aanvraag projectsubsidie - Trombosestichting Nederland

AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
TROMBOSESTICHTING NEDERLAND
Registratienummer
(in te vullen door bureau TSN)
2012
1
Trombosestichting Nederland
Dobbeweg 1a
2254 AG Voorschoten (LET OP: GEWIJZIGD ADRES!)
Uiterlijk do. 12 januari 2012 vóór
17.00 uur in 5–voud indienen
1.
werkgroepleider
instituut
vakgroep
adres
telefoon
e-mail
2.
plaats van uitvoering
3.
titel onderzoek
4a.
korte samenvatting
vraagstelling en
werkplan
4b.
experimentele
benadering
5.
classificatie
De beschikbare ruimte mag niet worden overschreden.
mens / dier / in vitro (doorhalen wat niet van toepassing is)
O fundamenteel
O toegepast
O klinisch patiëntgebonden
O indirect klinisch
O maatschappelijk
O preventief
2
6. samenstelling
werkgroep
naam (met titel)
discipline
ten laste van
inst./vakgroep
uren p.
week
7. Specificatie van de aangevraagde subsidie
7a. Salarissen*
omschrijving
functie
Salarisschaal
jaar 1
(salaris vermelden inclusief vakantiegeld en sociale lasten etc.)
jaar 2
jaar 3
jaar 4
7b. Apparatuur (inclusief BTW)**
Omschrijving en specificatie
jaar 1
jaar 2
jaar 3
jaar 4
7c. Materiële kosten
Omschrijving en specificatie
jaar 1
jaar 2
jaar 3
jaar 4
Totaal a + b + c
Totaal alle jaren
€
€
€
€
€
*
Gaarne ondertekening door hoofdfunctionaris afdeling personeelszaken
**
Offertes bijvoegen
.....................
Handtekening personeelsfunctionaris
3
7d.
motivering voor
aanvraag personeel/
aanstellingsduur
en
taken
aangevraagd
personeel
7e.
specificatie
verbruiksgoederen
apparatuur
proefdieren
8.
aangevraagde/
aan te vragen
steun uit
andere bron
Projectbeschrijving
Onderdelen: in onderstaande volgorde op de pagina's 4 t/m 7 behandelen
(nummer in kantlijn vermelden).
9.
onderzoeklijn, samenwerking
vooronderzoek, publicaties uit eigen groep
10. vraagstelling
relevante literatuur
11. werkplan
12. subsidieduur:
totaal bedrag: €
De totale ruimte van pagina 4 t/m 7 mag niet worden overschreden!
4
5
6
7
13.
Welke aspecten van de kennis over trombose worden met het onderzoek gediend?
14.
Geraamde duur en tijdsindeling voor het gehele onderzoek.
8
15.
proefpersonen
gezonde proefpersonen
ja/nee
patiënten
ja/nee
wordt onderzoek verricht met
hoeveel proefpersonen/patiënten zijn nodig?
goedkeuring medisch ethische commissie:
16.
proefdieren
verkregen/aangevraagd
Worden experimenten verricht met proefdieren?
ja/nee
welke soort(en):
aantal per jaar:
aard van de ingreep:
motivering aap/paard/hond/kat/..........
goedkeuring dier experimentele commissie:
17.
biologische risico's
verkregen/aangevraagd
wordt onderzoek verricht met:
a. recombinant DNA
b. straling (golven en/of deeltjes)
c. radioactieve isotopen
d. ziekteverwekkende micro-organismen
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
zijn hiervoor de vereiste toestemmingen/vergunningen/faciliteiten aanwezig
ja/nee
19.
Is het onderzoek aangemeld bij het Nederlands Trial Register
ja/nee
20.
ondertekening
datum:
18.
financiële
administratie:
naam
functie
adres
telefoon
de werkgroepleider
hoofd van de afdeling/instituut