In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Mens
Directie
dossiernummer
J eugd di enst
AANVRAAG INVESTERINGSSUBSIDIE
“Provinciaal reglement betreffende de eenmalige subsidiëring voor
aankoop van meetapparatuur geluid”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen gemeentebesturen, hun verzelfstandigde diensten en vzw's een aanvraag indienen voor
een investeringssubsidie in het kader van het reglement betreffende de eenmalige subsidiëring voor aankoop van
meetapparatuur geluid. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de administratie een advies voor de
deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
Een verantwoordelijke van het aanvragende gemeentebestuur of de aanvragende vzw vult het formulier bij
voorkeur digitaal in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor de “eenmalige subsidiëring voor aankoop van meetapparatuur geluid” bezorgt u aan het
provinciebestuur uiterlijk 30 juni 2013.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Jeugddienst
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 72 70
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van
het “Provinciaal reglement betreffende de eenmalige subsidiëring voor aankoop van meetapparatuur geluid”
Gegevens van de aanvrager (gemeente of vzw)
1
Vul de gegevens van de aanvrager in.
Naam van de organisatie
Rechtspersoonlijkheid
Webadres
Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
-
BIC-nummer
Financiële instelling
2
Vul de correspondentiegegevens van gemeente of vzw in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
pagina 2 van 4
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van
het “Provinciaal reglement betreffende de eenmalige subsidiëring voor aankoop van meetapparatuur geluid”
Gegevens meetketens geluid
3 Kruis aan waar u de meetketen(s) gaat inzetten en geef in de tweede kolom weer hoeveel ketens u wilt
voorzien per categorie. Het totaal kan nooit meer dan 5 bedragen.
uitleendienst
jeugdhuis
een zaal die op jaarbasis gemiddeld 1 maal/maand dienst doet als fuif- of
concertzaal
andere:
…………………………………………………………………………………………
Bij te voegen bewijsstukken
4
Een (kopie van de) aankoopfactuur van de geluidsmeters is verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig
is.
Verklaring en ondertekening
5
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit de aankoop van meetketens geluid, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid.
Hiervoor maak ik gebruik van het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 3 van 4
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van
het “Provinciaal reglement betreffende de eenmalige subsidiëring voor aankoop van meetapparatuur geluid”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
6
Aanvragen voor “de eenmalige subsidiëring voor aankoop van meetapparatuur geluid” bezorgt u aan het
provinciebestuur uiterlijk 30 juni 2013.
Jeugddienst
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 72 70
E-mail [email protected]
Website www.limburg.be/jeugd
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
7
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
8
De Jeugddienst brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 4 van 4