Aanvraagformulier erkende en niet

AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
DEPARTEMENT RUIMTE, ERFGOED EN MOBILITEIT
Dienst Erfgoed
SUBSIDIE VAN DE PROVINCIE ANTWERPEN VOOR EEN ERFGOEDPROJECT:
BEHOUD-EN-BEHEER VAN MATERIEEL EN IMMATERIEEL ERFGOED VAN LOKALE
ERKENDE EN NIET-ERKENDE COLLECTIEBEHERENDE INSTELLINGEN
Deadline indiening
aanvraagformulier: 3 maanden vóór aanvang van het project
GEGEVENS ORGANISATIE
Naam:
Adres
(maatschappelijke zetel)
straat + nr.:
Postcode + gemeente:
IBAN (Bankrekeningnummer):
Ondernemingsnummer:
*Is de organisatie btw-plichtig? ja / nee
*Rechtsvorm: overheid / vzw / feitelijke vereniging
andere:
Naam contactpersoon:
E-mail contactpersoon:
Telefoonnummer tel.:
(overdag bereikbaar)
gsm:
Doelstellingen:
Via welke weg ken je dit
subsidiereglement?
PROJECTINFORMATIE
Naam:
Beknopte omschrijving:
(uitgebreide omschrijving als bijlage)
Startdatum:
Einddatum:
*Maakt het deel uit van een
groter project? ja / nee
Zo ja, welk?
*schrappen wat niet van toepassing is
Koningin Elisabethlei 22, 2018 Antwerpen | www.provincieantwerpen.be
*Welke frequentie heeft het
project? eenmalig / jaarlijks / tweejaarlijks, …
*Welke editie van het
evenement is het? eerste / tweede / …
Naam locatie:
(indien van toepassing)
Adres locatie:
(indien van toepassing)
Verwacht aantal bezoekers:
(indien van toepassing)
Verwacht aantal deelnemers:
(indien van toepassing)
Welke tarieven worden
gehanteerd?
(indien van toepassing)
*Wie voert het project uit? loontrekkenden:
vrijwilligers:
-
*Zijn er partners betrokken bij
het project? ja / nee
Zo ja, welke?
-
BEGROTING
*Ontving de organisatie voor een
eerdere editie subsidie van
Provincie Antwerpen? ja / nee
Indien ja, hoeveel?
Wanneer?
Totaal verwachte inkomsten:
(zonder provinciale subsidie)
(Detail van inkomsten,
zonder provinciale subsidie, als bijlage)
Totaal verwachte uitgaven:
(Detail van uitgaven als bijlage)
*schrappen wat niet van toepassing is
Koningin Elisabethlei 22, 2018 Antwerpen | www.provincieantwerpen.be
Opgelet! Volgende uitgaven
komen niet in aanmerking voor
provinciale subsidie:
1.
2.
3.
4.
5.
uitgaven al ondersteund door de provincie Antwerpen
uitgaven voor recepties
uitgaven verbonden aan de aankoop van prijzen
uitgaven voor attenties voor medewerkers
prestatievergoedingen voor eigen vrijwilligers van de
organisatie
6. prestatievergoedingen voor medewerkers die op de loonlijst
staan van de organisatie
Wat is het verwachte tekort?
TOE TE VOEGEN BIJLAGEN:
Nummer de bijlagen volgens onderstaande lijst!
1. omschrijving van de doelstellingen en acties van het project
inclusief timing
2. de mate waarin men verwacht te voldoen aan de criteria
vermeld in artikel 4 van het reglement
4. detaillering van de verwachte inkomsten
5. detaillering van de verwachte uitgaven
6. voor een conservatieproject : 3 offertes van erkende
restaurateurs
VOOR AKKOORD Laat dit formulier namens uw organisatie rechtsgeldig
ondertekenen.
Handtekening met naam en functie volstaat
Ondergetekende verklaart - kennis heeft genomen van het subsidiereglement
hierbij dat hij/zij: - de voorwaarden ervan strikt zal naleven
- provincie Antwerpen onmiddellijk op de hoogte zal brengen
als het project niet kan plaatsvinden of als er wijzigingen zijn
- het aanvraagformulier correct heeft ingevuld
Voornaam + naam:
Functie:
Handtekening:
Plaats en datum:
Contactpersoon:
Sabina Meeus
dossierbeheerder erfgoedsubsidies
[email protected]
T 03 240 64 28
*schrappen wat niet van toepassing is
Koningin Elisabethlei 22, 2018 Antwerpen | www.provincieantwerpen.be