificaties van de producten die worden aangekocht in het kader van dit project
(indien van toepassing)
Een kopie van het eigendomsbewijs van de locatie of een schriftelijke verklaring waarin de eigenaar
de beschikkingsmacht bevestigt voor minstens tien jaar en akkoord gaat met de geplande werken
(enkel voor verbetering van bestaande infrastructuur, inclusief meubilair)
Verklaring en ondertekening
12 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me ertoe uiterlijk vier maanden na de afloop van het project een volledig financieel verslag (enkel
voor projecten met een subsidie vanaf 1 239,00 euro), een evaluatieverslag en bewijsstukken van de
provinciale ondersteuning (indien van toepassing) in te dienen bij de Afdeling Cultuur, Directie Mens.
Ik verbind er mij toe in alle communicatie naar aanleiding van dit project de provincie te vermelden als
ondersteunende overheid (het logo van de provincie is te downloaden van de website
http://www.limburg.be/logo).
Datum
(JJJJ/MM/DD)
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 HASSELT, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader van
dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kunt u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 6 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van erfgoeddepots”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur de aanvraag met de bijbehorende documenten naar:
Afdeling Cultuur
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
-
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
-
De Afdeling Cultuur - Directie Mens brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 7 van 7