In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
2de Directie
Welzijn
S port di enst
AANVRAAG INVESTERINGSSUBSIDIE
Provinciaal reglement ”Subsidiëring van aanpassingswerken aan
Limburgse sportaccommodaties voor personen met een handicap
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen Limburgse organisaties een aanvraag indienen voor een investeringssubsidie in het
kader van het “Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse
sportaccommodaties voor personen met een handicap”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de
administratie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van de organisatie vult het formulier in.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
De heer Ronny Wasiak
stafmedewerker
Sportdienst
Directie Welzijn
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 72 60
Fax 011 23 72 10
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul hier de gegevens in van de aanvragende vereniging of organisatie
Naam vereniging of organisatie
Btw-plichtig?
ja
neen
vrijgesteld
Rechtspersoonlijkheid
Voornaam en naam verantwoordelijke
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Functie verantwoordelijke
Straat en nummer
Postcode en gemeente
E-mail
Webadres
IBAN-nummer
BIC-code
Financiële instelling
2
Vul de volgende gegevens enkel in bij gebruik van een persoonlijk IBAN-nummer
(bankrekening niet op naam van de aanvragende organisatie maar op naam van een natuurlijke persoon)
Rijksregisternummer bankrekeninghouder
-
-
Naam en voornaam
Straat en nummer
Postcode en gemeente
3
Ondernemingsnummer (niet in te vullen voor feitelijke verenigingen of natuurlijke personen)
Ondernemingsnummer
-
-
Indien de aanvragende organisatie geen eigen ondernemingsnummer heeft, maar gebruik maakt van het nummer
van de maatschappelijke zetel, vul dan hieronder de gegevens van de maatschappelijke zetel in
Naam Maatschappelijke zetel
Straat en nummer
Postcode en gemeente
pagina 2 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
Gegevens van de investering
4
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
5
Wat is de titel van uw investering?
6
Geef een korte omschrijving van de aanpassingswerken.
(max. 10 lijnen)
7
Geef een korte motivatie waarvoor de aanpassingswerken noodzakelijk zijn.
8
Vul de looptijd van uw investering in.
Wat is de geplande begindatum van de werken?
(dag/maand/jaar)
Wat is de geplande einddatum van de werken?
(dag/maand/jaar)
Wanneer zal u de verantwoordingsdocumenten indienen?
(ten laatste 365 kalenderdagen na de toekenning van de subsidie)
(maand/jaar)
(Opgelet: indien u de verantwoording indient tussen 1 november en 1 januari, kan het saldo om administratieve redenen
mogelijk pas in een volgend kalenderjaar uitbetaald worden.)
Wanneer werd de sportaccommodatie voor het eerst in
gebruik genomen?
(dag/maand/jaar)
pagina 3 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
Raming van uitgaven en ontvangsten
9
Vul onderstaande kostenraming in
(Waarmee houdt u rekening bij het opmaken van de kostenraming?)
-
Binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer.
Indien de btw niet recupereerbaar is moeten de bedragen incl. btw vermeld worden.
Indien de btw wel recupereerbaar is moeten de bedragen excl. btw vermeld worden.
Het bedrag van de BTW is niet subsidiabel indien recupereerbaar.
Bij de inkomsten moet u de eventuele verkregen subsidie in kader van dit reglement niet vermelden.
UITGAVEN
Onkostenpost - geef een duidelijke benaming per
specifieke uitgave
Eenheidsprijs
(incl. btw)
Hoeveelheid
Totaalprijs
(incl. btw)
Personeelskosten
Materialen
Andere kosten
Totaal uitgaven in het kader van deze investering
pagina 4 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
INKOMSTEN
OPGELET: de eventuele subsidies verkregen in het kader van dit reglement mogen hier NIET worden
bijgeteld.
Van wie komen die inkomsten?
(sponsoring, giften, gemeente, andere
overheden …)
Bedrag
Opmerkingen, uitleg …
Totaal financiële inkomsten in het kader
van deze investering
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaalbedrag uitgaven
Totaalbedrag inkomsten
Totale nettoprojectkosten = uitgaven – inkomsten
(= bedrag waarop de subsidie wordt berekend)
pagina 5 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
Bij te voegen bewijsstukken
10
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Eigendomsrecht, erfpachtrecht, opstalrecht, huurovereenkomst of concessieovereenkomst
(enkel eerste keer, nadien enkel indien gewijzigd)
Documenten betreffende wettelijke voorschriften, o.a. stedenbouw, milieuvergunning
Schriftelijk akkoord eigenaar accommodatie (indien geen eigenaar)
Gunstig advies Toegankelijkheidsbureau
Gunstig advies gehandicaptenadviesraad*
(enkel indien er een gehandicaptenadviesraad actief is in de gemeente)*
Gunstig advies sportraad
Verklaring en ondertekening
11
Vul de onderstaande verklaring in (indien u een digitale aanvraag indient, moet u deze pagina invullen, printen,
ondertekenen en versturen naar de Sportdienst)
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me ertoe uiterlijk 365 dagen na de principiële goedkeuring van het dossier door de deputatie een
volledig financieel verslag en een evaluatieverslag in te dienen bij de Provinciale Sportdienst.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van
het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 6 van 7
Aanvraag investeringssubsidie in het kader van het
“Provinciaal reglement ter subsidiëring van aanpassingswerken aan Limburgse sportaccommodaties voor
personen met een handicap”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
12
Bezorg de aanvraag aan:
Sportdienst
Directie Welzijn
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
13
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
14
De Provinciale Sportdienst brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 7 van 7