Aanvraag van klimaatsubsidie voor een project dat inzet op concrete

Aanvraag van klimaatsubsidie voor een
project dat inzet op concrete reductie van de
broeikasgasuitstoot in de provincie Antwerpen
Dit formulier is een toepassing van het provinciaal
In te vullen door de
reglement klimaatsubsidie van provincie Antwerpen van 28 behandelende dienst.
april 2016. Het subsidiereglement is digitaal beschikbaar via Ontvangstdatum
www.provincieantwerpen.be
Opmerking: de voorziene invulruimte breidt zich uit bij
het intypen. Gelieve het aangegeven maximaal aantal
regels te respecteren.
Vragen over dit formulier: [email protected].
Basisgegevens van de aanvraag
1
Basisgegevens van de aanvrager
Vul hieronder de gegevens in van de aanvragende organisatie.
1
Het ondernemingsnummer krijg je na inschrijving in de kruispuntbank van
de ondernemingen of na oprichting van de vzw.
naam organisatie
ondernemingsnummer1
btw-plichtig
.
ja
.
nee
rechtsvorm
Behoort tot de doelgroep van het subsidiereglement als:
Stad/gemeente in de provincie Antwerpen
School in de provincie Antwerpen
Sociale huisvestingsmaatschappij in de provincie
Antwerpen
Intergemeentelijk samenwerkingsverband met lokale
werking in de provincie Antwerpen
Vereniging zonder winstoogmerk met lokale werking in de
provincie Antwerpen
nationaal erkende NGO1 met lokale werking in de provincie
Antwerpen
Gegevens van de aanvragende organisatie
2
Basisgegevens van de maatschappelijke zetel van de aanvragende
organisatie
straat en nummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
website
rekeningnummer met
IBAN
rekening op naam en
adres van
3
Basisgegevens van de contactpersoon
naam contactpersoon
functie in de organisatie
straat en nummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
GSM-nummer
e-mailadres
1
Meer informatie over erkenning van NGO: http://www.ngofederatie.be/ontwikkelingssamenwerking/ngos/erkenning-van-een-ngo
Inhoudelijke gegevens van het project
11 Omschrijf de kern van het project, met vermelding van de
doelstellingen.
(max.30 regels)
12 Hoeveel ton broeikasgassen (CO2, CH4 ,N2O) bespaart het project, met
vermelding of het om een eenmalige of jaarlijkse besparing gaat van de
aannames bij de berekening?
(max.15 regels, input voor berekeningsmethodiek vind je op
www.provincieantwerpen.be zoekterm vuistregels klimaat)
13 Omschrijf het sociaal karakter van het project, definieer zelf de
kansengroep ((deel)doelpubliek of waarmee wordt samengewerkt voor
uitwerking van het project) en waarom deze groep relevant is voor het
project.
(max.30 regels)
14 Welke doelgroep wil het project bereiken?
Vermeld ook het aantal (eventueel een raming) betrokkenen, het gebied en de
reikwijdte van het project.
(max.30 regels)
15 Welke concrete stappen worden gezet/acties ondernomen om de
doelstellingen te bereiken?
Fasering en planning: beknopte, concrete omschrijving. (max.20 regels)
16 Omschrijf het communicatieplan van het project.
Welke kanalen worden ingezet, in welke oplage, hoe wordt de steun van de
provincie zichtbaar gemaakt, …
(max.30 regels)
17 Omschrijf indien van toepassing de samenwerking met partners bij het
project, vermeld hoe die samenwerking werd vastgelegd.
(max.5 regels)
18 Geef begin en einddatum van het project.
begindatum van het project
einddatum van het project
19 Houdt het project rekening met de clausule gelijke kansen en
duurzaamheid (zie reglement artikel 3.e)? Zo ja, hoe?
Het project houdt rekening
met
Actief
Gelijke kansen
ja
Duurzame aankopen
ja
Duurzame evenementen
ja
Toelichting
Financiële gegevens van het project
21 RAMING VAN UITGAVEN EN INKOMSTEN
Mogelijke uitgaven :
Projectkosten (specificeer indien nodig) :
….…… euro
Kost 1
Kost 2
….
Personeelskosten :
….…… euro
….…… euro
Andere :
….…… euro
TOTAAL uitgaven:
….…… euro
………. euro
Mogelijke inkomsten:
Eigen inkomsten van projectaanvrager :
.……… euro
Gemeentelijke overheid :
Vlaamse overheid :
Federale overheid :
Europese overheid :
Andere :
.………
.………
.………
.………
.………
TOTAAL inkomsten:
(>20% en <100% van de uitgaven in aanmerking genomen bij de
subsidieaanvraag)
Gevraagd subsidiebedrag:
(= tekort in de projectbegroting = totaal uitgaven - totaal inkomsten)
euro
euro
euro
euro
euro
………. euro
.……… euro
Ondertekening
30 Vul onderstaande verklaring in.
“Ik verklaar het reglement Klimaatsubsidie van de provincie Antwerpen gelezen
te hebben en verklaar me akkoord met de voorwaarden en bepalingen.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen in de projecttoestand onmiddellijk te
melden aan de provinciale administratie.
Mijn handtekening is voldoende en bindend om namens de organisatie(s) een
verbintenis aan te gaan.”
dag
maand
jaar
handtekening
voornaam en naam
functie
Aan wie bezorgt u dit formulier?
31 U bezorgt dit ingevulde formulier als word-document en ingescand met
handtekening als pdf, samen met eventuele bewijsstukken en bijlagen, voor 15
oktober 2016 via e-mail aan [email protected].
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
32 U wordt via mail op de hoogte gebracht betreffende de ontvangst, de
ontvankelijkheid en de uiteindelijke beslissing over uw aanvraag.
Privacyclausule
33 Uw persoonlijke gegevens worden opgeslagen in onze bestanden. U kunt deze
inzien en verbeteren conform de Wet Verwerking Persoonsgegevens van
8 december 1992.
Bijlagen
Bijlage 1 Verklaring van het bestuur van de betrokken aanvragende organisatie(s) waarin
de ondertekenaar (zie punt 30) het mandaat krijgt om dit aanvraagformulier in naam van
de organisatie(s) in te dienen
Bijlage 2 Goedgekeurde vergunning (enkel bij vergunningsplichtige werken)
Bijlage 3 Bewijs van toegezegde cofinanciering (enkel bij extra betoelaging van het
project door een andere partij) en/of een verklaring over het aandeel eigen financiering
voor het project.
Bijlage 4 Colllegebeslissing van elke betrokken stad/gemeente die het aangevraagde
project steunt (enkel bij een dossier ingediend door intergemeentelijke
samenwerkingsverbanden)