Betreft: kwijtschelding van uw kinderbijslagschuld Op
advertisement
dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax Betreft: kwijtschelding van uw kinderbijslagschuld Op ............ lieten wij u per aangetekende brief weten dat u ons ............. EUR schuldig bent. Uw schuld bedraagt momenteel nog ................ EUR. Met uw brief van .............. vraagt u dat wij de schuld geheel of gedeeltelijk kwijtschelden. Dat is afhankelijk van het gezinsinkomen. Er wordt ook rekening gehouden met de kinderen die recht hebben op kinderbijslag in het gezin. Daarom vragen wij op bijgaand formulier al uw inkomsten in te vullen en ook die van uw samenwonende (huwelijks-)partner. De inkomsten van uw eventueel met u samenwonende ouders, schoonouders, kinderen, broers en zusters, grootouders, ooms of tantes moeten daarentegen niet vermeld worden. Stuur het formulier zo snel mogelijk terug. Voordat de kinderbijslagschuld kwijtgescholden kan worden, wordt uw situatie ook thuis nagegaan. Wij contacteren u dan om een datum af te spreken. Normaal gezien kan het onderzoek van de aanvraag om kwijtschelding binnen vier maanden afgerond worden. Als bijkomende informatie nodig is kan het langer duren. Met vriendelijke groet, Uw dossierbeheerder Inkomsten van het gezin Deze gegevens worden gevraagd voor het onderzoek van uw aanvraag om kwijtschelding van schuld. Wilt u de gegevens die over u bewaard worden inkijken of verbeteren, wend u dan tot uw kinderbijslagfonds op bovenstaand adres. 1 contact telefoon dossiernummer Leefloon of gewaarborgd inkomen voor bejaarden? Ontvangt u of uw eventuele (huwelijks)partner het leefloon? nee ja Ga naar punt 7. U moet verder niets invullen. Ontvangt u of uw eventuele (huwelijks)partner het gewaarborgd inkomen voor bejaarden? nee ja Ga naar punt 7. U moet verder niets invullen. Met partner wordt de persoon bedoeld die met u samenwoont en financieel of op een andere manier bijdraagt aan het huishouden. De inkomsten van uw ouders, schoonouders, kinderen, broers en zusters, grootouders, ooms of tantes die eventueel met u samenwonen, moet u niet vermelden. 2 Uw inkomsten Vermeld duidelijk of het gaat het om een maandelijks bedrag, een jaarlijks bedrag (bv. rente) of een eenmalige uitkering (bv. kapitaal bij ongeval). Als de inkomsten verschillen van maand tot maand, geef dan op een apart blad een overzicht van de inkomsten van de laatste 12 maanden. Ontvangen bedrag Betaald door (van de laatste maand, anders periode opgeven) Loon (uit werk) .................................... ..................................................................................................... Inkomen als zelfstandige .................................... ..................................................................................................... Werkloosheidsuitkering (ook .................................... ..................................................................................................... Ziekte- en invaliditeitsuitkeringen .................................... ..................................................................................................... Uitkeringen wegens beroepsziekte of arbeidsongeval .................................... ..................................................................................................... Pensioenen .................................... ..................................................................................................... Renten .................................... ..................................................................................................... Buitenlandse uitkeringen .................................... ..................................................................................................... Andere inkomsten .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... brugpensioenen en inkomensgarantieuitkeringen) b.v. bijverdiensten, tegemoetkomingen aan gehandicapten, studiebeurzen, erfenissen, financiële steun van particulieren, spaargelden, ontvangen huur, opbrengsten van beleggingen, kadastraal inkomen, alimentatie, enz. Geen inkomsten Z (1203) 3 Inkomsten van uw (huwelijks-)partner Bedoeld is de persoon die met u samenwoont en financieel of op een andere manier bijdraagt aan het huishouden. De inkomsten van uw ouders, schoonouders, kinderen, broers en zusters, grootouders, ooms of tantes die eventueel met u samenwonen, moet u niet vermelden. Vermeld duidelijk of het gaat het om een maandelijks bedrag, een jaarlijks bedrag (bv. rente) of een eenmalige uitkering (bv. kapitaal bij ongeval). Als de inkomsten verschillen van maand tot maand, geef dan op een apart blad een overzicht van de inkomsten van de laatste 12 maanden. Ontvangen bedrag Betaald door (van de laatste maand, anders periode opgeven) Loon (uit werk) .................................... ..................................................................................................... Inkomen als zelfstandige .................................... ..................................................................................................... Werkloosheidsuitkering (ook .................................... ..................................................................................................... Ziekte- en invaliditeitsuitkeringen .................................... ..................................................................................................... Uitkeringen wegens beroepsziekte of arbeidsongeval .................................... ..................................................................................................... Pensioenen .................................... ..................................................................................................... Renten .................................... ..................................................................................................... Buitenlandse uitkeringen .................................... ..................................................................................................... Andere inkomsten .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... .................................... ..................................................................................................... brugpensioenen en inkomensgarantieuitkeringen) b.v. bijverdiensten, tegemoetkomingen aan gehandicapten, studiebeurzen, erfenissen, financiële steun van particulieren, spaargelden, ontvangen huur, opbrengsten van beleggingen, kadastraal inkomen, alimentatie, enz. Geen inkomsten 4 Is het gezinsinkomen de laatste 12 maanden veranderd? Inkomen de laatste twaalf maanden veranderd ? nee ja Geef hieronder uitleg. Als u niet genoeg plaats hebt, kunt u een apart blad bijvoegen. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. 5 Kinderen voor wie een ander fonds kinderbijslag betaalt Vermeld hierna de kinderen in uw gezin voor wie een ander fonds kinderbijslag betaalt (ook van buiten België). Voornaam en familienaam kinderen Naam en adres van het fonds dat de kinderbijslag betaalt ................................................................. ......................................................................................... .......................................... ................................................................. ......................................................................................... .......................................... ................................................................. ......................................................................................... .......................................... Z (1203) Dossiernummer 6 Uw opmerkingen Als u meent dat andere bijzondere (financiële of andere) omstandigheden van belang kunnen zijn voor de beoordeling van uw aanvraag, kunt u die hierna of op een apart blad vermelden. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. 7 Ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid ingevuld heb. Datum ......................................................................................................................... Handtekening .............................................................................................................. Telefoonnummer ......................................................................................................... Als u opzettelijk verkeerde of onvolledige informatie geeft, vervalt het recht op kwijtschelding van de schuld. Z (1203)
