Hoe zijn de Multidisciplinaire richtlijnen voor

HELP
Help mijn patiënt knapt niet op
Prof. Claudi Bockting
Afdeling Klinische psychologie
Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal
Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT
Help mijn patiënt knapt niet op
Foto Wim van de Horst& George Degenhart
Help, mijn patiënt knapt niet op.
Exposure based CGT bij depressie
Prof. Claudi Bockting
Afdeling Klinische psychologie
Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal
Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT
Help
Evidentie effect depressie
• Effectgrootte: matig-groot bij MDD
(Cuijpers et al., 2008, Churchill et al.,
2001)
• Circa 50% herstelt onvoldoende of niet
• Circa 20-30% chronisch beloop (>2 jaar)
www.zorgvoorpsyche.nl
Chronische depressie
Cuijpers et al., 2010
Effectsize klein D=0.23
versus controle
www.zorgvoorpsyche.nl
CBASP?
+Keller et al., 2000 (n=681)
+Schatzberg et al., 2005 (NR cross
over AD/CBASP : n=140)
-Kocsis et al., 2009 (NR op AD, 12
sessies, n=491)
?Wiersma et al., Vumc, RCT, N=142
www.zorgvoorpsyche.nl
DUS
• PT werkt, maar minder grote effecten*
• Idem voor AD (Multidisciplinaire
richtlijnen 2011)
• Combinatie mogelijk beter
• MAAR, maar weinig studies chr.
depressie!
www.zorgvoorpsyche.nl
Back to basics: wat weten we?
• Karakteristiek voor chronische depressie en
recidiverende depressie is vermijding en ruminatie*
• Co-morbiditeit met angst veel voorkomend (57%,
Penninx et al., 2011, NESDA)
• Co-morbiditeit met angst voorspelt chroniciteit
(Penninx et al., 2011, NESDA)
• Exposure based behandeling effectief bij
angststoornissen
• Zelfde principes als bij angststoornissen toepasbaar?
*Wiersma et al., 2011
www.zorgvoorpsyche.nl
Principes van exposure toepasbaar op
depressie?
Overeenkomstige problemen zijn:
• Ervaringsgerichte vermijding (S. Hayes et al.
1999)
• Herhaalde, niet productieve gedachten
(rumination, worry, obsessing)
Exposure aan het beest,
maar wel met een twist
Twist?
Er zijn nl. ook problemen met positief
affect
• Negatief affect, gebeurtenissen, schema’s
• Positief affect
Exposure-Based CT for Depression
Hayes, A. M., Feldman, G., Beevers, C., et al. (2007), JCCP
MID
PRE
Phase I
1- 8
Stabilize
resources
avoidance
rumination
affect tolerance
Phase II
9- 17
POST
Phase III
18- 24
Exposure
Destabilize
Positive
Growth
activation
positive self
arousal
optimism
processing
positive goals
Cubic Pattern of Change
Symptoms
A
C
B
PRE
Slide from A. Hayes
MID
POST
Evidentie
• Grote effectsize in kleine studies (Hayes et al.,
2007/2008)
• I.p.v. grote trials, processen en fasering van
verandering onderzoeken
Hoe ziet dat eruit bij een pt?
Depressieve symptomen over tijd per patiënt
sessie 1-13
Q
I
D
S
Sessie 0
1
2
3
4
www.zorgvoorpsyche.nl
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Hoe verder?
• Bij complexe problematiek is een maatpak
nodig; maar we kunnen nog weinig met de
metingen
• Leren aan de hand van individuele verandering
of ‘t uitblijven van verandering
• Zo komen we werkingsmechanismen op te
spoor
• Ondersteunen we de therapeut in de kamer
• Onderzoek&therapie hand in hand
Met dank aan:
Adele Hayes, University of Delaware, USA
GGZ-NHN, Ingrid Postma en alle therapeuten
GGZ Centraal, Marjorie Dijkstal en alle therapeuten
Dank voor uw aandacht
[email protected]
Pilot GGZ Centraal & GGZ NHN
Focus:
Ernstige, chronische, recidiverende depressie, meerdere
voorgaande EVB behandelingen gehad, niet
opgeknapt, wat nu?
I.p.v. grote trial, veranderingsprocessen onderzoeken
binnen een patiënt
Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal
Allen veel chronisch/recidiverende depressies, veel
comorbiditeit, veel suicidepogingen en ideaties
ECBT (n=14)
Vrouw:
43%
Gem. Leeftijd:
45
Gem. QIDS*:
16.3± 7.5
Voorgaande behandeling: 2-3 typen (inclusief AD, ECT)
Evidentie BA
•Meta-analyse Cuijpers e.a.: 16 RCT (n=780);
CT=BA
•Dimidijan e.a. 2006: CT vs BA vs AD (n=241)
Matig&ernstige depressie BA=AD>CT
•BA effectief prophylactisch (Gortner et al., 1998) en
als relapse prevention programma (Dobson, JCCP, in
press)
Casuistiek
Casus 2
• Man K., 48 jaar, 2 kinderen, recent gescheiden (zoon
woont bij hem). Ernstige verwaarlozing in de
kindertijd. Werkt als sportinstructeur
• Ernstige depressie, recidiverend (geen suïcidale
gedachten).
• Heeft sinds de scheiding 6 weken geleden een
toename van depressieve klachten en zit in de ZW.
Hij ziet het leven nog wel zitten maar zegt niet
geschikt te zijn voor dit leven ‘Ik klop niet’.
• Heeft nog nooit behandeling ontvangen
www.zorgvoorpsyche.nl
Casus 3
• Mevrouw D., 31 jaar, 4 kinderen, zwanger van de
5de. Mishandeld in de kindertijd. Getrouwd met een
man die haar niet helpt in huis en bij de kinderen. Ze
zijn beide werkeloos.
• Ernstige depressie, recidiverend, agorafobie (man
verbiedt haar ook alleen op straat te gaan)
• Depressieve klachten bestaan sinds circa 1 jaar, nu
enige verbetering sinds zwangerschap
• Onttrok zich regelmatig aan voorgaande
behandelingen
www.zorgvoorpsyche.nl
behandelopties chroniciteit
•
Combinatie AD + PT is effectiever bij ernstige en/of
chronische MDE (Pampallona e.a. 2004; de Maat e.a.
2006; Friedman e.a. 2004) level 1 (betere compliance ?
(Pampallona e.a. 2004))
www.zorgvoorpsyche.nl
zie proefschrift Bauke
 Zorg gebruik
• Werken aan acceptatie, maar beperkt o
gedaan naar interventies (4-6)
www.zorgvoorpsyche.nl
Process of Change
Cognitieve/emotionele verwerking is een essentieel onderdeel
van verandering
Hoe?
 Afname vermijding en ruminatie
 Activeren van een pathologisch netwerk
 Introduceer dissonantie (Carey, 2010),
destabiliseer het pathologische netwerk (Hayes & Strauss,
1996)
Ontwikkel een positief netwerk en zorg dat het kan concurreren
met de oude
Associatieve Networken
Depressieve
Slide of Adele Hayes
Positieve
Treatment Implicaties
Dus:
• afname vermijding en ruminatie
• faciliteert ‘emotional processing’
• faciliteert de ontwikkeling van een
positief netwerk
VOOR DE GROEP E-CBT
www.zorgvoorpsyche.nl
Dia invoegen wshop Evidence
 dia 25 evt ook regressie en pos netwerk
Exposure/Activatie fase
• Activatie en begrijpen van het “depressieve network”
(cognitieve, affectieve, gedragsmatige, somatische
componenten)
• Triggers, leergeschiedenis
• Kern overtuiging indetificeren,: multimodale activatie
• Kijk er naar met minder angst, met minder vermijding,
rumineren en overgeneralisatie
• Nieuwe perspectieven, integratie
• Ontwikkel een gezonder network
Principes van
exposure behandeling
Foa and Kozak, 1986; Foa et al., 2006
• Verminder pathologische vermijding
• Activeer het angstnetwerk
• Uitdagen en destabliliseren door incompatibele informatie te
geven
• Faciliteer emotionele verwerking
• Verzwak het angstnetwerk, versterk een nieuw associatief
netwerk (Bouton, 2002; Craske et al., 2007)
• Het nieuwe netwerk concurreert met de oude
Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal
Vrouw:
Gem. Leeftijd:
Gem. QIDS*:
ECBT
(n=14)
43%
45
16.3± 7.5
CBT (groep)
(n=16)
75%
43
16.7 ± 4.7
Exposure aan wat?
•
Vermindering van angst en vermijding en
vermindering van vermijding van emoties
(negatief en positief)
•
Het “depressieve network”:
gebeurtenissen/schema’s/gevoelens die
geassocieerd zijn met de leergeschiedenis
•
De kernovertuigingen gekoppeld aan
‘defectiveness’ en de
ervarigen/gevoelens/sensaties
Chronisch: Cuijpers et al., 2010
www.zorgvoorpsyche.nl
Cuijpers et al., 2010
Evidentie*
• Affectieve piek tijdens de exposure fase II
geassocieerd met destabilisatie van het netwerk
• Deze fase II piek voorspelt symptom reductie!
• Verwerken geassocieerd met de ontwikkeling van
een nieuw, meer positief netwerk
Hayes et al., 2007, 2008, Hayes, submitted