Intakeformulier Personenalarmering

Haagse Wijk- en Woonzorg
Afdeling Alarmering
Binckhorstlaan 303
2516 BC DEN HAAG
T 070 37 952 60
F 070 37 950 91
E [email protected]
I www.hwwzorg.nl
Intakeformulier Personenalarmering
Persoons-en contactgegevens
1 Persoonsgegevens 1e abonnee
Achternaam en voorletters
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum
Telefoon
BSN nummer
Naam Zorgverzekeraar
Polis nummer
2 Persoonsgegevens 2e abonnee (indien van toepassing)
Achternaam en voorletters
Geboortedatum
BSN nummer
Naam Zorgverzekeraar
Polis nummer
3 Gegevens contactpersoon voor plaatsen van het alarm
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Naam
Telefoonnummer
Voordat u verder gaat
4 Voorwaarden voor plaatsing
Als u alleen in het bezit bent van een GSM is plaatsing op dit moment niet mogelijk.
Op de dag van plaatsing dient er een sleutel aanwezig te zijn.
U dient de bijgevoegde machtiging in te vullen en te ondertekenen.
Twijfelt u, bel dan even met de administratie Alarmering met bovenstaand telefoonnummer
Medische gegevens
5 Gegevens over de medische situatie 1e abonnee
Dementie/verward/psychische
Ernstige allergie
aandoening
Hart- en vaataandoeningen
Trachea stoma/ trachea canule
Cara / COPD
Verminderd gezichtsvermogen
Spierziekte
Verminderd spraakvermogen
CVA/ TIA
Verminderd gehoor / doof
Rollator/rolstoelafhankelijk/
Reuma
bedlegerig
Diabeet
Kwaadaardige aandoening
Gegevens over de medische situatie 2e abonnee
Dementie/verward/psychische
Ernstige allergie
aandoening
Hart- en vaataandoeningen
Trachea stoma/ trachea canule
Cara / COPD
Verminderd gezichtsvermogen
Spierziekte
Verminderd spraakvermogen
CVA/ TIA
Verminderd gehoor / doof
Rollator/rolstoelafhankelijk/
Reuma
bedlegerig
Diabeet
Kwaadaardige aandoening
Medicijn gebruik 1e abonnee
Zuurstof
Hartmedicatie
Insuline/tablet
Longmedicatie
Medicijn gebruik 2e abonnee
Zuurstof
Hartmedicatie
Insuline/tablet
Longmedicatie
G:\VRW_0934_Alarm_Mgmt\Klanten\Contractenen-brieven en formulieren\Overeenkomst\FOR- Intakeformulier Personenalarmering-versie 1.docx
Gegevens mantelzorgers met sleutel (oproepbaar)
6
Mantelzorger 1
Mantelzorger 2
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
Meer telefoonnummer(s)
Relatie tot betrokkene
Mantelzorger 3
Mantelzorger 4
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
Meer telefoonnummer(s)
Relatie tot betrokkene
Gegevens contactpersonen (niet oproepbaar)
7
Contactpersoon 1
Contactpersoon 2
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
Relatie tot betrokkene
Huisarts
8
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Betaling
9
Door het invullen, ondertekenen en opsturen van deze intake geef ik aan gebruik te willen maken van
personenalarmering HWW zorg. Door ondertekening verklaar ik de voorwaarden personenalarmering
HWW zorg gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn. Ik ga akkoord met de automatische incasso van
het abonnementsgeld en eenmalige installatiekosten. Mocht om welke reden dan ook (oorzaak mijnerzijds)
de plaatsing niet doorgaan zal ik de voorrijkosten betalen.
Ondertekening aanvrager
De heer / Mevrouw
Plaats
Datum
Handtekening
Opsturen via de post:
HWW zorg
Afd. Alarmering
Antwoordnummer 1641
2501 WK Den Haag
Mailen kan natuurlijk ook:
[email protected]
G:\VRW_0934_Alarm_Mgmt\Klanten\Contractenen-brieven en formulieren\Overeenkomst\FOR- Intakeformulier Personenalarmering-versie 1.docx