De door u verstrekte gegevens zullen door de

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Economie, Europa, Landbouw en Platteland
dossiernummer
E c onomi e
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
“Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale
economieorganisaties inzake tewerkstelling, doorstroom en
samenwerking”
(Versie 2016-02-12)
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen sociale economieorganisaties (maatwerkbedrijven en maatwerkafdelingen) een aanvraag
indienen voor een projectsubsidie in het kader van het “Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse
sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling, doorstroom en samenwerking””. Op basis van de aangereikte
gegevens formuleert de beoordelingscommissie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring
al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van de aanvragende sociale economieorganisatie (die tevens projectcoördinator is als de
subsidieaanvraag namens verschillende projectpartners wordt ingediend) vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een projectsubsidie bezorgt u bij de dienst Economie vóór de start van het project.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Mevrouw Els Broux
bestuurssecretaris
Economie
Directie Economie, Europa, Landbouw en Platteland
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 74 28
Fax 011 23 74 10
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kunt ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kunt u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de aanvragende organisatie in; vermeld het adres van de Limburgse (B)
maatschappelijke zetel of vestiging.
Naam van de organisatie
Rechtspersoonlijkheid
Straat en nummer*
Postnummer en gemeente*
Btw-plichtig?
ja
neen
vrijgesteld
Telefoon of gsm
Webadres
Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
-
BIC-code
Financiële instelling
2
Vul de correspondentiegegevens van de verantwoordelijke van de aanvragende organisatie in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
pagina 2 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
3
Vul de correspondentiegegevens van de projectverantwoordelijke in.
(enkel invullen indien de projectverantwoordelijke niet dezelfde persoon is als de verantwoordelijke van de
organisatie is)
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
Gegevens van het project
4
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
5
Wat is de titel van uw project?
6
Omschrijf in het kort uw project.
(max. 250 karakters)
pagina 3 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
7
Vul de looptijd van uw project in.
Wat is de begindatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Raming van uitgaven en ontvangsten
8
Vul de raming van de totale projectuitgaven en –ontvangsten in (d.w.z. andere ontvangsten dan de subsidie
gevraagd in het kader van dit subsidiereglement). Vul ook het gevraagde subsidiebedrag in. Voeg een
gedetailleerde begroting van projectuitgaven en –ontvangsten bij dit aanvraagformulier.
Uitgaven
Ontvangsten
Gevraagd subsidiebedrag
Bij te voegen bewijsstukken
9
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
pagina 4 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
Een gedetailleerde projectbegroting met geraamde uitgaven en inkomsten.
(De uitgaven moeten gedetailleerd uitgewerkt worden per uitgavepost (investeringen, personeel,
werking, communicatie, externe prestaties, andere) en – in het geval dat de subsidieaanvraag
namens een projectpartnerschap wordt ingediend – per projectpartner.)
Het bewijs van erkenning als sociale economieorganisatie
Een concrete omschrijving van het projectvoorstel met daarin de situering, de omschrijving van de
doelstellingen en de verantwoording waarin ook beschreven wordt hoe het project voldoet aan de
inhoudelijke en financiële voorwaarden van het subsidiereglement.
Een gedetailleerde timing voor de uitvoering van het project waaruit bovendien blijkt dat het project
volledig of grotendeels kan worden uitgevoerd binnen een termijn van 2 kalenderjaren
Een door alle projectpartners ondertekende verklaring waaruit blijkt dat ze zich akkoord verklaren met
de deelname aan het projectpartnerschap en met de inhoud van de subsidieaanvraag en met het
projectvoorstel
(enkel in het geval van projectpartnerschap)
De balans en resultatenrekening van het laatste goedgekeurde rekeningjaar
(enkel indien het gevraagde subsidiebedrag hoger is dan € 24 789,35)
Verklaring en ondertekening
10
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me bij het verkrijgen van een subsidie in het kader van dit reglement ertoe binnen een termijn van 2
maanden na de afloop van het project bij de Dienst Economie een aanvraag tot betaling van het saldo samen
met de volgende documenten in te dienen:

de afrekening van ontvangsten en uitgaven, facturen, schuldvorderingen, loonstaten, timesheets en
andere financiële verantwoordingsstukken

een eindrapport met minstens een chronologisch overzicht van de activiteiten waarbij de uitvoering van
het project wordt beschreven; indien het project wordt uitgevoerd door verschillende partners moeten de
activiteiten per partner weergegeven worden

een rapport met projecteigen (beleids)aanbevelingen.
Ik verbind me dan ook ertoe:

de toegekende subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor zij werd toegekend

bij alle promotionele activiteiten met betrekking tot het gesubsidieerde project het logo van de provincie
Limburg te gebruiken en in publicaties tevens de vermelding “met financiële steun van de provincie
Limburg” op te nemen

het project conform alle wettelijke voorschriften uit te voeren

het project binnen een termijn van twee jaar te realiseren.
pagina 5 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik
van het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 HASSELT, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kunt u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 6 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het subsidiereglement
Reglement betreffende de subsidiëring van Limburgse sociale economieorganisaties inzake tewerkstelling,
doorstroom en samenwerking
Aan wie bezorgt u dit formulier?
11
12
Stuur de aanvraag vóór de start van het project naar:
Economie
Directie Economie, Europa, Landbouw en Platteland
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Fax 011 23 74 10
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
13
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
14
De dienst Economie brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 7 van 7