De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
dossiernummer
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht
bibliotheekbeleid”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen Limburgse bibliotheken, organisaties en instellingen over leesbevordering of verwant met
het bibliotheekwezen een aanvraag indienen voor een projectsubsidie in het kader van het “Reglement
betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”. Op basis van de aangereikte gegevens
formuleert de administratie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van de openbare bibliotheken in Limburg, organisaties en instellingen over leesbevordering
of verwant met het bibliotheekwezen vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een projectsubsidie bezorgt u bij het Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken, vóór 1
februari of vóór 1 september.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Mevrouw Klaar Franssen
coördinator
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 47
Fax 011 23 75 10
E-mail [email protected]
Website www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de aanvrager in.
Naam van de organisatie
Rechtspersoonlijkheid
Btw-plichtig?
ja
neen
vrijgesteld
Telefoon of gsm
Webadres
Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
BIC-nummer
-
Rekening staat op naam van
Financiële instelling
2
Vul de correspondentiegegevens van de organisatie in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
pagina 2 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Gegevens van het project
3
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
4
5
Wat is de titel van uw project?
Is dit project:
een nieuw project
een eerste herhaling van een bestaand project
een tweede herhaling van een bestaand project
6
Vul de looptijd van uw project in.
Wat is de begindatum van uw project?
(jaar/maand/dag)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(jaar/maand/dag)
7
Omschrijf in het kort uw project.
(max. 10 lijnen) (als het om een herhaling van een bestaand project gaat, kan u uw originele aanvraag en het
werkingsverslag als bijlage aan dit dossier toevoegen. Als u op basis van uw eerste ervaringen nieuwe
accenten wil leggen, vermeld deze dan duidelijk in onderstaande omschrijving)
8
Welke doelgroep wilt u met uw project bereiken?
(max. 10 lijnen)
9
Wat wilt u met uw project bereiken? Welke doelstellingen heeft uw project? (houd er rekening mee dat deze
doelstellingen geformuleerd worden volgens het SMART-principe, m.a.w.: de doelstellingen moeten specifiek,
meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden zijn)
(max. 15 lijnen)
10
Wie zijn uw partners bij de realisatie van uw project?
Partner 1
Naam van de organisatie
Rol van de organisatie bij de
realisatie van uw project
pagina 3 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Partner 2
Naam van de organisatie
Rol van de organisatie bij de
realisatie van uw project
Partner 3
Naam van de organisatie
Rol van de organisatie bij de
realisatie van uw project
Als u meer dan 3 partners heeft, mag u een overzicht van deze bijkomende partners als bijlage bij deze aanvraag
voegen.
11
Op welke manier maakt u promotie voor uw project of worden de resultaten van uw project bekendgemaakt?
Op welke manier zal u de ervaringen van uw project overdragen aan de Limburgse bibliotheeksector?
(max. 15 lijnen)
pagina 4 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Raming van kosten en inkomsten (voorbeeld)
12
Vul onderstaande kostenraming in.
Zorg dat u steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt.
Alle prijzen moet u inclusief btw opgeven.
Binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer.
Bij de inkomsten moet u de eventuele verkregen subsidie in het kader van dit reglement niet vermelden.
UITGAVEN
Eenheidsprijs
Kostenpost - geef een duidelijke benaming per
(incl. btw)
specifieke uitgave
Hoeveelheid
Totaalprijs
(incl. btw)
Leverancier
(indien bekend)
Externe begeleiding en sprekers (kosten voor eigen personeel komen niet in aanmerking voor subsidie)
Drukwerken
Materialen
Andere kosten
Totaal uitgaven in het kader van het project
pagina 5 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
INKOMSTEN
OPGELET: de eventuele subsidies verkregen in het kader van dit reglement mogen hier niet worden
bijgeteld.
Wat zijn de externe financiële inkomsten?
Van wie komen de inkomsten
(publiek, bezoekers,
gemeente …)
Opmerkingen, uitleg …
voorbeelden:
ledenbijdragen, drankverkoop, ontvangsten uit manifestaties, verkoop brochures, toegangskaarten, subsidie andere
overheden, sponsoring, giften, cursusgelden, bar/cafetaria, …
Totaal financiële inkomsten in het kader van het
project
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaalbedrag uitgaven
Totaalbedrag inkomsten
Totale nettoprojectkosten = uitgaven – inkomsten
(= bedrag waarop de subsidie wordt berekend)
pagina 6 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Bij te voegen bewijsstukken
13
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
In geval van een organisatie: statuten
(enkel eerste keer, nadien enkel indien gewijzigd)
Bewijs van samenwerkingsverband
Verklaring en ondertekening
14
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van
het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 7 van 8
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het
“Reglement betreffende de projectsubsidiëring streekgericht bibliotheekbeleid”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
15
Stuur de aanvraag vóór 1 februari of vóór 1 september naar:
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
16
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
17
Het Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de
deputatie.
pagina 8 van 8