intakeformulier - Stichting Nieuwe Bedrijvigheid

Intake nr.
Datum intake:
Datum selectiebijeenkomst:
Nieuwe Bedrijvigheid Gelderland
Intakeverslag
(BEDRIJFSGEGEVENS)
Naam bedrijf
Adres
Postcode &
plaats
Telefoon
Email bedrijf
Email
contactpersoon
Website
Contact via
ORGANISATIE
oprichtingsjaar en
fase
Sector/branche
Rechtsvorm
Verdeling van de
aandelen
Aantal FTE
Markt
Bedrijfsactiviteiten
Bijvoorbeeld 2014, (pre)seed, start, groei,
Bijvoorbeeld ICT op het gebied van?
Regionaal/Nationaal/internationaal
Activiteiten die op dit moment binnen de organisatie worden uitgevoerd.
ACHTERGROND & ERVARING ONDERNEMERS
Per ondernemer: leeftijd, opleiding, werkervaring, functie/positie binnen bedrijf, belang in het bedrijf
FINANCIEEL
Omzet en
resultaat
afgelopen 2 jaar
Omzet en
Omzet:
Resultaat:
Omzet:
Resultaat:
1
resultaat tot nu
toe dit jaar
Tot nu toe
gefinancierd
Gebruik
subsidies
Door ondernemers, investeerders, de bank?
Zo ja, welke?
CONCEPT & PRODUCT
Korte
omschrijving
concept/product
Korte omschrijving van het product/dienst en werkwijze
Waarom is het
innovatief
Geef een korte beschrijving van de innovativiteit van het product/dienst
toekomstige
ontwikkelingen
Welke ontwikkelingen moeten nog worden gedaan?
Strategische
samenwerking
Intellectueel
eigendom (IP)
Met welke bedrijven, kennis en onderzoeksinstellingen heeft u een strategische
samenwerking en geef een korte omschrijving van deze samenwerking(en)
(bescherming, octrooipositie, exclusieve licentie) Hoe bouw je dit op gedurende
de tijd?
DOELGROEP & MARKTPOTENTIE
Doelgroep(en)
Omschrijving van uw huidige doelgroep(en), (nationaal en internationaal)
Marktpotentieel
Wat is het (inter)nationale marktpotentieel?
Businessmodel
Hoe wordt er geld verdiend?
Wat is de prijs product & marge?
Concurrenten
(Potentiële) concurrenten en wat is het concurrentievoordeel?
BELEMMERINGEN VOOR GROEI
Product
Zijn er belemmeringen voor ontwikkeling op het gebied van product, zoals:
ontwikkeling, opschaling, productie, productieproces etc. Zo ja, geef een
omschrijving
Markt
Zijn er belemmeringen voor ontwikkeling op het gebied van commercialisering,
zoals: opschaling, internationalisering, uitbreiding portfolio en doelgroepen etc. Zo
ja, geef een omschrijving
Financiering
Zijn er belemmeringen voor ontwikkeling op het gebied van financiering? Zo ja,
geef een omschrijving over de hoogte van het bedrag, de bestemming en de
gewenste financieringsbronnen.
Organisatie
Zijn er belemmeringen voor ontwikkeling op het gebied van organisatie, zoals:
aantrekken sleutelfiguren, organisatiestructuur, HRM vraagstukken etc. Zo ja,
geef een omschrijving
Overige
Zijn er overige belemmeringen?
IMPACT VAN ONDERNEMING
Groei in aantallen
FTE in de regio
Welke groei in FTE wordt er verwacht (in Gelderland)?
Groei in omzet
Omzet groei de komende 5 jaar
Overige impact
Wordt er op een andere manier (maatschappelijke) impact gecreëerd?
ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE
Ondersteuning
gericht op:
Bij welke vraagstukken wilt u geholpen worden?
TOETSINGSCRITERIA SNB
In te vullen door SNB
Starter/groeier
Vestiging in de regio
Innovatief
Commercieel haalbaar
Financieel
Ondernemerskwaliteiten aangetoond
Creatie van arbeidsplaatsen






Gebruikte afbeeldingen zijn afkomstig van Plan Cruncher (Lunatech Ventures), deze afbeeldingen zijn beschikbaar onder een Creative Commons Attribute-Share Alike
license. Voor meer informatie en de originele afbeeldingen ga naar http://plancruncher.com.