In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
In te vullen door de
behandelende afdeling
dossiernummer
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
“Subsidiereglement Stroom Literair – beurs”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen Limburgse schrijvers en illustratoren een aanvraag indienen voor een projectsubsidie in
het kader van het reglement “Stroom Literair”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de
beoordelingscommissie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De Limburgse schrijver en/of illustrator die de subsidie aanvraagt, vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een projectsubsidie bezorgt u bij het Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken uiterlijk
15 maart of 15 september.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 47
Fax 011 23 75 10
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 9 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement
Stroom Literair
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de aanvrager in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
Webadres
Identificatienummer van het
Rijksregister
IBAN-nummer
.
.
-
-
.
-
BIC-nummer
Financiële instelling
pagina 2 van 6
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement
Stroom Literair
Inhoudelijke gegevens
2
Een beknopte omschrijving, ondertekend en gedateerd, met een motivering van de aanvraag en met aandacht
voor de situering van de aanvrager.
3
Informatie die een adequaat beeld geeft van het initiatief, waaraan de aanvrager wil deelnemen (programma,
deelnemers, docenten – gedocumenteerd met de uitnodiging, inschrijving, intentieverklaring, referenties, …) of
van het project waarvoor de aanvrager tijd wil vrijmaken.
4
Motivering: het belang van de beurs voor de professionele ontwikkeling van de aanvrager en beschrijving van
het verhoopte resultaat.
5
Vul de looptijd van uw project in.
Wat is de begindatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Indien de beurs in twee schijven wordt uitbetaald, zal de uitbetaling van het saldo
worden aangevraagd ten laatste 90 kalenderdagen na afloop van het project, in het
jaar:
:
Opgelet: indien de aanvraag van het saldo zou gebeuren tussen 1 november en 31 december, kan het saldo
om administratieve redenen niet meer worden uitbetaald tijdens het lopende kalenderjaar. Gelieve in dat geval
hierboven ook het volgende kalenderjaar in te vullen.
Financiële gegevens
6
Een verantwoording van het gevraagde bedrag.
Bij te voegen bewijsstukken
7
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Inhoudelijke informatie zoals gevraagd in punten 2, 3 en 4 van dit aanvraagformulier
Financiële informatie zoals gevraagd in punt 6 van dit aanvraagformulier
Informatie waaruit blijkt dat de aanvrager tot de doelgroep behoort van deze subsidie:
curriculum vitae van de aanvrager
indien van toepassing: een verbintenis met een erkende uitgeverij over de professionele
uitgave van een werk
indien van toepassing: het engagement van een coach of de toelating tot een workshop,
een masterclass, een residentie of een gelijkaardig initiatief in binnen- of buitenland
indien van toepassing: documentatie die een adequaat beeld geeft van het werk van de
aanvrager met eventueel kritische teksten met betrekking tot zijn/haar werk
pagina 3 van 6
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement
Stroom Literair
pagina 4 van 6
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement
Stroom Literair
Verklaring en ondertekening
8
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me ertoe binnen een termijn van 90 dagen na de afloop van het project een volledig financieel
verslag en een evaluatieverslag in te dienen.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van
het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 5 van 6
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement
Stroom Literair
Aan wie bezorgt u dit formulier?
9
Stuur de aanvraag uiterlijk 15 maart of 15 september naar:
Provinciaal Steunpunt Limburgse Bibliotheken
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
10
Meteen na het indienen wordt de ontvangst van de aanvraag bevestigd en worden het verdere verloop en
eventuele bijkomende instructies meegedeeld aan de aanvrager.
11
De deputatie beslist of de aanvraag al of niet in aanmerking komt voor een erkenning en subsidie en bij een
toekenning van de subsidie welk subsidiebedrag wordt toegekend. De aanvrager wordt schriftelijk op de
hoogte gebracht van de beslissing van de deputatie.
pagina 6 van 6