Nieuwe website azM - Patientveiligheid.org

“Kijken, denken en doen met
voor risico”
Over een integrale aanpak van risicomanagement
Hans Keijzer, 27 november 2008
Inhoud
 Integraal risicomanagement
 “Multidisciplinair vraagt om integraal”
 “De risk manager managet geen risico’s”
 “Een kwestie van gedrag”
Integraal risicomanagement
Doelen
formuleren
Gebeurtenissen
identificeren
Beoordelen
risico’s
Interne
omgeving
Op niveau van:
• de organisatie
Vaststellen
reacties
Informatie,
communicatie
Beheersingsactiviteiten
Bewaking, rapportage en continue verbetering
• de afdeling
• het proces
“Multidisciplinair vraagt om integraal”
Veel aandacht voor kwaliteit en veiligheid:
 Afdelingen (K&V managers, trainingen, protocollen, VIM,
audits,…)
 Centraal:
•
•
•
•
•
Patiëntveiligheid, kwaliteit, hygiëne, veilige medicijnen, gecert. labs
Arbo, screening, training
IT- en informatie-security, privacy, veilig(e) (gebruik) instrumenten
Beveiliging, brandveiligheid, ontruiming, bezoekers, voedsel,..
Interne controle van de geld- en goederenstroom
Hoe gebruiken we die kennis en kunde optimaal?
Voorbeeld: Reactie op Twenteborg
Leerpunten IGZ:



Brandveiligheid OK’s (gassen)
Veilig(e) (gebruik van) medische instrumenten
Ontvluchting niet-zelfredzame patiënten
Aanpak:
 Multidisciplinair team o.l.v. risicomanager levert voorstellen:
 Voorstellen aan stuurgroep o.l.v. RvB-lid:
•
•
•
•
Versnellen gasafsluiters per OK
Versnellen trainingen medische apparatuur + tussenoplossing
Verbeteren / intensiveren ontruimen niet-zelfredzame patiënten
Oplossen ruimte-probleem opslag medische apparatuur
Follow-up:
 Projectmanager verzekert:
• Uitvoering eenmalige acties
• Eigenaarschap procedures
“De risk manager managet geen risico’s”
Wat doet zij/hij dan wel?
In opbouwfase:
• Multidisciplinaire teams (laten) leiden
• Al doende de “risk appetite” calibreren
• Eenmalige follow-up acties in de gaten (laten) houden
Continue:
• Een risicomanagement systeem beschikbaar maken /
houden dat:
◦ Lijnmanagement in staat stelt effectief en efficiënt hun risico’s
te beheersen
◦ Raad van Bestuur in staat stelt prioriteiten te stellen en
verantwoording af te leggen
• De implementatie daarvan faciliteren
Wat zij/hij dus wel doet…..
Procesbegeleiding
Scenario analyse
Stresstesting
Coördinatie
Sluitend
systeem van
continue
beheersingsmaatregelen
Procesbegeleiding
Risicolijsten
Beoordelingsmethodes
Tools (Heatmaps, etc.)
Kennis van reacties
Vormgeving
Website
RM Training
Bewaking:
TBV’s, training
Consolidatie
Dashboard RvB
Voorstellen aan RvB
Procesbegeleiding
“Leren van
incidenten”
“Consequence
management”
Aantal incidenten
“Een kwestie van gedrag”
Techniek & technologie
Systemen en procedures
(Groeps-) gedrag
<1950
1960 – 1970
> 1980
Tijd
“Kijken, denken en doen met oog voor risico”
De opwaartse spiraal:
• Werk protocollair;
• Blijf denken;
• Indien niet optimaal:
• Stel verbetering voor
• Werk protocollair;
• Blijf denken;
• ……….