aanvraagformulier - Fonds Verstandelijk Gehandicapten

AANVRAAGFORMULIER
VOOR KLEINSCHALIGE, LOKALE PROJECTEN
PER 1 SEPTEMBER 2016 WIJZIGING AANVRAGENPROCEDURE KLEINSCHALIGE LOKALE
PROJECTEN; kijk voor meer informatie op onze website:
http://www.fondsverstandelijkgehandicapten.nl/aanvraag-procedure
In te vullen door Fonds verstandelijk gehandicapten
Provincie
Projectnummer
Gevraagd bedrag
ALGEMENE GEGEVENS
Naam organisatie
Postadres
Postcode en plaats
Contactpersoon
Functie
Telefoon
E-mail
Website organisatie
Facebook/ Twitter
Rechtsvorm organisatie
 vrouw
 stichting
 anders, namelijk:
 man
 vereniging
Inschrijfnummer KvK
IBAN (rekeningnummer)
BESCHRIJVING ACTIVITEIT OF PROJECT
Graag het gehele formulier invullen, en een bondige en concrete beschrijving geven bij de
volgende punten:
Naam, omschrijving en doel van de activiteit of het project. Heeft u aanvullend een projectplan?
Stuur deze dan mee als bijlage!
Doelgroep voor wie de activiteit of het project is bedoeld
beschrijf de doelgroep(en)
Mensen met een verstandelijke beperking
Mensen met een meervoudige beperking
Andere deelnemers aan project; te weten:
aantal personen (per doelgroep)
1
Wanneer vindt de activiteit of het project plaats?
begin uitvoering project (dd/mm/jjjj)
einde uitvoering project (dd/mm/jjjj)
Tijdsduur van de activiteit of het project
 Een dagdeel
 Een dag
 ….. dagen (aantal dagen invullen)
 …… nachten (aantal nachten invullen)
 Wekelijks terugkerende activiteit
 Anders, …………….
KOSTEN EN INKOMSTEN VAN DE ACTIVITEIT/HET PROJECT
Waaruit bestaan de kosten van de activiteit of het project? En wat zijn de totale kosten?
U vult alleen in wat van toepassing is. U mag ook een begroting bijsluiten bij de aanvraag.
Bedrag
Kosten van huur locatie (bijv. zaal of vakantieaccommodatie) €
Kosten vervoer
€
Kosten eten en drinken
€
Kosten activiteit en/of materiaal
€
Kosten personeel
€
Onkosten vrijwilligers
€
Overige kosten: …
€
Totale kosten
€
Inkomsten van de activiteit of het project. U mag ook een dekkingsplan bijsluiten.
Bedrag
Eigen bijdrage van uw organisatie
€
Eigen bijdrage van de deelnemers ( aantal x bedrag p.p.)
€
Overheid
€
Wervingsacties / sponsoren / andere fondsen
€
Eventuele opbrengsten uit project/ activiteit
€
Overig
€
Fonds verstandelijk gehandicapten (gevraagd bedrag)
€
Totale inkomsten
€
Bij de aanvraag dient u onderstaande BIJLAGEN mee te sturen:
 Uittreksel Kamer van Koophandel
 Statuten
 Indien beschikbaar: Jaarrekening (met balans)
ALDUS NAAR WAARHEID INGEVULD EN INGEDIEND DOOR:
(geen handtekening nodig bij digitale verzending)
plaats
naam
datum
functie
U kunt het ingevulde aanvraagformulier met de gevraagde bijlagen mailen naar:
[email protected]
2