Aan wie bezorgt u dit formulier?

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Ruimte
Directie
dossiernummer
Dienst
Ec onomi e
ontvangstdatum
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
“Reglement voor realisaties van Limburgse kleinhandelsstructuren”
DEEL I SUBSIDIËRING VOOR HET INWINNEN VAN EEN BELEIDSADVIES KLEINHANDEL OF
CITYMARKETING
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen Limburgse gemeenten (B) een aanvraag indienen voor een subsidie voor het inwinnen
van een beleidsadvies kleinhandel of citymarketing in het kader van het “Reglement voor realisaties van
Limburgse kleinhandelsstructuren”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de administratie een advies
voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De projectverantwoordelijke van het gemeentebestuur vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een projectsubsidie komen toe vóór 30 september van het lopende budgetjaar bij de 4de Directie
Economische Zaken en Internationale Samenwerking, Sectie Lokale Economie.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Dienst Economie
Directie Ruimte
provincie Limburg
Provinciehuis
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 74 24
Fax 011 23 74 10
E-mail [email protected]
Website www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan de Dienst Economie op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website van de provincie Limburg of kan op
bovenvermeld adres opgevraagd worden.
Gegevens van de aanvrager
In geval van een intergemeentelijke samenwerking hier de gegevens van de promotor invullen.
1
Vul de gegevens van de gemeente in
Naam van de gemeente
Straat en nummer
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
Webadres
IBAN-nummer
-
BIC-nummer
-
Financiële instelling
In geval van een intergemeentelijke samenwerking, moet er per partnergemeente een ondertekende verklaring
m.b.t. de inbreng toegevoegd worden.
Gegevens project
2
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
3
Wat is de titel van uw project?
pagina 2 van 7
4
Omschrijf in het kort uw project
(max. 10 lijnen)
5
Kruis hieronder aan wat het beste past bij uw project
(U mag maar één hokje aankruisen)
Beleidsadvies kleinhandel
Beleidsadvies citymarketing
6
Vul de looptijd van uw project in
Wat is de begindatum van uw project?
(dag/maand/jaar)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(dag/maand/jaar)
pagina 3 van 7
7
Is het project in overeenstemming met de conclusies van het distributie-planologisch onderzoek naar de
kleinhandel in Limburg?
Ja , omdat
8
Neen
Is het project financieel haalbaar?
Ja , omdat
9
Neen
Is het project praktisch haalbaar?
Ja , omdat
10
Neen
Is het project duurzaam?
Ja , omdat
11
Neen
Is er aandacht voor toegankelijkheid via het Toegankelijkheidsbureau?
Een overeenkomst tussen de aanvrager en het Toegankelijkheidsbureau is verplicht bij een beleidsadvies kleinhandel.
Ja
Neen
pagina 4 van 7
Raming van kosten en inkomsten
11 Vul onderstaande onkostenraming in
Zorg wel dat je steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt.
Alle prijzen mag u enkel exclusief btw opgeven
Binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer
Bij de inkomsten moet u de eventuele verkregen subsidie in kader van dit reglement niet vermelden
Kostenpost (geef een duidelijke benaming per
specifieke uitgave)
UITGAVEN
Eenheidsprijs
(excl. btw)
Hoeveelheid
Totaalprijs
(excl. btw)
Leverancier
(indien bekend)
Volgende kosten komen niet in aanmerking voor subsidie:
promotie van het handels- en dienstenaanbod via brochures, markten en evenementen
loonkosten van personeel in dienst van het gemeentebestuur, waarvan de tewerkstelling niet uitsluitend aan de
projectuitvoering is toe te kennen
recurrente werkingskosten
overheadkosten, zoals kosten voor nutsvoorzieningen, gebruik van bestaand materieel en infrastructuur in
eigendom van het gemeentebestuur
kosten voor recepties, catering
btw
Totaal uitgaven in het kader van het project
pagina 5 van 7
INKOMSTEN
OPGELET: de eventuele subsidies verkregen in het kader van dit reglement mogen hier NIET worden
bijgeteld.
Wat zijn de externe financiële inkomsten?
bedrag
Van wie komen die inkomsten
(publiek, gemeente,
overheid,...)
Opmerkingen, uitleg …
Totaal financiële inkomsten in het kader van het
project
Bij te voegen bewijsstukken
12 Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
Een uitgebreide inhoudelijke beschrijving van het initiatief, met duidelijke omschrijving van de
ingezette instrumenten en te ontwikkelen acties, nodig om de doelstellingen te realiseren
Een kwantitatieve indicatorenset die het bereik en het effect van het initiatief duiden
Een communicatieplanning voor het project
Besluit van het College van burgemeester en schepenen betreffende de gunning van de opdracht
Bundel als staving dat de opdracht conform de regelgeving betreffende de overheidsopdrachten werd
gegund (offerte-aanvraag, bestek, onderhandelingsprocedure, offertes,.....)
Overeenkomst met het Toegankelijkheidsbureau indien de aanvraag een beleidsadvies kleinhandel
betreft
pagina 6 van 7
Ondertekening
13 Onderteken de onderstaande verklaringen.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind me er toe uiterlijk 2,5 jaar na de afloop van het project een volledig financieel verslag en een kort
verslag van het initiatief in te dienen bij de Dienst Economie.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik
van het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
burgemeester
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
14 Stuur de aanvraag vóór 30 september naar:
Dienst Economie
Directie Ruimte
provincie Limburg
Provinciehuis
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 74 24
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
15 Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
16 De Dienst Economie brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 7 van 7