Aanvraagformulier Projectoproep `Innovatie in de Sociale

Aanvraagformulier Projectoproep
‘Innovatie in de Sociale Economie 2013’
Vlaams Subsidieagentschap voor Werk en Sociale Economie
Dienst Sociale Economie
Koning Albert-II laan 35 bus 21, 1030 Brussel
Tel. 02 553 43 50
E-mail: [email protected]
Website: www.werk.be
In te vullen door de
behandelende dienst
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Dit betreft een oproep om een project in te dienen in het kader van “innovatie in de sociale economie”. U kan hiervoor een
subsidie bekomen. Lees bij dit aanvraagformulier de handleiding bij deze projectoproep aandachtig door.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier wordt ingevuld door de eindverantwoordelijke van de organisatie die in aanmerking wil komen voor een
subsidie in het kader van de projectoproep innovatie in de sociale economie.
Wanneer moet u dit formulier uiterlijk terugbezorgen?
Bezorg dit formulier uiterlijk op 14 oktober 2013 :
1. per post aan de dienst Projectbeheer, ter attentie van Suzanne Robijn, op het adres bovenaan dit formulier én
2. via e-mail aan [email protected].
In te vullen door de aanvrager
Gegevens van de aanvrager
1 Vul hieronder de gegevens van de organisatie in.
Naam van de organisatie
straat, nummer en bus
postnummer en gemeente
telefoonnummer
rechtsvorm
rekeningnummer waarop de
subsidie gestort mag worden
ondernemingsnummer
nummer vestigingseenheid
2 Tot welke categorie aanvragers behoort u?
Beschutte werkplaatsen bepaald bij hoofdstuk XXVII van het decreet van 23 december 2005 tot begeleiding van de
begroting 2006;
Sociale werkplaatsen bepaald bij het decreet van 14 juli 1998 inzake de sociale werkplaatsen;
De initiatieven betreffende de lokale diensteneconomie bepaald bij hoofdstuk II van het decreet van 22 december
2006 houdende de lokale diensteneconomie;
De invoegbedrijven bepaald bij titel II van het besluit van de Vlaamse regering van 8 september houdende een
impuls- en ondersteuningsprogramma van de meerwaardeneconomie of de invoegbedrijven bepaald bij besluit van de
Vlaamse regering van 15 juli 2005 betreffende de erkenning en financiering van de invoegbedrijven;
De coöperatieve vennootschappen die overeenkomstig de wet van 20 juli 1955 zijn erkend door de Nationale Raad
van de Coöperatie in zoverre ze de principes zoals opgenomen in de handleiding onderschrijven;
De activiteitencoöperaties bepaald bij de wet van 1 maart 2007 houdende diverse bepalingen (III);
Een samenwerkingsverband afgesloten tussen één of meerdere van de hierboven vermelde organisaties al dan niet
aangevuld met een niet vermelde organisatie.
Aanvraag projectsubsidie “innovatie in de sociale economie” – oproep 2013 - pagina 2 van 5
3 Vul hieronder de gegevens van de eindverantwoordelijke in.
Naam en voornaam
functie
Telefoonnummer waarop u
te bereiken bent
e-mailadres
4 Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon voor vragen in, indien deze verschillend is van de
eindverantwoordelijke.
Naam en voornaam
functie
Telefoonnummer waarop u te
bereiken bent
e-mailadres
Projectbeschrijving
5 Geef uw project een werktitel en geef een beknopte samenvatting van uw project in maximum 5 lijnen.
Deze beschrijving zal tevens gebruikt worden door het Vlaams Subsidieagentschap voor zowel interne als
externe communicaties.
6 Omschrijf het uitgangspunt van dit project. Duid de maatschappelijke uitdaging(en) die aan de basis
liggen van innovatieve oplossingen.
7 Beschrijf op uitgebreide wijze uw project. Het is daarbij van belang alle elementen zoals in de
handleiding omschreven in rubriek ‘projectbeschrijving’ punt 2.2 duidelijk aan bod te laten komen.
Aanvraag projectsubsidie “innovatie in de sociale economie” – oproep 2013 - pagina 3 van 5
8 Beschrijf duidelijk het innovatieve karakter van uw project, alsook de wijze waarop u dit nagegaan bent, op
het vlak van:
- product-, proces-, dienst- of conceptinnovatie;
- (de structuur van de) organisatie en/of de arbeidsorganisatie;
Geef tevens aan of er sprake is van een maatschappelijke en economisch toegevoegde waarde.
9 De uitvoeringsperiode loopt van 1 december 2013 tot en met 31 januari 2015. Geef met een tijdslijn uw
plan van aanpak weer conform de elementen die opgenomen zijn in de handleiding.
Kennis en expertise
10 Verduidelijk over welke kennis en expertise u beschikt om een kwaliteitsvolle uitvoering van het
project te garanderen.
11 Gaat uw organisatie voor de uitvoering van dit project een samenwerkingsverband aan?
Ja
Nee
12 Deze vraag dient u enkel te beantwoorden indien u bij vraag 11 ‘JA’ aankruiste.
Identificatie: gelieve een lijst te maken van alle samenwerkingsverbanden die uw organisatie
aangaat. Geef van elke partner indien gekend de contactgegevens weer (naam, adres, rechtsvorm,
contactpersoon).
Naam organisatie
Adres
Rechtsvorm
Contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
(indien meerdere partnerschappen kan u de tabel kopiëren en plakken)
Aanvraag projectsubsidie “innovatie in de sociale economie” – oproep 2013 - pagina 4 van 5
13 Deze vraag dient u enkel te beantwoorden indien u bij vraag 11 ‘JA’ aankruiste.
Inhoudelijke bijdrage: geef per partner volgende zaken weer:
- een verantwoording waarom voor dit partnerschap gekozen wordt;
- welk projectonderdeel er mee uitgevoerd zal worden;
- welke inhoudelijke meerwaarde zij hebben in dit project;
- hoe de resultaten van dit project hen ten goede komen.
Projectbegroting
14 De maximumsteun die voor dit project toegekend kan worden bedraagt 100.000 euro.
Volgens de modaliteiten omschreven in de handleiding voert u een projectbegroting in voor de looptijd van
uw project. U gebruikt hiervoor het rekenblad dat ter beschikking gesteld wordt. Het is van belang dat u
alle velden invult. Een correct, volledig ingevulde en realistische begroting is één van de
ontvankelijkheidscriteria!
Duid aan op welke steunpercentage u beroep doet:
70/30 %
85/15 %
Eigen vermogen is minder of gelijk aan 60% van het totale vermogen van de organisatie
(jaarrekening 2010);
het vlottend actief van de onderneming bedraagt maximaal 35% van het totale actief van de
organisatie (jaarrekening 2010).
Aanvraag projectsubsidie “innovatie in de sociale economie” – oproep 2013 - pagina 5 van 5
VERBINTENISSEN
15 Vul de onderstaande verklaring in.
Ondergetekende(n)
 verklaart/verklaren dat de ingevulde gegevens met de werkelijkheid overeenstemmen, dat deze aanvraag
correct en volledig is;
 voegt/voegen de volgende bewijsstukken bij de aanvraag (u nummert de bewijsstukken en vult
onderstaande lijst eventueel aan);
 verbindt/verbinden zich ertoe om onmiddellijk elke wijziging schriftelijk mee te delen aan het Vlaams
Subsidieagentschap voor Werk en Sociale Economie.
Ondergetekende(n) voeg(t)(en) bijkomende documenten toe die onderdeel vormen van de aanvraag:
de begroting opgemaakt op het daartoe voorziene document.
een verklaring op eer inzake de de-minimis-steun.
een overeenkomst bij samenwerking met een of meerdere partners.
datum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
functie
datum
handtekening
voor- en achternaam
functie