In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Mens
dossiernummer
A f deli ng Cult uur
AANVRAAGFORMULIER STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan Limburgs cultureel talent een subsidie aanvragen met het oog op doorgroei en professionele
ontwikkeling.
Een projectbeurs ondersteunt een traject dat duurzaam investeert in de toekomstperspectieven van talent op
voordracht van en samen met een Limburgse partnerorganisatie. Dit traject omvat volgende elementen:
o het onderzoek naar de haalbaarheid of de voorbereiding van een eventuele concrete realisatie,
o elementen uit of de integrale realisatie,
o aandacht voor het verspreiden en vermarkten van de realisatie.
U bent verplicht om alle vragen in dit formulier apart en in deze volgorde te beantwoorden. Indien gewenst kan u
als bijlage een document toevoegen waarin u uw projectbeurs beschrijft. Op basis van de aangereikte gegevens
en op basis van de beoordeling van de adviescommissie STROOM wordt een advies voor de deputatie
geformuleerd. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Voorheen mag u niet meer dan 1 STROOM-subsidie ontvangen hebben.
Wie vult dit formulier in?
De aanvraag wordt ingevuld door de aanvrager samen met de Limburgse partnerorganisatie.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen tot het verkrijgen van een beurs kunnen uiterlijk op 15 maart en 15 september (voor 2014 uitzonderlijk
tot 1 oktober) worden ingediend.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Provincie Limburg
Cultuur
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 75 13
E-mail [email protected]
Website www.stroomlimburg.be
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons contacteren op werkdagen tussen 9 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de gegevens van de aanvrager in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam individuele
aanvrager
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
Webadres
Identificatienummer van het
Rijksregister
.
IBAN-nummer
.
-
-
BIC-nummer
.
-
-
Financiële instelling
Vul de gegevens van de Limburgse partnerorganisatie in die de aanvrager voordraagt.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam contactpersoon
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
Webadres
2
Wordt deze aanvraag ingediend in het kader van het Kunstendecreet van de Vlaamse
Gemeenschap?
ja
nee
pagina 2 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Inhoudelijk gegevens
3
Geef aan op welke wijze u een duidelijke link hebt met Belgisch Limburg door middel van domicilie, afkomst
en/of werkterrein.
4
Voldoet u aan de definitie van talent? Situeer uzelf en toon aan dat u op basis van achtergrond en ervaring een
bijzondere potentie hebt om door te groeien op professioneel vlak. Vermeld resultaten en recente voorbeelden
waaruit blijkt dat er sprake is van een onderscheidend potentieel. Eventuele bewijsstukken kan u als bijlage bij
dit formulier toevoegen.
5
Beschrijf uw project als een doordacht inhoudelijk traject om te komen tot een realisatie met bijzondere
aandacht voor professionele coaching, begeleiding en ondersteuning. Beschrijf concreet uw inhoudelijk
werkplan waarin wordt aangegeven welke accenten worden gelegd
a. op vlak van onderzoek (bijvoorbeeld de haalbaarheid of de voorbereiding van de realisatie),
b. de uitvoering van de realisatie,
c. het verspreiden en vermarkten van de realisatie.
Vermeld bij bovenstaande een fasering en concrete timing.
Engagementen of afspraken met coaches worden als bijlage toegevoegd bij dit aanvraagformulier.
6
Beschrijf als Limburgse partnerorganisatie op welke wijze u het project concreet zal meefinancieren.
Uit het eindverslag moet duidelijk blijken dat de bijdrage van de partnerorganisatie voor minstens de helft
bestaat uit een effectieve financiële input en voor maximum de helft uit een bijdrage in natura.
pagina 3 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
7
Motiveer het belang van het project en de meerwaarde ervan voor uw professionele ontwikkeling.
8
Geef een voorstelling van eventuele andere projectpartners en beschrijf hun aandeel/rol.
9
Omschrijf het te verwachten resultaat en eventuele presentatiemogelijkheden, première in Limburg, …
Bij de voorbereiding van een presentatie moet provincie Limburg betrokken worden met het oog op een
optimale zichtbaarheid.
10
Vul de looptijd van uw project in.
Wat is de begindatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Wat is de geplande einddatum?
(JJJJ/MM/DD)
Ten laatste 3 maanden na afloop van de opleiding moet u een verslag en financiële
afrekening van uw project indienen. Vul hier het jaar in dat u deze documenten zal
insturen.
jaar:
Opgelet: indien deze indiening zou gebeuren tussen 1 november en 1 januari, kunnen betalingen om
:
administratieve
redenen niet worden uitgevoerd in dat jaar. Gelieve in dat geval hierboven het volgende
kalenderjaar in te vullen.
pagina 4 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Financiële gegevens
11
In de onderstaande tabel vindt u een ontwerp van een begroting. Vul deze tabel aan of voeg zelf een eigen
begroting van ontvangsten en uitgaven bij.
Indien u gebruikmaakt van onderstaande tabel:
- zorg dat u steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt
- binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer
- bij de inkomsten moet u de eventuele te verwachte subsidie in het kader van dit reglement ook vermelden.
Vermeld duidelijk welke kosten u via de STROOM-subsidie wenst te realiseren, voor welke kosten de
Limburgse partnerorganisatie zal instaan en eventuele andere kosten.
UITGAVEN
OMSCHJRIJVING
Administratieve kosten
Uitgaven te
Uitgaven te
bekostigen met
dragen door
Andere uitgaven
STROOM-
PARTNER-
subsidies
ORGANISATIE
Bedrag
Bedrag
Bedrag
(incl. BTW)
(incl. BTW)
(incl. BTW)
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
Voorbereidingskosten
Honoraria
Productiekosten
Andere kosten
TOTAAL UITGAVEN
pagina 5 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
INKOMSTEN
OMSCHJRIJVING
STROOM-
Inkomsten van
Andere
subsidies
PARTNER-
inkomsten
ORGANISATIE
Bedrag
Subsidies
Bedrag
Bedrag
Gemeente
euro
Provincie
euro
euro
Vlaamse overheid
euro
euro
euro
Sponsoring
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
euro
Verkoop
Toegangsgelden
Andere inkomsten
TOTAAL INKOMSTEN
euro
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaalbedrag uitgaven
euro
Totaalbedrag inkomsten
euro
RESULTAAT (uitgaven – inkomsten)
euro
pagina 6 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Bij te voegen bewijsstukken
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Bewijsstukken dat u voldoet aan talent: resultaten of voorbeelden van uw onderscheidend potentieel
Documentatie in verband met uw project: engagementen of afspraken met coaches, toezegging voor
verkoop/spreiding, …
Curriculum vitae van de aanvrager
Indien de financiële gegevens hierboven niet werden ingevuld, een gedetailleerde begroting met
inkomsten en uitgaven
Verklaring en ondertekening
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van deze subsidieaanvraag en bij communicatie rond talentondersteuning.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me ertoe binnen een termijn van 3 maanden na afloop van het project een volledig financieel verslag en
een evaluatieverslag in te dienen.
Ik verbind er mij toe steeds het logo van de provincie Limburg te vermelden op alle concrete en zichtbare
projectresultaten die gerealiseerd werden door middel van de toegekende STROOM-subsidie (downloaden van de
website http://www.limburg.be/logo). Bij de voorbereiding van een presentatie zal ik provincie Limburg betrekken
met het oog op afspraken over een optimale zichtbaarheid.
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam
aanvrager
Functie
Handtekening
Voornaam en naam
contactpersoon Limb. Partner
Functie
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 7 van 8
Aanvraag STROOM-projectbeurs
“STROOM: talentondersteuning in cultuur”
Aan wie bezorgt u dit formulier?
12
Bezorg dit ingevuld aanvraagformulier samen met de bijlagen elektronische aan [email protected] met als
onderwerp “STROOM-projectbeurs-naam aanvrager” uiterlijk op 15 maart of 15 september. Of bezorg deze
documenten per post of per afgifte tegen ontvangstbewijs aan:
Provincie Limburg
Cultuur
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
13
Meteen na het indienen wordt de ontvangst van de aanvraag bevestigd en worden het verdere verloop en
eventuele bijkomende instructies meegedeeld aan de aanvrager.
14
De deputatie beslist of de aanvraag al of niet in aanmerking komt voor een subsidie en bij een toekenning van
de subsidie welk subsidiebedrag wordt toegekend. De aanvrager zal schriftelijk in kennis gesteld worden van
de beslissing.
pagina 8 van 8