VERKLARING OP EER INKOMSTEN * MINDER MOBIELEN

VERKLARING OP EER INKOMSTEN – MINDERMOBIELENVERVOER 2016
Om gebruik te kunnen maken van het minder mobielen vervoer zijn er een aantal
voorwaarden:






inwoner zijn van Laarne/Kalken
niet over een wagen beschikken of er tijdelijk geen gebruik kunnen van maken
zich nog zelfstandig in en uit de wagen kunnen bewegen
voldoen aan de inkomstenvoorwaarden
ritten met een medisch, sociaal, familiaal en/of recreatief karakter
geen vervoer voor personen met een rolstoel mogelijk, geen
boodschappendienst.
Het minder mobielen vervoer mag bestaan maar mag geen concurrentie zijn voor
bestaande vervoers- of taxidiensten vandaar dat we de inkomstenvoorwaarde
hanteren. De inkomstenvoorwaarde liggen bepaald op max. 2 maal het leefloon.
Voor alleenstaanden komt dit per maand op max. 1667,42 euro, voor gehuwden
en/of samenwonenden komt dit per maand op max. 2223,22 euro.
We vragen geen kopie van de inkomsten op maar verzoeken u wel om onderstaande
verklaring op eer te ondertekenen en terug te bezorgen (via brief of tijdens de
openingsuren gemeentehuis) aan Els Jacobs of Els Monsaert Dorpsstraat 2 te 9270
Laarne.
U kunt pas gebruik maken van het minder mobielen vervoer na
betaling van het gebruikersgeld en na afleveren van de verklaring
op eer betreffende de inkomsten.
Na(a)m(en) :……………………………………………………………………………….
Adres :……………………………………………………………………………………...
Geboortedatum: …………………………………………………………………………..
Telefoonnummer :…………………………………………………………………………
Bewoner van het woon-zorgcentrum : JA/NEEN (omcirkel het juiste aub)
Gelieve één van volgende mogelijkheden aan te duiden :
o Ik wens te worden aangesloten als alleenstaande gebruiker en verklaar hierbij
dat mijn inkomsten per maand lager liggen dan 1667,42 euro
o Ik wens te worden aangesloten als gehuwde en/of samenwonende en verklaar
hierbij dat mijn inkomsten per maand lager liggen dan 2223,22 euro
Ondergetekende verklaart met zijn/haar handtekening dat alle hierboven vermelde
gegevens correct zijn en dat het inkomen niet boven de maximum inkomstengrens
valt.
Datum :…./…./2016
Handtekening gebruiker(s)