Betreft : Eindverslag GDU

Project intakeformulier IPVa 2018
Gegevens wegbeheerder:
Gemeente / wegbeheerder:
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
e-mail:
Algemene projectgegevens:
Projectnaam
Korte omschrijving
Categorie
Keuze
Weg-infrastructuur
Fiets-infrastructuur
Verkeersveiligheid infrastructuur
Aanvullende vragen
Metropolitaan verbindend(V) /
basis netwerk(B)
Verkeersongevallen met letsel
Zo ja, aantal in de afgelopen 3 jaar
keuze
V/B
j/n
j/n
Openbaar Vervoer infrastructuur
Ketenmobiliteit
Verkeersmanagement
Gedragsproject
Project overig
Verwachte projectkosten / subsidie / betalingsschema
Investering
Bijdrage derden
Verwachte subsidie
Type raming
Verwachte planning uitvoering
Start:
Datum (verwachting) opname in begroting
aanvrager
Gereed:
Nadere gegevens:
Locatie (begin en eind wegvak, kruising)
Omschrijving probleem
Omschrijving gekozen oplossing
Gekwantificeerd verwacht resultaat
*
In de omschrijving van het probleem duidelijk onderbouwen waarom het project subsidiabel zou moeten zijn (bijvoorbeeld
concreet aantonen dat sprake is van een ongevallocatie) en hierin de relatie leggen met de regelgeving van de MRDH
zoals deze per 1-1-2018 van kracht wordt. Vergeet niet te verwijzen naar beschikbare onderbouwende stukken en deze toe
te voegen.
Edocs 35044
Toelichting:
Bijlagen:
Indien beschikbaar zijn de volgende bijlagen toe te voegen:
Kenmerk / datum
Schetsontwerp / VO / DO - tekening
Raming
Gemeentebegroting
Adres voor verzenden of mailen aanmelding:
MRDH
Team Subsidies
Postbus 66
2501 CB Den Haag
[email protected]
Toetsing (in te vullen door MRDH):
Ambtelijk akkoord MRDH wel / niet
Subsidiebedrag op projectenlijst IPVa:
Opmerkingen:
Datum:
Naam:
Edocs 35044