Financiële gegevens van het project

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Mens
dossiernummer
B el ei dsc el Cult uur
AANVRAAGFORMULIER 2
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget
STROOM - Ontwikkelingsbeurs”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een Limburgs beloftevol talent een aanvraag indienen voor het verkrijgen van een
ontwikkelingsbeurs in het kader van het reglement “Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het
impulsbudget STROOM”.
Een ontwikkelingsbeurs ondersteunt de voorbereiding van een specifiek project in nauwe samenwerking met een
erkende Limburgse cultuurorganisatie. Deze voorbereiding onderzoekt de haalbaarheid van een eventuele
concrete realisatie in samenwerking met een erkende Limburgse cultuurorganisatie. Door middel van een bondig
en correct antwoord op de vragen wil de provincie Limburg inzicht krijgen in de opzet en inhoud van het project.
Wij vragen u om de vragen apart en in deze volgorde te beantwoorden. Op basis van de aangereikte gegevens en
op basis van de beoordeling van de beoordelingscommissie “impulsbudget STROOM” formuleert de Beleidscel
Cultuur een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De aanvraag wordt ingevuld door de individuele aanvrager zelf.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen tot het verkrijgen van een ontwikkelingsbeurs kunnen uiterlijk op 15 maart en 15 september worden
ingediend.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Beleidscel Cultuur
Directie Mens
Provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 13
Fax 011 23 75 10
E-mail: [email protected]
Website www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan de Directie Mens op werkdagen contacteren tussen 9 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag in het kader van het reglement
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget STROOM-ontwikkelingsbeurs”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de aanvrager in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam individuele
aanvrager
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
Webadres
Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
BIC-nummer
-
Financiële instelling
2
Wordt deze aanvraag ingediend in het kader van het Kunstendecreet van de Vlaamse
Gemeenschap?
ja
nee
pagina 2 van 6
Aanvraag in het kader van het reglement
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget STROOM-ontwikkelingsbeurs”
Inhoudelijke gegevens van het project
3
Motivering van de aanvraag met aandacht voor de situering van de aanvrager als beloftevol talent.
4
Omschrijf het inhoudelijke werkplan van uw project. Besteed concreet aandacht aan het voorbereidende
haalbaarheidsonderzoek (voorbereiding, timing, uitvoering).
5
Beschrijf het concrete parcours dat u in nauwe samenwerking met een erkende Limburgse cultuurorganisatie
wenst af te leggen. Bewijs met een engagementsverklaring van de erkende Limburgse cultuurorganisatie
waarin het concrete engagement (inhoudelijk-financieel) wordt beschreven.
6
Motiveer het belang van het project en de meerwaarde van de samenwerking voor de eigen professionele
ontwikkeling.
7
Geef een voorstelling van eventuele andere projectpartners.
8
Omschrijf het te verwachten resultaat (eventuele presentatiemogelijkheden, spreiding …)
Financiële gegevens van het project
9
Voeg bij deze aanvraag een gedateerde en ondertekende begroting van ontvangsten en uitgaven van het
project.
Deze documenten met financiële gegevens en begroting moeten gedateerd en ondertekend worden door de
aanvrager.
In de onderstaande tabel vindt u een ontwerp van een begrotingsopmaak. Vul deze tabel aan of voeg zelf een
eigen begroting van ontvangsten en uitgaven bij.
Indien u gebruikmaakt van onderstaande tabel:
- zorg dat u steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt
- binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer
- bij de inkomsten moet u de eventuele te verwachte subsidie in het kader van dit reglement ook vermelden.
pagina 3 van 6
Aanvraag in het kader van het reglement
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget STROOM-ontwikkelingsbeurs”
UITGAVEN
Administratieve kosten
Voorbereidingskosten
Honoraria
INKOMSTEN
Andere subsidies
Samenwerking
Uitkoopsommen (eventueel)
pagina 4 van 6
Aanvraag in het kader van het reglement
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget STROOM-ontwikkelingsbeurs”
Bij te voegen bewijsstukken
10
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Informatie zoals vermeld in punten 3 tot en met 8 van dit aanvraagformulier
Financiële gegevens zoals vermeld in punt 9 van dit aanvraagformulier
Curriculum vitae van de aanvrager
Engagementsverklaring van de erkende Limburgse cultuurorganisatie waarmee de aanvrager een
samenwerking opzet
Documentatie die een adequaat beeld geeft van de aanvrager, eventueel kritische teksten met
betrekking tot zijn werk
Verklaring en ondertekening
11
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me ertoe binnen een termijn van 90 dagen na afloop van het project een volledig financieel verslag
en een evaluatieverslag in te dienen.
Ik verbind er mij toe steeds het logo van de provincie Limburg te vermelden op alle concrete projectresultaten
die gerealiseerd werden door middel van de toegekende ontwikkelingsbeurs (downloaden van de website
http://www.limburg.be/logo).
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 5 van 6
Aanvraag in het kader van het reglement
“Subsidiëring talentontwikkeling in het kader van het impulsbudget STROOM-ontwikkelingsbeurs”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
12
Bezorg 1 exemplaar van de aanvraag per post of per afgifte tegen ontvangstbewijs uiterlijk op 15 maart of
15 september aan:
Beleidscel Cultuur
Directie Mens
Provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Bezorg de aanvraag eveneens elektronisch aan volgend e-mailadres:
[email protected] met de vermelding “projectsubsidie STROOM-ontwikkelingsbeurs-naam aanvrager”
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
13
Meteen na het indienen wordt de ontvangst van de aanvraag bevestigd en worden het verdere verloop en
eventuele bijkomende instructies meegedeeld aan de aanvrager.
14
De deputatie beslist of de aanvraag al of niet in aanmerking komt voor een erkenning en subsidie en bij een
toekenning van de subsidie welk subsidiebedrag wordt toegekend. De aanvrager zal schriftelijk in kennis
gesteld worden van de beslissing.
pagina 6 van 6