Formulierensjabloon - Kunsten en Erfgoed

Afrekening van de subsidie voor een internationaal netwerk in
het kader van het Kunstendecreet
In te vullen door de
behandelende afdeling
Departement Cultuur, Jeugd, Sport en Media
Afdeling Kunsten
Arenbergstraat 9, 1000 BRUSSEL
Tel. 02 553 69 00 – Fax 02 553 69 01
Website: www.vlaanderen.be/kunsten
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier bezorgt u aan het agentschap Kunsten en Erfgoed een afrekening van de subsidie voor een internationaal netwerk
die werd toegekend in het kader van het Kunstendecreet.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier moet ingevuld worden door de natuurlijke persoon of door de contactpersoon van de organisatie die de subsidie heeft
ontvangen.
Hoe moet u deze aanvraag indienen?
Vul dit formulier bij voorkeur digitaal in, druk het af en stuur één ondertekend exemplaar, samen met alle bijlagen, naar Departement
Kunsten en Erfgoed, afdeling Kunsten, Arenbergstraat 9, 1000 Brussel.
Daarnaast bezorgt u uw afrekeningsdossier ook per e-mail aan [email protected].
Waar vindt u meer informatie?
Vragen over dit formulier kunt u per-e-mail richten naar [email protected]..
Gegevens van de tegemoetkoming
1 Vul de gegevens in van uw aanvraag van een subsidie voor een internationaal netwerk.
dossiernummer
naam van de begunstigde
toegekend subsidiebedrag
werkingsjaar
Gewijzigde gegevens van de begunstigde
2 Zijn de gegevens van de begunstigde gewijzigd sinds de aanvraag voor een subsidie werd ingediend?
ja. Ga naar vraag 3. U hoeft in vraag 3 tot en met 6 alleen de veranderde gegevens in te vullen. Gegevens die identiek gebleven
zijn, hoeft u niet opnieuw in te vullen.
nee. Ga naar vraag 7.
3 In welke hoedanigheid hebt u de aanvraag van een subsidie gedaan?
als organisatie met rechtspersoonlijkheid. Ga naar vraag 4.
als natuurlijk persoon. Ga naar vraag 6.
Gewijzigde gegevens van de organisatie
4 Kruis hieronder aan welke gegevens van de organisatie er gewijzigd zijn en vul de nieuwe gegevens in.
officiële naam
ondernemingsnummer
.
.
adres: straat en nummer
postnummer en gemeente
website
land
Afrekening van de subsidie voor een internationaal netwerk in het kader van het Kunstendecreet - pagina 2 van 3
5 Kruis hieronder aan welke gegevens van de contactpersoon van de organisatie er gewijzigd zijn en vul de
nieuwe gegevens in.
Ga daarna naar vraag 7.
aanschrijftitel
voor- en achternaam
De heer
Mevrouw
adres: straat en nummer
postnummer en gemeente
land
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
Gewijzigde gegevens van de natuurlijke persoon
6 Kruis hieronder aan welke persoonlijke gegevens van de begunstigde er gewijzigd zijn en vul de nieuwe
gegevens in.
aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
voor- en achternaam
rijksregisternummer
adres: straat en nummer
postnummer en gemeente
land
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
website
Gewijzigde financiële gegevens van de aanvrager
7 Vul hieronder uw IBAN-nummer en uw BIC-code in, als die gewijzigd zijn.
IBAN
BIC
Gegevens van de btw-plicht
8 Bent u btw-plichtig of is uw organisatie btw-plichtig?
ja. Ga naar vraag 9.
nee. Ga naar vraag 12.
9 Vul hieronder uw btw-nummer in.
10 Hebt u btw teruggevorderd of zult u in de toekomst btw terugvorderen die gevat is in de kosten van de
voorliggende afrekening?
ja. Ga naar vraag 11.
nee. Ga naar vraag 12.
11 Vul het totaalbedrag in van de teruggevorderde of terug te vorderen btw.
teruggevorderde btw
euro
terug te vorderen btw
euro
Afrekening van de subsidie voor een internationaal netwerk in het kader van het Kunstendecreet - pagina 3 van 3
Bij te voegen documenten
12 Hoeveel bedraagt de toegekende subsidie?
minder dan 50 000 euro. Ga naar vraag 13.
50 000 euro of meer. Ga naar vraag 14.
13 Voeg de onderstaande documenten bij uw aanvraag als de toegekende subsidie minder dan 50 000 euro
bedraagt en vink ze telkens af in de aankruislijst.
Ga daarna naar vraag 15.
de resultatenrekening met een specificatie van alle vermelde kosten- en opbrengstenrekeningen, en een toelichting per post
een bundel genummerde bewijsstukken zoals facturen, contracten enzovoort
het werkingsverslag, met vermelding van speellijsten, locaties, bezoekerscijfers enzovoort
14 Voeg de onderstaande documenten bij uw aanvraag als de toegekende subsidie 50 000 euro of meer
bedraagt en vink ze telkens af in de aankruislijst.
de resultatenrekening met een specificatie van alle vermelde kosten- en opbrengstenrekeningen, en een toelichting per post
het verslag van een erkende accountant die niet betrokken is bij de dagelijkse artistieke, organisatorische of zakelijke werking van
de organisatie, met commentaar bij de resultatenrekening
het inhoudelijke verslag, met vermelding van speellijsten, locaties, bezoekerscijfers enzovoort
Ondertekening
15 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
functie (voor organisaties)
Privacywaarborg
16 De gegevens die u meedeelt, worden door het Departement Cultuur, Jeugd, Sport en Media, afdeling Kunsten, Arenbergstraat 9, 1000
Brussel, verwerkt voor identificatiedoeleinden.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van
persoonsgegevens hebt u het recht om kennis te krijgen van uw gegevens in ons bestand en zo nodig de verbetering ervan aan te
vragen.
Voor meer informatie over de verwerking van uw gegevens kunt u het register bij de Commissie voor de Bescherming van de
Persoonlijke Levenssfeer raadplegen.