In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Mens
dossiernummer
B el ei dsc el Cult uur
Aanvraagformulier 2
“Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen”
”Werking”
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie voor erkende
gezelschappen
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen reeds erkende professionele Limburgse theatergezelschappen tijdens het tweede,
derde en vierde jaar van de erkenningsperiode een aanvraag indienen voor het verkrijgen van een provinciale
werkingssubsidie in het kader van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen
- Werking”.
Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de Beleidscel Cultuur van de Directie Mens een advies voor
de deputatie. De deputatie keurt de aanvraag al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van het gezelschap vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
De aanvraag moet tijdens de erkenningsperiode jaarlijks ingediend worden op uiterlijk 1 april.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
De heer Luc Flipkens
bestuurssecretaris
Beleidscel Cultuur
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 13
Fax 011 23 75 10
E-mail [email protected]
Webadres www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan de Directie Mens op werkdagen contacteren tussen 08.30 en 17.00 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
pagina 2 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de organisatie in.
Naam van de organisatie
Straat en nummer
Postcode en gemeente
Webadres
Btw-plichtig
ja
neen
Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
BIC-nummer
vrijgesteld
-
Financiële instelling
2
Vul de correspondentiegegevens van de contactpersoon in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
pagina 3 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
pagina 4 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
BEPERKT AANVRAAGDOSSIER
Inhoudelijke gegevens
Dit document biedt een leidraad aan voor het beperkte aanvraagdossier werkingssubsidies professionele
Limburgse theatergezelschappen voor reeds erkende gezelschappen.
Door middel van het opvragen van onderstaande informatie wil de provincie Limburg een inzicht krijgen in
de regionale werking van het gezelschap.
Wij vragen u om volgende documenten en gegevens jaarlijks gedurende de erkenningsperiode in te
dienen.
3
Datum waarop de deputatie van Limburg uw organisatie erkende?
dag
4
maand
jaar
Een beknopte brief die de belangrijkste acties op het vlak van theaterproductie met regionale werking van
het afgelopen en lopende seizoen/jaar bevat. Besteed aandacht aan de manier waarop de acties voldoen
aan
de inhoudelijke voorwaarden van het reglement. De brief moet bovendien de vraag tot uitbetaling van het
toegekende subsidiebedrag bevatten. De regionale werking van het gezelschap moet concreet beschreven
worden, eventueel geconcretiseerd met voorbeelden. Besteed hierbij eveneens aandacht aan
talentontwikkeling.
Kwantitatieve gegevens werking afgelopen kalenderjaar en het lopende seizoen
5
Financiële gegevens worden aangereikt als volgt:
de balans en resultatenrekening van het laatste goedgekeurde rekeningjaar voor organisaties die een
dubbele boekhouding voeren
een begroting van ontvangsten en uitgaven van het lopende jaar.
Financiële gegevens worden gedateerd en ondertekend door de voorzitter en penningmeester van de vzw.
Maak indien nodig gebruik van onderstaande tabel (punt 6).
6
Vul onderstaande tabel betreffende de financiële gegevens aan.
AFGELOPEN KALENDERJAAR
LOPEND JAAR/SEIZOEN
UITGAVEN TOTAAL
UITGAVEN PERSONEEL
UITGAVEN PRODUCTIE TOTAAL
UITGAVEN PER PRODUCTIE *
UITGAVEN PROMOTIE
INKOMSTEN TOTAAL
INBRENG STAD / GEMEENTE
INBRENG VLAAMSE GEMEENSCHAP
INKOMSTEN TICKETVERKOOP
pagina 5 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
ANDERE INKOMSTEN **
* Geef aan welke productie en waaraan productieuitgaven werden besteed.
** Licht hier kort toe.
7
Vul onderstaande tabel betreffende uw voorstellingen aan.
AANTAL VOORSTELLINGEN AFGELOPEN
KALENDERJAAR (EIGEN ACTIVITEITEN)
SPREIDING
TOTAAL
Aantal voorstellingen
Totaal aantal bezoekers
Aantal
(co-)producties/premières
Totaal aantal bezoekers
Voorstelling
PRODUCTIE
Voorstelling
Repetities en voorbereiding creaties
Bij te voegen bewijsstukken
8
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Programmabrochures voor de van toepassing zijnde jaren, seizoenen
Financiële gegevens zoals vermeld in punt 5 en 6 van het formulier
Gegevens zoals vermeld in punt 7 van dit formulier
Voeg documenten bij waaruit volgende gegevens blijken:
- aantal creaties / producties in / vanuit Limburg
- aantal gespreide producties in en buiten Limburg
- bezoekersaantallen algemeen en per voorstelling
- aard promotiemiddelen (vast weerkerende publicaties, speciale uitgaven).
pagina 6 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
Verklaring en ondertekening
9
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van
het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
10
Bezorg 1 exemplaar van de aanvraag per post of per afgifte tegen ontvangstbewijs vóór 1 april aan:
Beheerscel Cultuur
Directie Mens
provincie Limburg
pagina 7 van 8
Beperkte aanvraag voor uitbetaling toegekende subsidie aan reeds erkende theatergezelschappen in het kader
van het reglement “Subsidiëring van professionele Limburgse theatergezelschappen – Werking”
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
11
Bezorg eveneens 1 exemplaar van de aanvraag elektronisch aan volgend adres: [email protected]
met de vermelding “werkingssubsidie – theatergezelschap – naam organisatie”.
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
12
Meteen na het indienen wordt de ontvangst van de aanvraag bevestigd en worden het verdere verloop en
eventuele bijkomende instructies meegedeeld aan de aanvrager.
13
De deputatie beslist of de aanvraag al of niet in aanmerking komt voor een erkenning en subsidie en bij
een
toekenning van de subsidie welk subsidiebedrag wordt toegekend. De aanvrager zal schriftelijk in kennis
gesteld worden van de beslissing.
pagina 8 van 8