formulier voor de financiële verantwoording - Oost

Financiële verantwoordingsfiche voor de
provinciale subsidie voor een project in
het Zuiden met draagvlak in OostVlaanderen
Provinciebestuur Oost-Vlaanderen
Directie Welzijn, Gezondheid, Wonen, Jeugd en
Ontwikkelingssamenwerking
p/a W. Wilsonplein 2
9000 GENT
Bezoekadres: Leopoldskazerne – Gaspar de Craeyerstraat 2,
9000 Gent. Blok C, 2de verdieping.
tel. 09 265 99 79
e-mail: [email protected]
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
Welke regelgeving vormt de grondslag van het formulier?
Dit formulier is een toepassing van het provinciaal reglement van 22 januari 2014 voor de subsidiëring van
Zuidprojecten met draagvlak in Oost-Vlaanderen. Het besluit is digitaal beschikbaar via http://www.oostvlaanderen.be/public/welzijn_gezondheid/internationale_samenwerking/ontwikkelingssamenwerking/zuidproj
ecten_draagvlak_oost-vlaanderen/5321.cfm
Naam en situering van het project in het Zuiden
naam van het project
geografische situering
(plaatsnaam en land)
aanvrager
ontvangen
subisidiebedrag + jaar
van toekenning
Inkomsten
1 Geef een overzicht van alle inkomsten voor het project of het projectonderdeel
Geef enkel de inkomsten voor het provinciaal gesubsidieerde project(onderdeel), niet voor de gehele
organisatie.
Inkomsten
Van wie
bedrag
inkomsten uit eigen financiële acties in OostVlaanderen
inkomsten van gemeentelijke overheden
inkomsten van andere provinciale overheden
inkomsten van hogere overheden
1
Inkomsten
Van wie
bedrag
Inkomsten van lokale overheden in het Zuiden
andere inkomsten
andere inkomsten
andere inkomsten
andere inkomsten
Uitgaven
2 Vul onderstaande lijst aan met vermelding van alle kosten van het gesubsidieerde project.
Geef alle kosten voor het gesubsidieerde project (de 100%), niet voor de gehele organisatie.
Kruis in de laatste kolom aan of u voor die kost de provinciale subsidie gebruikte (maximum 80%), en voeg
hiervoor de bewijsstukken toe (facturen, rekeningen, betalingsbewijzen). Vermeldt op elk bewijsstuk het
'bewijsstuknummer' uit deze tabel.
aard van de kost
bedrag in
lokale munt
bedrag in
euro
bewijsstuk nr
met Provinciale
subsidie
3 Welke wisselkoers wordt gehanteerd?
4 Op www.oost-vlaanderen.be/subsidies vindt u alle info m.b.t. de verantwoordingsstukken die u voor de
financiële controle moet indienen. U vindt er ook de richtlijnen rond reservevorming. Projectsubsidies kunnen
nooit aanleiding geven tot reservevorming.
Ondertekening
5 Vul onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen in de projecttoestand onmiddellijk te melden aan de provinciale
administratie
2
Voor feitelijke verenigingen is een tweede handtekening vereist
datum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
handtekening
voornaam en naam
functie
datum
handtekening
voornaam en naam
functie
Aan wie bezorgt u dit formulier?
6 U bezorgt dit formulier, samen met de nodige bewijsstukken voor 1 maart (als u voor dit project een
verlenging hebt aangevraagd en als het project werd beëindigd voor 31 augustus) aan de deputatie van de
Provincie Oost-Vlaanderen, directie Welzijn, Gezondheid, Wonen, Jeugd en Ontwikkelingssamenwerking,
team Ontwikkelingssamenwerking, p/a Agnes Verspreet, PAC 'Het Zuid', W. Wilsonplein 2, 9000 Gent.
Privacyclausule
7 In het kader van de vervulling van onze wettelijke opdracht nemen wij uw relevante persoonlijke gegevens op
in onze bestanden. U kunt deze inzien en verbeteren conform de Wet Verwerking Persoonsgegevens van 8
december 1992.
3