Aanvraagformulier

Aanvraagformulier voor Brugse organisaties
en zelforganisaties actief rond integratie
en samenleven in diversiteit
Zetel: Stadhuis | Burg 12 | 8000 Brugge
Correspondentieadres: Diversiteitsdienst | Hoogstraat 9 | 8000 Brugge
t 050 44 82 44 | [email protected]
Gelieve dit document volledig ingevuld en voorzien van de gevraagde documenten terug te
sturen naar bovenvermeld adres. De aanvraag moet ingediend worden voor 1 februari van
het volgend jaar.
Probeer ons een zo duidelijk mogelijk beeld te geven van de werking van uw (zelf)organisatie.
Gegevens die verduidelijking brengen, kunnen steeds in bijlage toegevoegd worden.
A.
CONTACTGEGEVENS VAN DE (ZELF)ORGANISATIE
Naam van de organisatie
Adres
Telefoon
Fax
Mailadres
website
Contactpersoon in Brugge
Naam
Functie
Adres
Telefoon
Fax
Mailadres
Hoeveel leden telt uw (zelf)organisatie?
Aantal:
Voeg een volledige ledenlijst bij het aanvraagformulier.
pagina 2 van 11
B. ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE (ZELF)ORGANISATIE

de organisatie is een vzw
Volgende documenten bijvoegen bij het aanvraagformulier:
- exemplaar van de gepubliceerde statuten met eventuele wijzigingen in het Belgisch
staatsblad (mag een kopie zijn)
- samenstelling van de statutaire algemene vergadering met het bewijs van het
neerleggen bij de griffie.
of

de organisatie is een feitelijke vereniging
1.
Oprichtingsdatum van de organisatie:
2.
Geef een korte historische schets van de organisatie (ontstaan, wanneer,…)
3.
Is de organisatie lid van het ‘platform etnisch-culturele minderheden’?
 ja
 nee
pagina 3 van 11
C.
DOELSTELLING VAN DE (ZELF)ORGANISATIE
1.
Hoofddoelstelling van de organisatie: Wat wil men bereiken?
2.
Doelpubliek van de organisatie
Beschrijf het doelpubliek van de organisatie (leden en deelnemers van activiteiten).
Welke leeftijdsgroep bereikt de organisatie (kinderen, jongeren, volwassenen, senioren)?
Bereikt de organisatie mannen en/of vrouwen?
D. WERKINGSVERSLAG VAN DE (ZELF)ORGANISATIE
Algemeen werkingsverslag van de activiteiten in Brugge over de periode van
1 januari tot en met 31 december.
1.
Deelname aan het ‘platform etnisch-culturele minderheden’ (data vermelden):
1 punt per vergadering
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.
Organiseren van open (voor iedereen toegankelijke) activiteiten (minimum 2):
2 punten per activiteit
(datum, plaats en korte omschrijving)
activiteit
datum
plaats
omschrijving
pagina 4 van 11
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
3.
Organiseren van activiteiten voor eigen leden: 1 punt per activiteit
(datum, plaats en korte omschrijving)
activiteit
datum
plaats
omschrijving
pagina 5 van 11
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
activiteit
datum
plaats
omschrijving
Niet vergeten om een financieel verslag van alle kosten en opbrengsten en
bewijsdocumenten toe te voegen aan het aanvraagformulier!
4.
Samenwerking met Rode Kruisopvangcentrum voor asielzoekers ‘De Patio’:
3 punten per activiteit (datum, plaats en aard van de activiteit vermelden)
activiteit
datum
plaats
pagina 6 van 11
activiteit
datum
plaats
activiteit
datum
plaats
5.
Samenwerking met andere organisaties: 2 punten per activiteit
(datum, plaats en aard van de activiteit vermelden)
activiteit
datum
plaats
activiteit
datum
plaats
activiteit
datum
plaats
6.
Aanbod van de organisatie tijdens een activiteit van een andere organisatie
(bv een workshop): 1 punt per activiteit
(datum, plaats en aard van de activiteit vermelden)
activiteit van de
andere
organisatie
datum
plaats
eigen activiteit
pagina 7 van 11
activiteit van de
andere
organisatie
datum
plaats
eigen activiteit
activiteit van de
andere
organisatie
datum
plaats
eigen activiteit
5.
Welke vormingen werden gevolgd om de eigen werking verder uit te bouwen?
E.
UITBETALING SUBSIDIEAANVRAAG
1.
Welke andere toelagen werden reeds of worden nog aangevraagd en bij wie?
(bv. extra sponsors)
2.
Wordt de organisatie door andere Brugse subsidies betoelaagd ? Zo ja welke?
3.
Werd de organisatie in het verleden reeds gesteund door het Brugse
stadsbestuur? Wanneer en voor welk(e) project(en)?
pagina 8 van 11
4.
In te vullen door twee leden van het bestuur van de organisatie!
Ondergetekende(n), aanvrager(s) van de werkingssubsidie bevestigen dat de in dit
aanvraagformulier opgenomen gegevens volledig en juist zijn.
Bij eventuele wijzigingen zullen wij de diversiteitsdienst daarvan op de hoogte brengen.
Naam:
Naam:
Organisatie:
Organisatie:
Functie:
Functie:
Handtekening:
Handtekening:
Datum:
Datum:
pagina 9 van 11
Dienstjaar 20….
Diversiteitsdienst
Hoogstraat 9, 8000 Brugge
t 050 44 82 44
[email protected]
AANVRAAG TOT UITBETALING VAN DE TOELAGE
Bedrag:
……………. euro
(in te vullen door de administratie)
VERENIGING
naam
adres
telefoon
VOORZITTER
naam
adres
telefoon
SECRETARIS
naam
adres
telefoon
PENNINGMEESTER
naam
adres
telefoon
EVENTUEEL CORRESPONDENTIE-ADRES
straat en nummer
postcode en gemeente
telefoon
>>>
pagina 10 van 11
WIJZE VAN BETALING :
overschrijving via rekeningnummer:

IBAN: BE .........................................................................

BIC: ...............................................................................

BTW-nummer of ondernemingsnummer: ............................
op naam van: ...........................................................................
datum , ……..…./……..…./………..….
handtekeningen
de voorzitter,
...............................
de penningmeester,
..........................
de secretaris
.....................
pagina 11 van 11