Deel 1: Situering van de klinische psychologie
advertisement
Deel 1: Situering van de klinische psychologie 1. Inleiding in de klinische psychologie 1.1 Definitie 1.1.1 De term ‘klinisch’ Klinische psychologie subdiscipline => andere subdisciplines: - A&O - SPP grootste groep (45%) term ‘klinisch’ wekt een verkeerde indruk: klinische psychologen vinden we in alle sectoren vd gezondheidszorg 1.1.2 Poging tot definiëring (begrijpen waar de definitie over gaat + evolutie zien) ≠ pogingen tot definiëring: *Cassee, Höweler, Janssen (1981) - houdt zich met ongewenst gedrag bezig - mogelijkheid om verandering te brengen *Reber (1991) - houdt zich met afwijkend en slecht aangepast gedrag bezig (waar ligt hier de norm?) -diagnostiek, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek *Winnubst, Schnabel, Van de Bout & Van Son - wetenschap - onderzoek naar gezondheid => kijken naar gezond gedrag = nieuw! - diagnoses & interventies ontwikkelen / toepassen *APA (American Psychological Association) - toegepaste wetenschap - diagnostiek en behandeling mentale problemen *BFP (Belgische Federatie van Psychologen) - psychologische kennis en praktijk - diagnostiek, therapie en preventie DUS: - Klinische psychologie = studiegebied dat zich bezighoudt met psychische stoornissen - Volgens vorige definities behoren problemen op somatisch vlak niet tot het terrein vd KLP Maar: sommige zeggen dat gezondheidsproblemen wel tot de KLP behoren (bv. psychologische factoren kunnen een rol spelen bij pijn) Anderen zeggen dat gezondheidsproblemen behoren tot de gezondheidspsychologie waarbij het uitgangspunt normaal gedrag is. 1.1.3 Definitie KLP = de toepassing van wetenschappelijke kennis ivm theorieën en methodes mbt: - psychodiagnostiek - indicatiestelling - psychotherapie - begeleiding - preventie Het terrein vd KLP is de laatste jaren sterk uitgebreid, maar psychische stoornissen blijven wel de kern! Probleem: met welk afwijkend gedrag houden we ons dan bezig? met afwijkingen die ons functioneren beïnvloeden 1.2 Normaal - Abnormaal 1.2.1 Onderscheid Rosenhan & Seligman (1989): 7 factoren die bepalen of gedrag als abnormaal wordt beschouwd - hoe meer van die factoren aanwezig + hoe duidelijker op de voorgrond, hoe eensgezinder mensen in hun beoordeling - ten minste één van die aspecten als men van abnormaliteit zou spreken 1) Persoonlijk lijden - Gn voldoende voorwaarde, want psychische stoornis gaat nt altijd met lijden gepaard 2) De (dis)functionaliteit van het gedrag - mate waarin het gedrag het dagelijks functioneren en welbevinden vh individu beïnvloedt - disfunctionele gedragingen = ze belemmeren het individuele functioneren 3)Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag - andere mensen kunnen er geen logica of zin in ontdekken => abnormaal 4) Onvoorspelbaarheid en controleverlies - mensen hebben de behoefte om hun leven te beheersen/ controleren, dit kan enkel dr een voorspelbare omgeving - in onvoorspelbare omgeving: kwetsbaar en bedreigd => beoordeling als abnormaal is hier afh vd situatie - 2 typen situaties waarin gedrag dikwijls als controleverlies zal worden geïnterpreteerd: *situatie waarin de regels die gewoonlijk het gedrag sturen, nt meer werkzaam zijn *situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of de aanleiding vh gedrag dat hij waarneemt nt kent - gn reden om psychische stoornis te veronderstellen 5) Opvallend en onconventioneel gedrag - vaak gebruiken mensen hun eigen gedrag als maatstaf bij het beoordelen vh gedrag van anderen als het gedrag van anderen afwijkt van hun gedrag abnormaal => het gedrag hoeft niet pathologisch te zijn 6) Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij andere teweegbrengt - wnr iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde cultuur worden overschreden, dan kan dat bij de ander een gevoel van ongemak geven => gedrag als abnormaal beschouwen impliciete sociale verwachtingen 7) Het overtreden van morele normen - obv opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen iemand als normaal/ abnormaal bestempelen 1.2.2 Definitie abnormaal Abnormaal = - abnormaal gedrag veroorzaakt significant lijden bij de betrokkene of bij de mensen uit de omgeving - het tast het functioneren (beroepsmatig en sociaal) vd betrokkene in belangrijke mate aan - er is sprake van een significant toegenomen risico om dood te gaan, pijn te lijden of de persoonlijke vrijheid te verliezen (ontoerekeningsvatbaar) Opgelet: 3 uitsluitende omstandigheden (om te voorkomen dat de definitie een instrument zou worden van sociale repressie) Men spreekt niet van een mentale stoornis als … * een te verwachten en cultureel aanvaarde reactie op een bepaalde gebeurtenis (bv. rouwproces) * langdurig deviant gedrag van politieke, religieuze of seksuele minderheden (bv. lid van greenpeace, homoseksualtiteit) * uitvloeisel van conflicten tss individu en m’ij (bv. excentrieke kunstenaars die hun emoties in kunst uitdrukken) 1.2.3 Modellen: normaal vs abnormaal ≠ modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tss normaal en abnormaal gedrag 1) STATISTISCH MODEL - Uitganspunt: menselijke eigenschappen zijn min of meer normaal verdeeld - Abnormaal = extreem hoge of lage scores op de schaal heeft slechts een statistische betekenis (gemiddelde, SD, …) => Het statistisch model is een dimensionele benadering van psychopathologie, dit houdt in dat de stoornis op een continuüm moet bekeken worden Problemen: - Grens? - Nt alles is normaal verdeeld (bv. genderstoornis) - geen onderscheid volgens wel – geen lijden => Het statistisch model is een goed model zolang de eigenschap normaal verdeeld is! Bv. intelligentie, angst 2) MEDISCH MODEL Uitgangspunt: oorzaken van psychische stoornissen moeten gezocht worden in de onderliggende mechanismen Somatogeen Psychogeen Lichamelijke aandoening psychologische mechanisme Volgens de aanhangers van het ziektemodel zijn psychische stoornissen te vergelijken met somatische stoornissen en dus best te verhelpen dr de onderliggende mechanismen te bestrijden. De grens tussen normaal en abnormaal kan dus duidelijk getrokken worden, want er is een aantoonbare lichamelijke aandoening. Het medisch model in schema: Ziekte patiënt Diagnose therapeut Therapie Patiënt passief Genezing patiënt Uitgangspunt: - therapeut is de deskundige - patiënt wordt op één of meerder aspecten van zijn functioneren als ziek beschouwd - therapeut spoort de oorzaak op en stelt een diagnose, de patiënt is daarbij enkel nodig om info te geven over zijn klachten - therapeut stelt een therapieplan op dat idealiter tot genezing leidt Kritiek: - patiënt is passief: kan niets doen aan de stoornis - bij veel psychische stoornissen is er nog geen eenduidig onderliggend mechanisme aangetoond - de termen ‘ziekte’ en ‘therapie’ werken stigmatisering in de hand self-fulfilling prophecy MAAR: het model biedt wel aanknopingspunten voor het antwoord op de vraag waar de grens ligt, maar alleen zover er een duidelijke somatische oorzaak aan de basis vd psychische stoornis ligt. 3) LEERMODEL Het leermodel geldt voor stoornissen zonder duidelijke organische stoornis. => Verklaring: stoornissen zijn ontstaan door verkeerd gelopen leerprocessen Persoonlijk probleem vh kind bepaling leerdoel in overleg uitvoering programma vermindering probleem vh kind kind past toe In dit schema : - zijn er ook 2 partijen, nl. therapeut en cliënt. - De uitgangssituatie wordt hier nt beschreven als ziekte of abnormaliteit, maar als persoonlijk probleem. - Er wordt ook nt gesproken van een diagnose, maar van een leerdoel. - de uitkomsten van dit onderzoek worden nt geformuleerd in termen van stoornissen, maar wel in termen van vaardigheidstekorten. Voordelen: - de kans op stigmatisering is kleiner - cliënt is met zijn problemen nt meer passief - het criterium dat wordt gebruikt ter afgrenzing van ziekte of gezondheid is de eigen verantwoordelijkheid of aanspreekbaarheid Nadelen: - het is enkel bruikbaar wanneer er een eigen verantwoordelijkheid is, wnr dit nt het geval is, geeft men de voorkeur aan het medisch model. Opm: het leermodel is een reactie tegen het medisch model. 1.3 Populatie 1.3.1 Epidemiologische onderzoek KLP richt zich tot kinderen, adolescenten, ouderen, gezinnen waarin abnormaal gedrag (mentale stoornis) voorkomt. Om zicht te krijgen op deze populatie is een veelzijdig epidemiologisch onderzoek uitgevoerd; dit is onderzoek naar het voorkomen en de evolutie van stoornissen in een bepaalde bevolkingsgroep. Onderzoek: gezondheidsenquête dmv interview door Demarest, Van der Heyden, et. al. => Mentale problemen worden in dit onderzoek omschreven als een chronisch en recurrent disfunctioneren vd gedachten, de emoties, de houding tov anderen en/of de relaties met andere. => Mentale problemen veroorzaken het lijden of vertegenwoordigen een handicap op een of meerdere domeinen vh dagelijks leven. Ze situeren zich op een continuüm met aan het ene uiterste zware psychologische syndromen die veelal organisch van oorsprong zijn en aan het andere uiterste extreme gevoelens van stress en ontevredenheid. => Mechanismen die de oorzaak zijn van mentale problemen zijn divers en complex: - samenspel tss organische, psychologische en sociale factoren bepaalt het zich voordoen, de aard en de evolutie van het probleem - ontstaan hangt samen met gebeurtenissen in het leven - veranderingen in levensstijl en snelle sociale veranderingen spelen ook een rol => Vaststelling: - aantal personen dat mentale problemen heeft is groot (25%had ooit psychisch ongemak) - WGO (wereld gezondheidsorganisatie) verwacht een exponentiële toename => Gevolgen op het domein van fysieke en sociale gezondheid: - sociale gezondheid: isolatie - fysieke gezondheid: aandoeningen, ongezonde levensstijl 1.3.2 Prevalentie van mentale stoornissen 25% (1/4) meldt op het moment vd enquête psychisch ongemak! Geslacht: - vrouwen zijn meer vatbaar dan mannen - vrouwen op vroegere leeftijd dan mannen - vrouwen hebben meer specifieke problemen Leeftijdsgroepen: - alle groepen evenveel psycho-affectieve problemen (ongemak, depressie, angst) - oudere groepen meer somatische problemen, slaapproblemen en medicatie SES: - lager geschoolden hebben iets frequenter mentale problemen Urbanisatiegraad: - gn onderscheid Gewest: - nauwelijks verschillen - Vlaams gewest is iets beter 1.4 Taken - Diagnostiek - Indicatiestelling - Advies - Psycho-educatie - Onderwijs 1.4.1 - Revalidatie - Begeleiding – counseling - Preventie - Onderzoek Diagnostiek Elke wetenschap steunt op een classificatie of systematische ordening vd verworven kennis. - Namen geven en ordenen - Geen doel op zich, mr een middel om kennis te verwerven In de KLP volgt men het medisch model, dit geldt ook vr de classificatie van stoornissen (gebaseerd op de indeling van ziekten in de geneeskunde). Omdat er vaak geen duidelijk aantoonbare lichamelijke oorzaken zijn, spreekt men nt van ziekten. Daarom worden de psychische stoornissen geordend als syndromen. = groep of samenhangend geheel van symptomen = uiting/kenmerk/signaal van psychische stoornis Diagnose = nauwkeurige vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen adhv: DSM = Diagnostical & Statistical Manual of Mental Disorders = classificatiesysteem Diagnostiek = werkwijze of het proces om de diagnose te bereiken verloopt volgens de diagnostische cyclus van De Bruyn: - klachtenanalyse = overzicht van klachten en vragen - probleemanalyse = beschrijving, ordening, benoeming en taxatie vd problemen - verklaringsanalyse = hypothesen mbt verklaring - indicatieanalyse (zie 4.2) = aanbeveling over de best passende interventie voor een bepaald probleem Bv. vragenlijsten, testing, registratieopdrachten 1.4.2 Indicatiestelling Indicatieanalyse = aanbeveling over de best passende interventie voor een bepaald probleem Indicatiestelling verloopt in verschillende fasen: 1) Nagaan of interventie kan opgezet worden - is behandeling nodig? - is behandeling mogelijk? - is behandeling wenselijk? 2) Formuleren en prioriteren van doelen - wat is het uiteindelijke doel? - wat zijn de specifieke doelen? 3)Selecteren van de in aanmerking komende typen interventies - welk theoretisch kader wordt gekozen? - in welk type setting vindt de behandeling plaats? - hoeveel tijd hebben we? 4) Bepalen van het nut en de kans van slagen van een bepaalde interventie - wat is het positieve en negatieve nut (kosten-baten analyse) - wat is de kans op slagen en falen (indicaties en contra-indicaties) - wat is de uitkomst van de weging van nut en kans op slapen 1.4.3 Advies = raadgeving op verzoek Doel van advies: - verschaffen van informatie - controleren vh door de diagnosticus verrichte werk - via overleg tot overeenstemming komen - invulling van het gekozen advies Werkwijze bij het verlenen van advies 6 stappen: 1) Voorbereiding vd diagnosticus = in de vorm van een voorlopig verslag met een integratief beeld vd problematiek (kan aangepast worden) 2) Voorlichting vd cliënt = op een begrijpelijke manier informatie verstrekken over de uitkomst vd verklaringsanalyse en indicatieanalyse 3) Controle dr de diagnosticus = controleren, adhv reacties vd cliënt, vd uitspraken 4) Overleg tss diagnosticus en cliënt = doel: overeenstemming advies kan zo verder geconcretiseerd worden 5) Concretiseren vh advies dr de diagnosticus = planning vd therapie 6) Afronding = genomen besluiten samenvatten 1.4.4 Psycho-educatie (Belangrijke taak!) = het beïnvloeden vd opvattingen van cliënten en/of hun verwanten over hun ziekte of aandoening = geven van informatie over de stoornis het probleem duidelijk kaderen zodat ze er een duidelijk zicht op hebben Doel: - verandering bereiken in het gerelateerde gedrag - leren accepteren vd stoornis - bevorderen van actieve medewerking aan therapie Psycho-educatie wordt gegeven in de vorm van een cursus (educatieve interventie) en als onderdeel van een behandeling (therapeutische interventie). Hoe werkt het? - integratie van werkwijzen en doelstellingen vanuit de geestelijke gezondheidszorg én vanuit educatie aan kinderen en volwassenen - kennisoverdracht - didactische werken (op deze manier info verstrekken) - gebruik van elementen uit de cognitieve gedragstherapie Effect? - effect op het beloop vd stoornis - effect op kwaliteit vh leven - combinatie met cognitieve gedragstherapie zorgt voor hogere remissie (herstel) - effect op besef van ernst en motivatie tot therapie 1.4.5 Revalidatie (specifieke vorm van begeleiding) = rehabilitatie = het voorkomen of reduceren van beperkingen die samenhangen met een psychiatrische stoornis Doel: zo hoog mogelijk niveau van zelfstandig functioneren Om dit te bereiken dient zowel aandacht te worden geschonken aan vaardigheden en zelfredzaamheid vd betrokken patiënt als vd sociale omgeving. Voor elke patiënt wordt begeleiding op maat voorzien: - ADL-training - Sociale vaardigheidstraining (bij sociaal angstige of agressieve kinderen) - Studie- en werkbegeleiding - Werkhoudingstraining bij kinderen met ADHD 1.4.6 Begeleiding - counseling Counseling = begeleiding CRISISSITUATIES - crisis: plotse verstoring in het dagelijks leven - signalen: verwardheid, angst, lichamelijke tekenen - EHBO: eerste zorg toedienen ONDERSTEUNING - in de knoop - nood aan gesprekspartner luisterend oor zodat de cliënt kan ventileren + activering om mensen actie te laten ondernemen Praktijk: counseling en psychotherapie wordt op een continuüm geplaatst en de scheidingslijn is nt altijd duidelijk te trekken 1.4.7 Preventie = voorkomen vh optreden van psychische aandoeningen Indeling: 1) Primaire preventie: tracht te voorkomen dat een stoornis zich ontwikkelt dmv: - Gezondheidsbescherming: het wegnemen van risicofactoren die bijdragen tot het ontstaan vd stoornis Bv. meer toezicht op de speelplaats tegen pesten op school - Gezondheidsbevordering: personen weerbaarder maken tegen risicofactoren via voorlichting, opvoeding en training Bv. prentjes in ppt (voorruit en sensoa) => Primaire preventie is effectief als een daling vd incidentie van een stoornis het resultaat is. 2) Secundaire preventie: richt zich op risicogroepen. grijpt in wnr er reeds tekenen van een stoornis aanwezig zijn en moet de verdere ontw van een stoornis voorkomen door: - de stoornis in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen - maatregelen te nemen die het verdere verloop gunstig beïnvloeden => Secundaire preventie is effectief als een daling vd prevalentie vd stoornis het resultaat is. 3) Tertiaire preventie: valt gelijk te stellen met revalidatie probeert de nadelige gevolgen van een bepaalde stoornis op LT te beperken Bv. dagcentrum voor psychiatrische patiënten thuis zodat ze niet zouden hervallen => Effectief als de chroniciteit daalt 1.4.8 Onderzoek Universiteit fundamenteel onderzoek gaat op zoek naar nieuwe paradigmata, theorieën, … Hogescholen toegepast onderzoek in teken van maatschappelijke dienstverlening 1.4.9 Onderwijs * Universiteiten en hogescholen -> combineren lesopdrachten met onderzoek * Onderzoekscentra die door de overheid worden gesubsidieerd 1.5 Werkdomeinen en werksettings 6 werkterreinen die zich situeren tss de psychopathologie en de gezondheidspsychologie met hun bijhorende werksettings A) Psychopathologie = het terrein vd mentale stoornissen/ psychische problematieken = depressie, angst, slaap -, eetstoornissen, persoonlijkheid, trauma => CAW (crisishulp)/GGZ/BJZ/PAAZ/Psychiatrie/ziekenhuis/verslavingszorg B) Forensische psychologie = het terrein van delinquentie. Psychologen worden betrokken bij het psychologisch onderzoek van verdachten en gevangenen, bij de behandeling van gevangenen en bij het beoordelen of een individu mentaal in staat is om in de rechtszaal te verschijnen = dader- en slachtofferhulpverlening (vroeger focus op daders) => CAW (dader- en slachtofferhulp)/ justitiehuis/ gevangenis C) Klinische neuropsychologie = het terrein vd neuropsychologische disfuncties = ADHD, epilepsie, … => Ziekenhuis/ revalidatiecentrum/ GGZ D) Gerontopsychologie = het terrein vd psychologische aspecten vh ouder worden = dementie => RVT/ revalidatiecentrum/ expertisecentra dementie/ thuishulp voor senioren/ dagcentra E) Partner- en relatiepsychologie = het terrein vd partnerproblematieken = echtscheiding, seksuele problemen, opvoedingsproblemen, … => CAW (bemiddeling, vluchthuizen)/ GGZ F) Gezondheidspsychologie = het terrein vd preventie op vlak vd algemene gezondheid = hartkwalen, astma, eet- en slaapproblemen => Ziekenhuis/ LOGO’s/ SENSOA/ VIG/ BIVV 2. Geschiedenis van de klinische psychologie 2.1 Voorgeschiedenis van de klinische psychologie 2.1.1 De Grieken Hippocrates: geestesstoornissen moeten beschouwd worden als een ziekteproces dat in principe niet afwijkt van elk ander ziekteproces => een psychische ziekte werd beschouwd als een somatische ziekte en de oorzaken werden op het natuurlijk (en dus nt op het bovennatuurlijk) vlak gezocht onderscheid tss psychologische oorzaken (psychogenese) en fysiologische oorzaken (somatogenese) beschikbare kennis over de mens was beperkt door het religieuze verbod op het ontleden vh menselijk lichaam hij veronderstelde dat verschillende geestestoestanden het gevolg zijn van een onevenwichtige verdeling vd 4 lichaamssappen: bloed, gal, slijm en zwarte gal. hij beschreef 3 abnormale geestestoestanden: manie, melancholie en phrenitis (hersenkoorts) 2.1.2 De Romeinen Dominantie van religieuze of demonische visie op het ontstaan van geestesstoornissen. Ideeën over psychische ziekten waren vooral gebaseerd op religieuze en mythologische opvattingen. Geestesziekte werd gezien als een straf vd goden, met als gevolg dat psychiatrische patiënten vaak ontoerekeningsvatbaar worden verklaard en hun vrijheid werd hen ontnomen (behandeling). Romeinen gingen de oorzaak wel zoeken in het bovennatuurlijke 2.1.3 De Middeleeuwen Christelijke kerk had veel invloed: Tijdens de Middeleeuwen werd er een religieuze betekenis aan geestesziekten verbonden ‘Geestelijke abnormalen’ waren bezeten door de duivel Genezende praktijken: mengeling van religieuze, magische en medisch methoden (pelgrimstochten, exorcisme, …) Zorg voor de patiënt = taak voor de familie (alleen de gevaarlijke psychiatrisch gestoorden werden geïsoleerd. 2.1.4 De 15de & 16de & 17de eeuw Ontstaan van intramurale behandeling: - dolhuysen : bedoeld voor de meest ‘ontembare gekken’. - tuchthuizen hierin werden mensen ondergebracht die onproductief waren of door hun - werkhuizen gedrag smet wierpen op de burgerlijke orde (bedelaars, hoeren, …) Het ontstaan van dol-, tucht- en werkhuizen hing nauw samen met de toenemende verstedelijking en rationalisering vd opkomende kapitalistische m’ij. In deze tijd was er een grote intolerantie voor onredelijk gedrag (weinig ruimte en begrip voor krankzinnigen). 2.1.5 De 18de eeuw Franse Revolutie grote behoefte aan ongeschoolde en goedkope arbeidkrachten onderscheid tss gekken en criminelen Criminelen werden aan het werk gezet Overgang 19de eeuw: humanitaire houding tov gekken afzondering (gn ketens meer) basis voor de psychiatrie Door de liberale idealen (vrijheid, gelijkheid en broederschap) 2.1.6 De 19de eeuw Pinel (Fr) had een voortrekkersrol bij de ontketening vd psychiatrische patiënten. Volgens hem : oorzaak geestesziekte = evenwichtstoornis in de emoties => Behandeling: herstellen van dit evenwicht dr een combinatie van vriendelijkheid, steun en zachte dwang 1841: Krankzinnigenwet (krankzinnigheid werd erkend als een ziekte) J. Guislain (Vlaanderen): belangrijk hervormer die pleitte voor reorganisatie vd asielen om de morele en fysieke heropvoeding van de geestesziekten te vergemakkelijken. Deze hervormingen werden ‘moral treatment’ (MT) genoemd: => 3 belangrijke doelen: - het opheffen vd mistoestanden in de tehuizen en inrichtingen - staatstoezicht om de inrichtingen te controleren - een optimistische visie op behandeling en geesteszieken Opm: - MT werd vooral toegepast bij de beter toegankelijke en rijkere psychiatrische patiënten - MT heeft slecht enkele tientallen jaren stand gehouden 2.1.7 De 20ste eeuw Stijging in het aantal psychiatrische patiënten door de industrialisatie en de urbanisatie weinig ruimte voor behandeling => Opberg psychiatrie nadruk op aanbieden van een rustige omgeving aandacht voor natuurwetenschappelijke en medischgeoriënteerde benaderingen ! Kraeplin (D): indeling van psychiatrische ziektebeelden (eerste diagnostisch systeem) In deze periode gingen psychiaters zich ook meer bezighouden met individuele psychotherapie, dit leidde tot de ontwikkeling vd psychoanalyse. => handvat vr de behandeling => meer optimistische kijk op de behandeling Clifford Beers (Am ex-psychiatrisch patiënt) pleitte voor hervormingen in de psychiatrie => Psychohygiënische beweging: aandacht voor sociale en psychologische aspecten Een ander belangrijke rol in de 20ste eeuw was de ontdekking van de psychofarmaca in 1952 men stelde vast dat medicatie voor TBC ook werkzaam was als anti-depressiva => doorbraak vd biologische psychiatrie ! Dit gaf de psychiatrische ziekenhuizen de kans om een ander beleid te gaan voeren er waren minder hardere methoden nodig om psychiatrische patiënten kalm te houden psychiatrische patiënten kunnen opgenomen worden op de afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) Gevolgen: - vermenselijking van de psychiatrie en verminderde opsluitingen - nog steeds symptoombestrijding, niet genezend - gevaar voor passiviteit vd patiënt 2.2 Recente geschiedenis van de klinische psychologie Indeling van komende onderdelen: 1) Theorie 2) Diagnostiek 3) Therapie 2.2.1 Begin 1900 (20ste eeuw) 1940: Binnen de APA werd de sectie klinische psychologie opgericht. 1) Theorie: psychoanalyse 2) Diagnostiek: intelligentieonderzoek 3) Behandeling: therapie volgens de psychoanalyse 2.2.2 De jaren ‘50 1) Theorie - belangrijke bijdrage door Erikson: eerste stap in de richting vd ontwpsych - de leertheorieën kwamen meer in beeld - experiëntiële theorie en de algemene systementheorie ontstonden geleidelijk 2) Diagnostiek: het geloof in de diagnostiek was groot - intelligentieonderzoek (er was wel kritiek op de cultuurgebonden aspecten; WAIS) - persoonlijkheidsonderzoek (belangrijke tests: MMPI, Rorschach) 3) Behandeling - gedragstherapie - experiëntiële therapie 2.2.3 De jaren ‘60 1) Theorie * Personal construct theory van Kelly - gaat ervan uit dat een persoon een geheel aan constructen ontwikkelt - persoonlijke constructen = representaties van hemzelf, anderen en de hem omringende wereld - obv deze constructen bouwt een persoon verwachtingen op over het gedrag van anderen en organiseert hij zijn eigen gedrag in functie van deze verwachtingten * Systeemtheorie - wijziging in de opvatting over de causaliteit van psychische problemen lineaire causaliteit wordt circulaire causaliteit - aandacht voor de invloed van systemen op het probleemgedrag bij personen 2) Diagnostiek - kritiek op de projectieve technieken: hun betrouwbaarheid en validiteit is ontoereikend - ontwikkeling van specifieke vragenlijsten => bij de ontwikkeling van deze vragenlijsten werd er meer nadruk gelegd op ‘multi method – multi agent’ = er moesten meerdere instrumenten gebruikt worden en meerdere informanten bevraagd worden Bv. CBCL (om probleemgedrag van kinderen in kaart te brengen) 3) Behandeling - systeemtherapie ontwikkelt zich vanuit de algemene systeemtheorie - eerste overzichtstudies nr het effect van psychotherapie gepubliceerd => Resultaat - 1/3 vd cliënten komt er niet beter uit - Eysenck: percentage vd cliënten die na de therapie verbeterden is evenveel als het percentage spontaan herstel 2.2.4 De jaren ‘70 1) Theorie - sociaal leren (Bandura): individu verwerft gedrag via observatie - operante leerparadigma’s (Skinner: OC) - klassieke leerparadigma’s (Pavlov: KC) 2) Diagnostiek: negatieve visie op het gebruik van testing: - klinisch interview vs gedragsanalyse - grote aandacht voor psychometrische kwaliteiten van testen - toenemend belang aan diagnosestelling en de ontwikkeling vd DSM 3) Behandeling - toepassing van operante en klassieke conditionering met als belangrijke concepten beloning en straffen - systeemtherapie: bekende richtingen: - communicatietheoretische richting (Palo Alto groep) - cybernetische richting (Palazzoli) - structuur-analystische richting (Minuchin) - strategische richting (Haley) - partnerrelatietherapie - onderzoeken naar de effecten van psychotherapie krijgen een belangrijkere rol => resultaat: professionalisering vd psychotherapie - preventie: voorkomen van medische problemen doordat men er meer inzicht in krijgt 2.2.5 De jaren ‘80 1) Theorie: belangrijke concepten die gehanteerd worden bij specifieke problematieken zoals depressie, verslaving en schizofrenie - learned helplessness (aangeleerde hulpeloosheid) : belangijk in het kader van depressie - self-efficacy (zelf waargenomen competentie): belangrijk in het kader van verslaving - expressed motion: belangrijk bij schizofrenie 2) Diagnostiek - was nog steeds niet populair - men begon wel in te zien dat het nodig was - lancering vd term ‘klinische psychodiagnostiek’ - verdere ontwikkeling van vragenlijsten 3) Behandeling - opmars vd cognitief gedragsmatige beandering - verschil in conceptualisering van problemen bij kinderen en adolescenten enerzijds en volwassenen anderzijds - als verklaringsmodel voor emotionele, sociale en gedragsproblemen bij kinderen werden concepten als ontwikkeling, ontwtaken, risico- en beschermende factoren opgesteld - onderzoek naar de indicatiestelling voor en de effecten van psychotherapie -> werd meer belangrijk -> niet eenvoudig - technieken combineren (=eclecticisme) 2.2.6 De jaren ‘90 1) Theorie: men doet nog steeds beroep op - leertheorie - cognitieve theorie - sociaal leren - persoonlijkheidstheorie - bij kinderen: ontwikkelingspsychopathologie 2) Diagnostiek - diagnostisch proces van De Bruyn -> integratie van specifieke instrumenten -> integratie van DSM diagnoses 3) Behandeling - principe van ‘managed care’: 2 belangrijke karakteristieken: - geboden hulp gebeurt obv een duidelijke indicatiestelling die de cliënt de beste zorg garandeert - opvolging (zodat de indicatiestelling, uitvoering en evaluatie voldoen aan hoge kwaliteitscriteria) Bevordert de verwetenschappelijking die tot uiting komt in de nadruk op evaluatie en de protocollaire werking (protocol = hierin staat wat je precies moet doen per sessie om een ziekte te behandelen) 2.2.7 De jaren 2000 1) Theorie - nadruk op werken vanuit de experimentele psychopathologie via wetenschappelijk onderzoek gaat men evidentie zoeken voor bepaalde oorzakelijke werkingsmechanismen vd verschillende psychopathologieën vanuit deze wetenschappelijke evidenties trekt men conclusies naar de praktijk - evidence based klinische psychologie = praktijk vd psychologische hulpverlening moet zich baseren op wetenschappelijke evidentie in de selectie en uitvoering van zijn technieken en methoden 2) Diagnostiek - diagnostisch proces van De Bruyn is aangepast doorheen de jaren dit heeft geleid tot het empirisch model vr probleemidentificatie, dit model vormt de basis vh cognitief-gedragstherapeutisch werken 3) Behandeling - overgang: eclecticisme integrationisme => poging om tot een overkoepelende theorie te komen - deze evolutie vindt plaats binnen de cognitieve gedragstherapie die integratie zoekt met emotietheorieën, met de sociale psychologie en met leertheorieën 3. Domein van de klinische psychologie 3.1 Algemeenheden in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 3.1.1 Voorzieningen Om een overzicht te maken tss verschillende voorzieningen moeten we een aantal onderscheidingen maken: 1) Onderscheid cliënt - kinderen en adolescenten - volwassenen 2) Onderscheid naargelang de werkvorm - ambulant = cliënt blijft in eigen leefomgeving en komt één keer per week op consultatie. De cliënt kan nog behoorlijk functioneren, maar hij wordt toch door iets belemmerd waardoor hij hulp zoekt - semi-ambulant/ semi-residentieel = dagopvang van cliënten; overgang van residentieel naar ambulant. Dit is voor cliënten die nood hebben een beperkte ondersteuning in dagdagelijkse structuur en door deze ondersteuning kunnen ze zelfstandig leven - residentieel = voorzieningen waar cliënten 24u/24u worden opgenomen 3) Onderscheid doelgroep/ problematiek - categoriale voorzieningen = voorzieningen die zich richten naar een specifieke doelgroep. hier wordt een specifieke aanpak vereist 4) Onderscheid echelonmodel = model dat een combinatie vormt van de voorgaande vormen van onderscheid (zie 3.2) 3.1.2 Instroom Bron: Hoe komt men in de hulpverlening terecht? 3 mogelijkheden: - eigen initiatief - niet-professionele verwijzer (bv. leerkracht, vriend, ouder) - professionele verwijzer (bv. huisarts, CLB, ombudsdienst Procedure: Hoe verloopt een verwijzing? 2 mogelijkheden - dmv verwijsbrief - dmv gezamenlijke intake/contact (meer wenselijk, want verwijzer en cliënt zitten samen en kunnen beide hun verhaal doen) Tijdsverloop: Hoe snel gaat een verwijzing? Dit hangt af vd dienst: - Crisiscentrum: onmiddellijke hulp (tegenwoordig zijn er hier wel wachtlijsten) - Niet-crisis problematieken: wachtlijsten (tot 1 jaar) 3.1.3 Uitstroom Van evaluatie naar ontslag => Afronding van een begeleiding is ook een proces; men gaat de therapie evalueren dmv metingen (adhv diagnostiek) Samenwerking met andere voorzieningen – Proces van verwijzing => Bv. (semi)-ambulante ondersteuning voorzien Follow-up => Indien uit de metingen bleek dat er significante resultaten geboekt waren met de therapie => cliënt komt op minder frequente basis langs om samen te bekijken hoe het loopt en waar nodig even bij te sturen =>belangrijk om herval te voorkomen 3.2 Structuur van de geestelijke gezondheidszorg Organisatie GGZ Echelon model = model dat uit 4 lijnen bestaat om de voorzieningen in de GGZ te organiseren Ideale structuur: 3de lijn 2de lijn 1ste lijn 0de lijn Het echelon model is gebaseerd op het medische model van de gezondheidszorg. Het is erop gericht om de patiënten via de 1ste lijn als ‘poortwachter’ bij de juiste vorm van hulpverlening te belanden. Belangrijk: patiënt mag niet te snel doorverwezen worden naar zeer specifieke en specialistische hulp! => Het moet eerst helpen de patiënten hun problemen aan te pakken om snellere, goedkopere en meer generalistische wijze. Enkel wanneer de eerste hulp niet werkt kan men doorverwezen worden naar een volgende stap = Stepped Care principe Opm: In de realiteit staat de ideale structuur op zijn kop cliënten stromen te snel door naar hogere echelons, ze gaan liever sneller naar specialisten Gevolg: wachtlijsten Oplossing: sterkere en nauwgezettere filterwerking nodig 3.2.1 0de lijn: mantelzorg 0de lijn = mantelzorg = cliënt en zijn omgeving (bv. cliënt, familie, vrienden, werk/school) Hulpverleningssystemen waar geen drempel voor bestaat. De hulpvraag komt vanuit de cliënt of zijn omgeving en de hulp komt ook vanuit deze richting. De cliënt behelpt zichzelf. Bv. iemand zit diep in de put 3.2.2 1ste lijn: niet-gespecialiseerde, ambulante, professionele hulpverlening 1ste lijn = niet-gespecialiseerde, ambulante, professionele hulpverlening = Bv. huisarts, school, JAC, CAW Hulp vd 1ste lijn is laagdrempelig. Alle doelgroepen met alle problematieken kunnen hier terecht. Cliënten kunnen zich hier melden zonder tussenkomst van een andere hulpverlener. De hulpverlening is hier kortdurend en gebeurt onmiddellijk. Wanneer? : Als de hulp vd 0de lijn tekortschiet. Bv. schulden, trauma, scheiding 3.2.3 2de lijn: gespecialiseerde, ambulante, professionele hulpverlening 2de lijn = gespecialiseerde, ambulante, professionele hulpverlening = hulpverlening die gespecialiseerd is in een bepaalde doelgroep/problematiek = Bv. revalidatiecentrum - vertrouwenscentrum - CGGZ – psychotherapeut – CLB Voorkeur dat de cliënt van de 1ste naar de 2de lijn wordt doorverwezen. Toch kan de cliënt er ook zelf een afspraak maken. Bv. getraumatiseerde kinderen, leerstoornissen 3.2.4 3de lijn: gespecialiseerde, residentiële, professionele hulpverlening 3de lijn = gespecialiseerde, residentiële, professionele hulpverlening = Bv. psychiatrie, instellingen bijzondere jeugdzorg Wanneer? : *als er een probleem is dat nog ernstiger is en meer gespecialiseerde hulpverlening nodig is => opname omdat de omgeving in gevaar is omdat de persoon in gevaar is (zelfmoorddreiging) omdat de persoon niet meer voor zichzelf kan instaan (bv. verslaving) *als de hulpverlening in de vorige lijnen gefaald heeft. Doorverwijzing gebeurt via de 1ste of de 2de lijn. Deze voorzieningen worden gekenmerkt door een sterke differentiatie tss verschillende cliëntgroepen en een zeer gespecialiseerde aanpak van de verschillende problematieken. 3.3 Settings van de GGZ 3.3.1 De eerste lijn Overzicht: *ambulant / kinderen - huisarts - JAC - scholen *ambulant / volwassenen - huisarts - CAW - opvoedingswinkel Problematiek: De problematiek is zeer divers. - arbeidsgerelateerd - somatoforme klachten (CVS, whiplashklachten, neurotische stoornissen zoals angst- en stemmingsstoornissen) De psycholoog kan zowel voor goede diagnostiek als voor behandeling geconsulteerd worden, waardoor er maar weinig contra-indicaties zijn voor 1ste lijn hulpverlening. Alleen mensen waarbij crisis dreigt, worden nt doorverwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Werkwijze: De eerstelijnspsycholoog werkt: - generalistisch - kortdurend: gemiddeld aantal behandelsessies = 10 consulten, 1x per week - klachtgericht - eclectisch (= elementen uit verschillende psychotherapeutische stromingen gebruiken en integreren) Verloop: 1) Diagnostiek 2) Indicatiestelling 3) Advies 4) Begeleiding Settings: 4 instanties: 1) School: - zorgcoördinatoren, schoolpsychologen - schoolgerelateerde problematieken (pesten, agressie, leerproblemen) - psycho-educatie, begeleiding en preventie 2) CAW= Centrum Algemeen Welzijnswerk - algemene problemen en vragen, toegankelijkheid voor iedereen - advies, psyco-educatie, begeleiding en preventie - problemen: echtscheiding, hulpbemiddeling, adoptie, slachtoffer- en daderhulp 3) JAC = Jongeren Advies Centrum - algemene problemen en vragen, toegankelijkheid voor jongeren - advies, psyco-educatie, begeleiding en preventie - problemen: drugs, seksualiteit, ouders, relaties, school, crisis, slachtofferhulp 4) Opvoedingswinkel - algemene problemen en vragen, toegankelijkheid voor ouders - advies, psyco-educatie, begeleiding en preventie - problemen: eten, slapen, regels en afspraken, structuur, … 3.3.2 De tweede lijn A) Centra geestelijke gezondheidszorg Overzicht: Basisequipe: - psychiatrische functie - psychologische functie - maatschappelijke functie - aanvullende functie 1975: koninklijk besluit: - multidisciplinair werken - 1 GGZ per 50.000 inwoners - populatie en problematiek: kinderen, adolescenten, volwassenen met neurotische, psychotische, verstands- of karakterstoornissen Problematiek: In de GGZ zijn er meerdere zorgprogramma’s voor verschillende probleemgebieden aangezien de problematiek in de GGZ sterk verschilt per centrum. Werkwijze: De GGZ zijn sterk gericht op diagnostiek en behandeling. B) Andere diensten die zich situeren op de 2de lijn 1) CLB = Centrum voor Leerlingen Begeleiding - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, begeleiding, preventie - problemen: studie- en schoolloopbaanbegeleiding, psychosociale problemen, gezondheid 2) Psychotherapeut - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, therapie, begeleiding - problemen: algemene psychische problemen (individueel, relationeel, gezin) 3) Vertrouwenscentra - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, therapie, begeleiding, preventie - problemen: verwaarlozing, mishandeling, misbruik - Bv. centrum voor kindermishandeling 4) Revalidatiecentra - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, therapie - problemen: chronische handicaps (leerstoornissen, ontwikkelingsstoornissen) 5) Thuisbegeleiding: - psycho-educatie, begeleiding, preventie - problemen: nood aan opvoedingsondersteuning - uit zich in ambulante hulp aan huis meestal gericht nr de ouders voor opvoedingsondersteuning 6) Dagcentra - dagopvang van personen met een chronische handicap / psychiatrische patiënten - naschoolse opvang voor kinderen die extra structuur nodig hebben - ouders worden ondersteund in pedagogische taak - bedoeling is om de druk op het gezind te verlichten - (team)begeleiding, preventie 7) Dienst voor pleegzorg - dienst die instaat voor de begeleiding van pleeggezinnen/ kinderen/ natuurlijke ouders 3.3.3 De derde lijn A) Psychiatrische Afdeling van het Algemeen Ziekenhuis (= PAAZ) Problematiek: Opname van mensen met psychiatrische beelden en een duidelijk somatisch aspect daarbij. Men ziet hier vooral angst-, stemmings- en dwangstoornissen. Werkwijze: PAAZ: vooral gericht op observatie en diagnostiek. Mensen worden er max 2 à 3 mnd opgenomen. B) Psychiatisch Ziekenhuis Organisatie en wetgeving: 2 manieren van opname: - vrijwillig -> patiënten kunnen altijd beslissen de inrichting te verlaten - gedwongen -> patiënten die een gevaar zijn voor zichzelf en omgeving en nt voor zichzelf kunnen instaan De PZ is een derdelijnsinstelling: de instroom gebeurt via de huisarts of tweedelijnsinstellingen. Werkwijze: De werkwijze is hier afhankelijk van de instroom. De werkwijze is sterk gericht op het verifiëren van eerder gebeurde diagnostiek. Gevaar: draaideur-patiënten - functioneren nt zonder opname - herhaling vd crisis - andere aanpak is hier vereist C) Andere centra op de 3de lijn 1) Leefgroepen: residentiële opvang voor kinderen en volwassenen - specifiek gericht naar doelgroep en problematiek - structuur bieden/ zorgen voor veilig klimaat - samenwerken met ouders, ped vaardigheden verhogen - terug leren het leven in eigen handen te nemen - (team)begeleiding 2) Gezinsvervangend tehuis: residentiële opvang voor kinderen op LT - richt zich specifiek nr kinderen in POS - er wordt getracht nr terugkeer naar huis - indien dit nt mogelijk is: in hoeverre kan de band met de ouders behouden worden? - anders: zoeken naar pleeggezin of in tehuis tot 18 - (team)begeleiding 3) CKG = Centrum voor Kind- en Gezinsondersteuning - voor kinderen en gezinnen in nood, die de opvoeding nt aankunnen - structuur vh dagelijkse leven voorzien, en ouders leren dit terug zelf op te nemen - (team)begeleiding en preventie 4) OOOC = Onthaal-, Oriëntatie- en ObservatieCentrum - ambulante of residentiële opvang van kinderen - diagnostiek, indicatiestelling, advies, (team)begeleiding - multidisciplinaire werking - onthaal: kortdurende opvang bij een acute crisis - oriëntatie: diagnostisch onderzoek en advies in 60 dagen - observatie: diagnostisch onderzoek en advies in 120 dagen 5) OBC = Observatie- en BehandelingsCentrum - residentiële behandeling van kinderen met psychische problemen - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, therapie, (team)begeleiding 6) Kamertraining: residentiële begeleiding van 16+ - jongeren die nt meer in een leefgroep passen en die ook nt meer terugkeren nr het thuismilieu voorbereid op zelfstandig leven - leven in groep en staan gedeeltelijk zelf in voor het dagdagelijks leven - (team)begeleiding, psycho-educatie 7) BZW = Begeleid Zelfstandig Wonen : residentiële begeleiding van 17+ - richt zich tot jongeren die nt meer thuis kunnen wonen - jongeren worden op ≠ levensdomeinen ondersteund (administratief, psychosociaal, werk, vrije tijd) - doel: zelfstandig en geïntegreerd in de m’ij kunnen functioneren - (team)begeleiding, psycho-educatie 8) Vluchthuizen : residentiële opvang voor vrouwen (met kinderen) - (team)begeleiding 9) Crisisinterventiecentra : residentiële opvang voor mensen in nood - diagnostiek, indicatiestelling, advies, psycho-educatie, therapie, (team)begeleiding, preventie 10) Algemene diensten ziekenhuis: residentiële opvang van medische problemen - begeleiding bij evt. psychische problemen tgv de medische problemen 11) Revalidatiecentra - mensen met chronische handicaps (permanent of tijdelijk) - revalidatie, (team)begeleiding, preventie Deel 2: Theorieën in de klinische psychologie 4. De leertheorie 4.1 Achtergrond Basis: dierenonderzoek kan nt zomaar veralgemeend worden nr mensen, mr hebben toch de grondslag gelegd voor enkel belangrijke paradigma’s Oud debat: nature vs nurture = debat over de invloed van aanleg – en omgevingsfactoren op de ontw van stoornissen NATURE: - gaan ervan uit dat de pathologie verankerd zit in een aangeboren psychische structuur - er zijn aangeboren verschillen tussen mensen op psychisch vlak - stabiele, onveranderbare kenmerken - poging om typologieën op te stellen waarbij genetisch bepaalde verschijnselen in verband worden gebracht met typische kenmerken Bv. Hippocrates en Eysenck NURTURE: - kneedbaarheid vd menselijke psyche - ontwikkeling obv omgeving en opvoeding - tabula rasa Huidig standpunt: interactie tss nature en nurture Bv. PTSS (post-traumatische stressstoornis): nt iedereen krijgt dit na een ongeval (kan in aanleg zijn, maar gebeurtenis nodig om het uit te lokken) Leertheorie: nurture-standpunt met het accent op leerprocessen, maar men ontkent de invloed vd aangeboren rol niet! Belangrijke onderzoekers: Thorndike en Pavlov 4.2 Klassieke conditionering Grondlegger: Pavlov experiment met de hond (hier toegepast op de theorie) Algemeen: - leren van betekenissen - leren van relatie tss 2 prikkels Schematisch: UCS CS UCS+CS CS 4.2.1 UCR oriëntatiereactie(OR) UCR CR voedsel zoemer voedsel+zoemer zoemer speeksel OR speeksel speeksel (On)voorwaardelijke stimulus en (on)voorwaardelijke respons UCS: unconditioned stimulus UCR: unconditioned response CS : conditioned stimulus CR : conditioned response onvoorwaardelijke stimulus onvoorwaardelijke respons voorwaardelijke stimulus voorwaardelijke respons voedsel speelsel zoemer speeksel We hebben 2 verschillende prikkels, die 2 verschillende reacties uitlokken: UCS => UCR zoemer => oriëntatiereactie voedsel => speeksel Bestaande en aangeboren verbinding tss UCS en UCR. UCR treedt op na een bepaalde stimuli, ongeacht de ervaringen/leerprocessen Pavlov ontdekte dat oorspronkelijk neutrale prikkels die aan voedselopname voorafgingen, ook een reactie uitlokten die lijkt op de reactie op voedsel: UCS + UCS => UCR zoemer+voedsel=> speeksel Een prikkel die herhaaldelijk aan het toedienen vd UCS voorafgaat, zal oorspronkelijk een aangeboren reactie uitlokken (bv. oriëntatiereactie). MAAR: na een aantal malen zal de oriëntatiereactie vervangen worden dr een reactiepatroon dat sterk gelijkt op de UCR (zelfs als het voedsel nt meer wordt aangeboden) CS => CR zoemer => speeksel 4.2.2 Bekrachtiging CR kan alleen maar tot stand komen als er sprake is van temporele contiguïteit. = CS en CR moeten samen in tijd en ruimte worden aangeboden verbinding tss CS en CR Bekrachtiging = koppeling CS en UCS 4.2.3 Extinctie en spontaan herstel Extinctie of uitdoving = CS wordt herhaalde malen niet meer gevolgd door de UCS waardoor CR nt meer zal optreden = het tegenovergestelde van bekrachtiging Inhibitie = de aangeleerde reactie verdwijnt nt echt, mr het dier leert ook nt op te reageren = de CR wordt onderdrukt Spontaan herstel = de verbroken verbinding tss CS en CR herstelt snel wnr UCS en CS weer samen worden aangeboden. 4.2.4 Generalisatie en differentiatie Generalisatie = CS kan zich ook uitbreiden naar prikkels die sterk gelijken op de oorspronkelijke prikkel Bv. kind in lift opgesloten, kind is bang voor kleine ruimtes Bv. kind is misbruikt door man met baard, kind is bang voor man met baarden Differentiatie = onderscheid maken tss de verschillende CS’en dr de ene wel te bekrachtigen en de andere niet Bv. hond kwijlt bij zoemer, maar nt bij hoge pieptoon 4.2.5 Hogere-orde conditionering = als er een sterke verbinding is tss CS en UCS, dan kan men de CS gebruiken om nieuwe prikkels te conditioneren Bv. zoemer lokt CR uit, voor de zoemer toont men een lichtflits (nt gevolgd dr voedsel) hond weet dat na de lichtflits de zoemer volgt en begint al te kwijlen => de lichtflits functioneert als nieuwe CS Bv. kind is bang voor spuit -> kind is bang voor de dokter -> kind is bang voor de wachtkamer 4.2.6 Inhibitie en excitatie => Soorten stimuli: *Excitatorische stimulus = stimulus die bepaalde reactie uitlokt Bv. zoemer (CS) zorgt voor speeksel (CR) * Inhibitorische stimulus = prikkel die aankondigt dat UCS nt zal optreden Bv. na de zoemer is er een lichtflits, waarna het voedsel uitblijft: men schrijft dit toe aan de lichtflits, deze heeft de tegengestelde betekenis als deze vd zoemer 4.2.7 Varianten van klassieke conditionering Uitgangspunt: 2 soorten prikkels: - UCS+ : prikkels die we als positief waarderen; aangename stimuli lokken toenadering uit - UCS - : prikkels die we als negatief waarderen; onaangename stimuli proberen we te vermijden Met UCS+ en UCS- kunnen 3 procedures vd KC worden uitgevoerd: - toedienen van een prikkel : +UCS - wegnemen van een prikkel: -UCS - uitblijven van een prikkel: °UCS Opgelet! Er moet eerst een verwachting gecreëerd zijn voordat er sprake kan zijn van uitblijven. Er is dus een leerproces aan voorafgegaan. Schematisch: PROCEDURE TOEDIENEN + WEGNEMEN - UITBLIJVEN ° AARD VAN DE UCS+ STIMULUS UCS - +UCS+ +UCS- HOOP VREES -UCS+ -USC- TELEURSTELLING OPLUCHTING °UCS+ °UCS- FRUSTRATIE Appetitieve conditionering = deze zullen als aangenaam ervaren worden 4.2.8 VEILIGHEID Aversieve conditionering = deze zullen als onaangenaam ervaren worden KC en Psychopathologie Vb1: kleine Albert en zijn fobische reactie: witte rat -> toenadering -> knal -> angst Vb2: indien een prikkel een dubbele betekenis krijgt Vb3: incest => Positieve validatie tov vader, mr na incest (traumatische ervaring) is er negatieve validatie tov de vader 4.3 Operante conditionering Verschil OC & KC: KC: oorspronkelijk neutrale prikkels krijgen een andere betekenis, want men leert een samenhang tss deze prikkels (CS) en andere reeds betekenisvolle prikkels (UCS) OC: het is meer dan betekenisleren nieuw element: context waarin je leert bepaald gedrag te stellen om een beloning te krijgen 4.3.1 Thorndike (1874 – 1949) OC: leren van samenhang, maar nu gaat het om een verband tss wat men doet en het resultaat. Thorndike onderzocht als eerste het leerproces = versterking van een stimulus-responsverbinding die tot stand kwam obv trail & error leerproces waardoor je geleidelijk aan een selectie maakt van bepaald gedrag dat leidt tot een bepaald resultaat Maar: het was Skinner die deze vorm van leren uitvoerig bestudeerde dmv ‘skinner-box’ en gaf er ook de naam ‘operant leren’ aan. 4.3.2 Skinner Skinner-box: Principe: Rat in kooi, pedaaltje met eronder een voederbak. Rat drukt op pedaal -> voedsel. De rat bepaalt zelf wnr het op de pedaal drukt. Het gedrag komt vanzelf. MAAR: wnr men bepaalde stimuli gebruikt => rat leert discrimineren groen licht: drukken op pedaal -> voedsel -> gedrag stellen = discriminatieve stimulus (Sd) Bv. Spin -> kamer uitrennen rood licht: drukken op pedaal -> gn voedsel ->gedrag nt stellen = S-delta (SΔ) Bv. Docent -> stil zijn Bij OC is er sprake van bekrachtigers die het gedrag volgen= reinforcing stimulus (Sr) Soorten bekrachtigers: - positieve bekrachtiger (S+) (bv. voedsel) - negatieve bekrachtiger (S-) (bv. schoks) - primaire bekrachtigers = zijn van nature positief of negatief (zonder leerproces ervaart men ze al dan niet aangenaam) - secundaire bekrachtigers= van nature neutrale stimuli die een waarde krijgen 4.3.3 6 varianten Schema: AARD VAN DE PROCEDURE S+ BEKRACHTIGER S- TOEDIENEN + +S+ positieve bekrachtiging +Spos straf/ passieve vermijding WEGNEMEN - -S+ negatieve straf/time out -Snegatieve bekrachtiging/ontsnappingsgedrag UITBLIJVEN ° °S+ negatieve straf/uitdoving °Snegatieve bekrachtiging/actieve vermijding Gedrag zal toenemen Gedrag zal afnemen Opm: -S- kan op LT leiden tot °S-. Bv: Kind dat in een groep gepest wordt, zal eerst uit de groep gaan en na verloop van tijd zelfs niet meer naar de groep gaan. Voorbeelden: +S+: hond krijgt koekje -S-: aspirine nemen tg hoofdpijn °S-: gepest kind gaat niet meer naar pesters -S+: boete bij door rood licht rijden/ kind moet in de hoek °S+: niet op tijd gaan slapen -> niet mee naar de speeltuin +S-: een pak slaag Opm: vaak worden de begrippen ‘bekrachtiger’ en ‘bekrachtiging’ nt van elkaar onderscheiden: Bekrachtiger = stimuli, gebeurtenissen Bekrachtiging= procedures die ertoe leiden dat men bepaald gedrag vaker gaat stellen 4.3.4 Belangrijke begrippen Uitdoving = gedrag zal verdwijnen wnr de bekrachtiging wegvalt MAAR: partiële bekrachtiging is hier beter tegen bestand = gedrag dat de ene keer wel en de andere keer nt wordt bekrachtigd Shaping = eenvoudige- of deelhandelingen bekrachtigen om zo complex gedrag tot stand te brengen 4.3.5 Bekrachtiging Naast positieve bekrachtiging zijn er 2 vormen van negatieve bekrachtiging: - wegnemen van negatieve bekrachtiger: ontsnappingsgedrag: -S- weglaten of uitblijven van negatieve bekrachtiger: actief vermijdingsgedrag °S4.3.6 Bestraffing Zowel bij positieve als negatieve straf verwacht men dat het gedrag zal afnemen. Leidt tot passief vermijdings gedrag = men gaat het nalaten om bepaald gedrag te stellen Leidt tot uitdoving toegepast bij boetesystemen Effectiviteit van strafprocedures: symmetrie tss de versterkende effecten van beloning en afzwakkende effecten van positieve straf MAAR: na onderzoek: => effect van belonen is veel groter dan het toedienen van aversieve prikkels, want deze onderdrukken het gedrag slechts tijdelijk Bovendien wordt er vaak angst opgeroepen zodat ook het gewenste gedrag onderdrukt wordt Onaangepast gedrag bestrijden met uitdovingsprocedures 4.4 Sociale leertheorie SLT van Bandure (1977): je leert nt enkel dr gedrag uit te voeren en de consequenties te ervaren, mr ook door het gedrag van anderen te observeren en imiteren Voorbeeld: Bobo-poppenonderzoek In het experiment sloeg en trapte een volwassen een bobo-pop, terwijl een jong kind keek. Conditie 1: volwassene werd geprezen Conditie 2: volwassene werd zelf geslagen Daarna werd het kind zelf in de kamer gezet met de bobo-pop => Conclusie: Kind uit C1 ging de pop ook slaan, het kind uit C2 speelde veel minder met de pop. Bandura beschouwt het leren als een interactie tss (1) de omgeving, (2) persoonlijke factoren en (3) het gedrag vd lerende. Binnen de theorie krijgen begrippen als ‘observationeel leren’, ‘model-leren’, ‘leren door imitatie’ en ‘modelling’ een centrale plaats. 5. De cognitieve theorie Deze theorie handelt over de informatieverwerking bij mensen. Belangrijke veronderstelling over psychopathologische verschijnselen: stoornissen komen voort uit de wijze waarop mensen informatie opvangen, selecteren en verwerken en dat daar fouten in sluipen, waardoor we van denkfouten spreken. 5.1 Ellis Grondlegger vd theorie vh rationeel denken. Uitgangspunt: mensen hebben het unieke vermogen om te denken en te redeneren Bij elke situatie of GEBEURTENIS hebben we een bepaalde GEDACHTE, mening of oordeel. Dit gebeurt niet altijd bewust, want gaat snel aan onze aandacht voorbij. GEVOELENS hangen af vd manier waarop we over dingen denken (we voelen zoals we denken). GEDRAGINGEN volgen vaak op deze gevoelens. Dit heeft dan bepaalde GEVOLGEN. => 5 G’s: Gebeurtenis, Gedachten, Gevoelens, Gedrag, Gevolgen Voorbeeld: 1) Golf in zee 2) Wauw grote golf 3) Plezier, opwinding 4) In zee lopen 5) Leuke ervaring in de zee 2) Golf = gevaar 3) Angst 4) Op strand blijven en nr mama gaan 5) Op het strand is het veilig Oorzaak neurotische problemen (volgens Ellis): onlogische, irrationele gedachten, met nadruk op enkele universele irrationele opvattingen die verantwoordelijk zijn voor alle soorten neurotische stoornissen => opvoeding en m’ij spelen een grote rol in de ontw van deze gedachten Vbn van deze irrationele gedachten (niet vanbuiten kennen): - het is levensnoodzakelijk om door bijna iedereen in je omgeving gewaardeerd te worden - je moet in alle opzichten competent zijn, adequaat zijn en het maximale bereiken om van waarde te zijn. - het is verschrikkelijk wanneer de dingen niet zijn zoals je graag zou willen. - menselijk ongeluk wordt buiten je macht om veroorzaakt en je kunt geen invloed hebben op je gevoelens daarover. - mensen worden gedetermineerd door hun levensgeschiedenis. - er is altijd een juiste, perfecte oplossing voor menselijke problemen, en het is een ramp als deze oplossing niet gevonden wordt. Deze ‘moetens’ zijn automatische gedachten en veroorzaken emotionele ellende. Het is de taak vd therapeut om de tirannie vd ‘moetens’ te doorbreken. Doel: negatieve, automatische, irrationele gedachten ‘vangen’ en ‘ontzenuwen’ door ze uit te dagen en te vervangen door andere, realistische gedachten Ellis gebruikt het ABC-schema om deze gedachten in kaart te brengen. A: Activating event = gebeurtenis die voorafging B: Belief = gedachten die ermee samenhangen, die volgen op de gebeurtenis C: Consequence = gevoelens die ermee samenhangen, die volgen op de gedachten 5.2 Beck (heeft zijn theorie beter wetenschappelijk onderbouwd dan Ellis) Uitgangspunt: neurotische problemen worden veroorzaakt dr onlogische, irrationele gedachten, mr hij legde de nadruk op enkele specifieke cognitieve karakteristieken Beck verlaat zijn standpunt en spreekt van disfunctionele opvattingen = opvatting die aanleiding geven tot onnodig veel emotionele en/of gedragsproblemen Beck beschrijft zijn theorie in termen van schema’s (cfr. 5.3) Beck’s opvattingen hebben een grote invloed gehad op empirisch onderzoek nr cognitieve modellen van psychopathologie. Hij formuleerde hypothesen over kenmerkende cognitieve processen en inhouden bij de uiteenlopende vormen van psychopathologie. 5.3 Schema’s Kennis waarover een persoon beschikt is georganiseerd in schema’s. Dit schema bevat gegeneraliseerde kennis over de wereld, over de persoon zelf en over de interactie tss persoon en wereld. Werking: Prikkel activeert schema en automatisch alle kennis in dat schema. Bij de activering van een schema worden onmiddellijk bepaalde verwachtingen ‘getriggerd’ : we hebben een idee van hoe de dingen lopen. Een schema wordt geactiveerd dr informatie mbt het schema. Het is mogelijk dat meerdere schema’s geactiveerd worden (bv. waaraan denk je bij het woord ‘receptie’). MAAR: actuele omstandigheden kunnen beïnvloeden welk schema geactiveerd wordt (bv. stemming) Ontstaan: - zintuiglijke waarneming - de cognitieve verwerking van ervaringen - de cognitieve vermogens van de persoon - in de loop vd ontwikkeling Aard vd schema’s: Afhankelijk vd ervaring + vd cognitieve vermogens. Wnr een schema gevormd is, vertonen ze weerstand tegen verandering. Verklaring vr de instandhouding van schema’s: - een schema verkiest men boven geen schema - een schema kan voordelen opleveren - schema’s vertekenen de waarneming - schema’s vertekenen de interpretatie - schema’s roepen verwachtingen op (= self fulfilling prophecy) - schema’s vertekenen de herinnering Schema’s kunnen ook veranderd worden: - disconfirmerende ervaringen (= ervaringen die nt overeenkomen met de kennis zoals deze in een bepaald schema aanwezig is) - inzicht in inconsistenties in de kennis van een schema Factoren die het verlaten van oude schema’s gemakkelijker maken: - beschikbaarheid van een ander schema - persoonlijk en emotionele ervaringen Inhoud van schema’s bij psychopathologie zijn vaak erg verschillend: *Depressie - eigen waardeloosheid en schuld - onrechtvaardigheid en liefdeloosheid - hopeloosheid van de toekomst *Paniekstoornis - interpretatie van lichamelijke sensaties *Sociale angst - negatieve beoordeling van anderen 5.4 Kenmerkende processen bij psychopathologie Bias/ vertekening = wnr in de infoverwerking processen optreden dat aan bepaalde aspecten vd info een eenzijdige aandacht wordt gegeven Soorten bias: * AANDACHTSBIAS = wnr de aandacht zich selectief richt op bepaalde aspecten van aangeboden informatie Bv. panische angst voor honden –> altijd alle honden zien * GEHEUGENBIAS (vooral bij depressie) = zaken die te maken hebben met de persoon zelf en een negatieve, sombere lading hebben, worden gemakkelijker herinnerd. * CONFIRMATIEBIAS = wnr info die een veronderstelling bevestigt, een groter gewicht krijgt in de oordeelsvorming dan info die ons tegenspreekt Belangrijke vorm: ‘illusionair-correlatie’-fenomeen = mensen zijn geneigd om verbanden te zien tss gebeurtennisen die er nt zijn * ATTRIBUTIEBIAS = vertekeningen in de verklaringen van gebeurtenissen Attributie gebeurt op 3 dimensies: - intern/extern - stabiel/instabiel - globaal/ specifiek * SELECTIEVE INTERPRETATIE EN DENKFOUTEN = info op bepaalde wijze interpreteren zodat de schema’s bevestigd worden Bv. depressieve mensen interpreteren neutrale info over hun sociaal functioneren negatiever dan nt depressieve mensen Selectieve interpretatie leidt tot forse vertekeningen vd oorspronkelijke info => er wordt ook wel van denkfouten gesproken. Soorten denkfouten: - Willekeurige gevolgtrekking = men trekt een conclusie die, gegeven de omstandigheden, willekeurig is - Selectieve abstractie = men richt de aandacht op één detail, licht dat uit de context en evalueert op basis van één detail Bv. je koopt een fiets en de bel werkt nt => heel de fiets is slecht - Overgeneralisatie = de persoon trekt obv een bepalt aantal voorvallen een conclusie Bv. ik had een tekort voor KLP en STAT => ik kan de studie nt aan - Personalisatie = persoon betrekt de situatie op zichzelf, terwijl deze niets met hem te maken heeft Bv. kind denkt dat het zijn schuld is dat ouders scheiden - Zwart-wit denken = persoon velt oordeel in termen van alles of niet, zonder nuanceringen - Emotioneel redeneren = persoon ziet zijn eigen emotionele reactie als bewijs vr de juistheid vd interpretatie die aanleiding gaf tot die emotionele reactie Bv. ik voel me in deze situatie erg hopeloos => mijn problemen zullen wel onoplosbaar zijn 6. De psychoanalystische theorie 6.1 Inleiding “Goedemorgen, dames en heren, ik haat u hartelijk welkom!” Freud besteedde aandacht aan dergelijke fouten fouten hadden een diepere betekenis Hoe harder mensen hun best doen om bepaalde gedachten weg te drukken, des te groter wordt de kans dat het ‘verbodene’ hen toch ontglipt => verspreking = lapsus 1901: Boek: Psychopathologie vh dagelijkse leven: over vergeten, versprekingen, misgrepen, bijgeloof en vergissingen. => Titel duidt op de kerngedachte vd psychoanalyse: er is gn scherpe grens te trekken tss psychopathologie en normaal gedrag Psychoanalystische theorie gaat over onbewuste impulsen en tegenstrijdige gevoelens waarmee mensen worstelen hier niet sterk onder lijden -> goed kunnen functioneren in de m’ij sterke innerlijke conflicten -> therapie 6.2 Achtergrond Psychoanalystische theorie van Freud (1856-1939) - eerste psychologische benadering - voortgekomen uit onmacht om voor bepaalde problemen een traditioneel medische verklaring te geven 19de eeuw: artsen zagen patiënten met lichamelijk problemen (zoals verlammingsverschijnselen) die ze niet konden verklaren : spieren en zenuwstelsel waren intact. => Diagnose: hysterie Beroemde artsen die als voorlopers vd psychoanalystische benadering worden beschouwd zijn Charcot en Breuer. 6.3 Bewust & onbewust Freud: psychische leven ijsberg Bewust (10%) Voorbewust Onbewust (90%) Onbewust = alle gevoelens, motieven, neigingen en vroege ervaringen die nt direct tot het bewustzijn doordringen Gevolg: - oorzaak vd psychische problemen kan nu worden gezocht in een domein waar mensen zonder hulp nt direct toegang - therapie : men moet samen met de patiënt op zoek gaan nr verdrongen betekenissen en boodschappen achter de woorden en gedragingen van patiënten MAAR: grens tss bewust en onbewust is onduidelijk; op de grens ligt het voorbewuste Er kan een vlot info vh voorbewuste nr het bewuste overgebracht worden en omgekeerd Maar het controleert streng dat er gn zaken onbewust nr voorbewust 6.4 Persoonlijkheidstheorie 3 nieuwe begrippen om het innerlijk vd mens te beschrijven: 3 structuren die zich in het eerste levensjaar ontwikkelen (zie p. 67 in cursus voor visuele voorstelling): * ES/ID: - driften - seksuele energiebron (libido) destructieve energiebron (thanatos) - energieniveau kan zodanig oplopen dat er ontlading moet plaatsvinden in de vorm vh bevredigen van instinctieve impulsen vh ES alle primaire, aangeboren biologische behoeften - onmiddellijke bevrediging wordt gestuurd dr het lustprincipe - onbewust * ICH/EGO: - uitvoerende macht - verkeert in spanningsveld tss ES en UBERICH: compromis vinden tss eisen UBERICH en driften vh ES - realiteitsprincipe: rekening houden met eisen vd realiteit *UBERICH/SUPEREGO: - censuur/ grenswacht - gevormd tijdens de opvoeding - vgl: geweten - verzameling vd geboden en verboden => 3 structuren zouden in harmonie moeten samenleven. Wnr deze in conflict staan, ervaart het individu problemen 6.5 Ontwikkelingsfasen Individu moet 5 psychoseksuele ontwikkelingsfasen met succes doorlopen. Anders: over- of onderbevrediging tijdens een fase fixatie persoonlijkheidsstoornis ORALE FASE ANALE FASE/ KOPPIGHEIDSFAS E / PREPUBERTEIT FALLISCHE OF OEDIPALE FASE LATENTIEFASE GENITALE FASE PERIODE EROGENE ZONE 0 – 1,5 mond 1,5 - 3 3-5 6 - 12 12 - 18 anus geslachtsorganen / / ANDERE INFO FIXATIE Wereld exploreren met mond-> lustbevrediging Doodsdrift: dingen stuk bijten Beheersing vd anale sluitspier: - ophouden lust - laten gaan Overeten Roken Slordigheid Spilzucht Gierigheid Zindelijkheidstraining Ego-ontw dr conflicten met eisen vd omgeving Belangstelling vr het eigen genitaal Minderwaardigheids gevoelens Beperkingen dr de sociale omg: masturbatie wordt afgekeurd Narcisme Oedipus- en Electracomplex (*) Strengere discipline Rustige periode Kennis/school Seksuele energie gericht op de gewenste sekse Stormachtige periode: onopgeloste conflicten uit vorige fasen kunnen hier voor problemen zorgen / (*) Jongens: Oedipuscomplex Jongen heeft seksuele gevoelens voor moeder en zijn vader is concurrent en de jongen wilt zijn vader dus dood. Mr de jongen denkt dat zijn ouders op de hoogte zijn van zijn plannen en hem willen straffen dr hem te castreren (castratieangst). De jongen lost dit op door zich te identificeren met de vader om zo in gunst te komen bij de moeder Meisjes: Electracomplex Meisje is jaloers op vader omdat hij wel een penis heeft (penisnijd). Gemengde gevoelens tov de moeder lost ze op door zich met haar te identificeren 6.6 Afweermechanismen = mechanismen die voorkomen dat conflicten de persoonlijkheidsontwikkeling verstoren 6.6.1 Verdringing = onplezierige of pijnlijke gevoelens worden uit het bewustzijn gehouden. verboden impulsen uit het ES of pijnlijke ervaringen Bv. een verkrachting nt meer herinneren 6.6.2 Projectie = gevoelens waar men niet mag aan toegeven, toeschrijven aan anderen. => afleiden vd aandacht Bv. zeggen dat x verliefd is op y, terwijl jezelf verliefd bent op y 6.6.3 Reactievorming = overcompensatie: verlangens worden verdrongen en in tegengestelde vorm naar buiten gebracht Bv. American Beauty: man is tg homo’s, maar is zelf homo 6.6.4 Rationalisatie (meest gezonde afweermechanisme) = niet-acceptabele gedachten of gedragingen van een andere interpretatie voorzien zodat ze wel aanvaardbaar worden =>ter bescherming ‘gevoel van eigenwaarde’ Bv. man die in de steek is gelaten door zijn vrouw zegt dat hij het niet erg vindt 6.6.5 Identificatie met de agressor = verzet roept nieuwe agressie op, dus gaat men als het ware op in de agressor om zo geen agressie uit te lokken. Bv. kus aan Dutroux: houden van agressor om nieuwe agressie te vermijden 6.6.6 Verschuiving of verplaatsing = woede op andere personen richten dan de aanvaller; minder gevaarlijk dan rechtstreeks verzet = eigen frustraties richten op andere mensen Zou zich voordoen bij fobische klachten, waarbij mensen een intense angst hebben voor een situatie over voorwerp. Hierbij zou een andere angst ten grondslag liggen. 6.6.7 Sublimering = kanaliseren van verdrongen, onacceptabele (vaak seksuele) verlangens in aanvaardbare uitingsvormen Bv. slaan op boksbal 6.6.8 Regressie = terugkeren nr een eerdere ontwikkelingsfase (veiligheid vd kinderjaren) om aan angstgevoelens te ontkomen Decompensatie = wnr de afweer faalt en de persoonlijkheid in elkaar stort 6.7 Andere grote namen 6.7.1 Jung Jung verweet Freud dat hij de betekenis van seksualiteit overschatte. => zelf aandacht besteden aan religieuze en filosofische aspecten vd ervaringen van mensen Analystische psychologie (zijn persoonlijkheidstheorie) - omvat aangeboren archetypen (= predisposities die wachten op hun verwezenlijking) die deel uitmaken van het collectief onbewuste (=maatschappelijke rol die we hebben) - introvert vs extravert Kritiek: vaagheid van zijn ideeën + nt verwerkt tot toetsbare theorie 6.7.2 Adler Adler verweet Freud dat hij de betekenis van seksualiteit overschatte. => zelf aandacht besteden aan onbewuste, rationele processen Adler richtte zich meer op de toekomst: men kan de mens nt begrijpen zonder te letten op zijn doelen en op de manier waarop hij tracht deze te verwezenlijken. Begrip: minderwaardigheidscomplex - universeel en onvermijdelijk - hoeft nt pathologisch te zijn, mr is wel noodzakelijk vr de ontwikkeling Evenwichtstheorie: => Compensatie = tekortkomingen op het ene terrein compenseren met goede prestaties op het andere terrein Doel: minderwaardigheid bestrijden Pathologisch: overcompensatie 6.7.3 Erikson Bekend vanuit de ontwikkelingspsychologie Accentverlegging: psychoseksuele ontwikkeling in 5 fasen psychosociale ontwikkeling in 8 fasen 6.8 Kritiek - begrippen vaag, voor interpretatie vatbaar - geen duidelijke psychoanalytische theorie, mr verzameling van opvattingen - theorie is niet goed toetsbaar - onvoldoende empirische ondersteuning - alle bewijzen zijn n = 1 studies, hypothesen worden nt getoetst - men generaliseert op basis van foute steekproef (eigen cliënteel) - men gebruikt therapie om juistheid van theorie te duiden - nadruk op de seksualiteit = Freud’s eigen obsessies 7. De ervaringsgerichte theorie NIET KENNEN 8. De systeemtheorie = overkoepelende theorie met 4 benaderingen: - algemene systeemtheorie - communicatietheorie - structurele theorie - contextuele theorie 8.1 Algemene systeemtheorie 8.1.1 Inleiding Stelling: afwijkend gedrag is geen individuele stoornis, mr een intermenselijk probleem Von Bertalanffy definieerde eind jaren 20 een aantal concepten, die werden samengebracht onder de naam ‘algemene systeemtheorie’. 8.1.2 Systeem = verzameling elementen die onderling met elkaar samenhangen; het bestaat uit objecten en uit relaties tss deze objecten Bv. gezin: objecten gezinsleden met hun relaties Opm: een complex systeem kan nooit helemaal begrepen worden dr enkel de afzonderlijke componenten te bestuderen, wnt het geheel is meer dan de som vd delen Kenmerken: - geheel is meer dan de som vd delen - verandering in een deel, zorgt voor verandering in het geheel - uitwisseling met de omgeving; een systeem heeft doorlaatbare grenzen/ permeabele wand 8.1.3 Subsystemen = aparte entiteiten binnen een groter systeem - doorlaatbare grens - interactie omgeving 8.1.4 Wederzijdse beïnvloeding Gezinnen functioneren als een systeem met een ouder- en een kind subsysteem. Gedrag vd gezinsleden = resultaat vd wijze waarop het gezinssysteem georganiseerd is. => het gedrag van elk gezinslid is dus afhankelijk van en beïnvloedt het gedrag vd andere gezinsleden Bv. kind weet dat het niet in de kast mag zitten en doe dit dan ook niet -> goedkeuring mama -> kind blijft luisteren 8.1.5 Circulaire causaliteit (belangrijk begrip die de systeemtheorie van anderen onderscheid) Algemene systeemtheorie: interactieketens + onjuist om een bepaald verschijnsel oorzaak te noemen van een ander verschijnsel. A B : foute gedachte A B : correct, A is zowel oorzaak als gevolg van B Bv. man is zwijgende in de relatie en de vrouw is een spraakwaterval => man zwijgt dr vrouw, mr vrouw praat dr man 8.1.6 Homeostase Omgang kent vaste patronen. Aan deze interactiepatronen liggen regels ten grondslag, die meestal nt expliciet omgeschreven zijn, mr wel bepalen welk gedrag gebruikelijk is in het gezin. Systeem (gezin) streeft nr constante patronen. Ondanks de veranderingen in de omgeving en bij de gezinsleden vertoont het gezin een zeker evenwicht. => homeostase een goed functionerend systeem gaat zich constant aanpassen aan de omgeving 8.1.7 Homeostatische mechanismen Intern evenwicht kan verstoord geraken dr externe factoren homeostatische mechanismen treden in werking om het evenwicht te herstellen. Anders: chaos in het systeem. => zekere structuur nodig vr optimaal functioneren Homeostatische mechanismen - positieve invloed: hebben betrekking op dynamisch evenwicht dat wordt aangepast aan veranderende omstandigheden - negatieve invloed: leidt tot disfunctioneel gedrag, wnr er sprake is van rigiditeit of weerstand tg elke verandering Soms werken homeostatische mechanismen nt zoals het hoort: - Men merkt nt wnr de grenzen voor aanvaardbaar gedrag overschreden worden Bv. kind blijft nacht weg zonder dat de ouders ongerust zijn - Men merkt wel een verstoring in het evenwicht, mr reageert op inadequate wijze Bv. weggebleven kind krijgt er ongenadig van langs of wordt elke minuut in ‘t oog gehouden Conclusie: Systeem is gn statisch geheel, mr moet zich constant aanpassen aan de veranderende interne en externe omstandigheden. Goed functionerend systeem is in staat om alternatieve interactiepatronen te ontwikkelen, zonder daarbij de continuïteit te verliezen 8.1.8 Feedbackprocessen Om het eigen functioneren te kunnen bijstellen, heeft een systeem info nodig over het reilen en zeilen in het systeem en daarbuiten. Volgens de alg.systeemtheorie vindt deze info-overdracht plaats via FBprocessen: - binnen het systeem onafgebroken uitwisseling - tss systeem en omgeving van informatie FBprocessen kunnen verandering in het systeem: - stimuleren (positieve FB) zegt niet over het gunstige of - afremmen (negatieve FB) ongunstige effect vd FB Bv. mama ziek - positief: iedereen helpt - negatief: niemand helpt, alles blijft staan 8.1.9 Equifinaliteit & Equipotentialiteit Equifinaliteit = bepaald gedrag kan het gevolg zijn van verschillende begintoestanden Bv. opstandig kind -> gevolg van laissez-faire opvoeding Equipotentialiteit = bepaalde beginsituatie kan tot verschillende eindtoestanden leiden Bv. laissez-faire opvoeding -> opstandig/onafh kind Dr deze 2 uitgangspunten wordt het zoeken nr verklaringen van verschijnselen minder relevant. 8.2 Communicatietheorie Gezin wordt opgevat als communicatief systeem. Standpunt Palo Alto-groep: psychische stoornissen komen voort uit disfunctionele communicatiepatronen in het gezin. Een zorgvuldige analyse vd communicatie in het gezin zou voldoende zijn om pathogene processen te kunnen opsporen Belangrijkste leden vd communicatieleer -> Bateson, Haley, Watzlawick 8.2.1 Communicatie Communicatie en gedrag zijn synoniem. Bij communicatie gaat het nt alleen om woorden (verbale info), maar ook om non-verbale info. Boodschap = afzonderlijke communicatieve uiting reeks boodschappen tss mensen = interactie Zender 8.2.2 Boodschap Ontvanger (en omgekeerd bij interactie) Kenmerken van communicatie Principes over communicatie volgens Watzlawick: 1) Alle gedrag is communicatie, men kan niet niet communicaren. 2) Communicatie is gelaagd: 2 niveau’s - Inhoudsniveau: inhoud vd boodschap in woorden - Betrekkingsniveau: manier waarop de inhoud begrepen moet worden non-verbale info 3) Interpunctie: de aard vd relatie wordt bepaald dr de interpunctie die ze aan hun interactie toekennen - toekennen van leestekens in communicatiestroom - communicatie is circulair, mr mensen maken oorzaak-gevolg relaties - verschil van mening over oorzaak en gevolg (interpunctieprobleem) is een bron van conflicten 8.2.3 Interactiepatronen *Symmetrische interacties = gelijke posities en gelijksoortige boodschappen in de interactie * Complementaire interacties = verschillende posities en een ander soort boodschappen in de interactie Gezond: beide interactiepatronen komen voor => parallelle relaties Beide interactiepatronen kunnen ook pathologisch zijn: - overwegend symmetrisch: machtsstrijd -> conflicten - overwegend complementair: verstarring -> verschillen worden steeds groter Extreme vorm van pathologische complementaire relaties: folie à deux = psychotische stoornis waarbij 2 mensen dezelfde waandenkbeelden hebben: een dominante figuur met een waan heeft dan zoveel invloed op de ondergeschikte dat deze dezelfde waan ontwikkelt 8.2.4 Tegenstrijdigheden in de communicatie Congruente communicatie = de boodschap is op inhouds- en betrekkingsniveau zonder moeite vast te stellen Incongruente communicatie = er bestaat discrepantie tss de verschillende communicatiekanalen - tegenstrijdigheid binnen één communicatiekanaal => een verbale boodschap die later weer wordt ontkracht Bv. kom eens naar hier. (…) wat doe je nu? - tegenstrijdigheid tss de verschillende communicatiekanalen => gn overeenstemming tss inhouds- en betrekkingsniveau) Bv. met een verveeld gezicht vertellen dat een verhaal je interesseert - paradoxale communicatie: heeft een ziekmakende invloed Bv. moeder zegt tegen kind dat het eens iets uit zichzelf moet doen, bv de afwas, mr wnr het kind de afwas doet, doet hij dat nt uit zichzelf 8.3 Structurele theorie Grondlegger: Minuchin Onderzoek behandeling delinquente jongeren: sterke terugval wnr ze terug in hun ouderlijk gezin en omgeving vertoefden => ontwikkeling van therapeutisch programma vr heel het gezin ipv vr alleen de jongere In deze benadering: gezin = voortdurende veranderend sociaal systeem met 2 hoofdtaken: - waarborgen vd continuïteit vh gezinssysteem - bevorderen vd ontwikkeling vd gezinnen 8.3.1 Gezinsstructuur, functies en grenzen Gezinsstructuur : heeft betrekking op de regels die ten grondslag liggen aan de interactiepatronen in het gezin het gaat hier om impliciete gedragsregels die te herkennen zijn aan de manier waarop gezinnen met elkaar omgaan Gezinssysteem bestaat uit subsystemen (partner-, kind- en oudersubsysteem). Ze oefenen allemaal specifieke functies en taken uit. Elk (sub)systeem heeft grenzen gedefinieerd dr regels over wie er contact met elkaar mag hebben op welk gebied nodig om taken vh subsysteem goed te kunnen uitvoeren opm: in een goed systeem zijn de grenzen nt alleen duidelijk, mr ook flexibel 8.3.2 Associaties en coalities Associatie = 2 of meer gezinsleden vormen een subsysteem om een bepaald doel te realiseren Coalitie = 2 gezinsleden vormen een front tg 2 of meerdere andere gezinsleden => veranderen voortdurend in een gezin probleem: associaties en coalities zijn rigide of gaan over meerdere generaties 8.3.3 Hiërarchie Gezin: ouders = leidinggevende functie => hiërarchie nodig die geaccepteerd wordt - regels stellen Taken - verantwoordelijkheden van andere gezinsleden vaststellen => rekening houden met de behoefte vd kinderen en hun ontwikkelingsfase Verstoorde hiërarchie waarbij ouders er nt in slagen hun functie op een flexibele manier toe te passen problemen Ernstige gevolgen bij conflict tss leidinggevenden: beide ouders verlangen dat het kind hun kant kiest en tegen de andere ouder is = triangulatie Parentificatie = ouders dragen een deel van hun functies over aan het kind 8.3.4 Kluwen- en los zand-gezinnen 2 extreme gezinsstructuren: *Kluwen-gezin - grenzen tss de subsystemen zijn vervaagd - rigide grens tss gezinssysteem en buitenwereld - gezinsleden communiceren veel met elkaar en zijn erg betrokken op elkaar - weinig contact met mensen buiten het gezin => Probleem: - samenhorigheid gaat ten koste van zelfstandigheid - gezinsstructuur is te rigide neiging om steeds dezelfde interactiepatronen te vormen *Los zand-gezin - zeer strakke grenzen tss de gezinsleden - grens tss gezinssysteem en de buitenwereld vervaagd - gezinsleden praten weinig met elkaar + afstandelijke relatie - iedereen heeft zijn vrijheid - te weinig structuur - mogelijkheden om sociale steun te zoeken zijn beperkt => Probleem: - nauwelijks uitvoering van een verzorgende en beschermende functie 8.3.5 Fasen in de gezinsontwikkeling Nadruk op ontwikkelingsperspectief: sommige veranderingen zijn voorspelbaar patroon Levenscyclus van een gezin (Lange): - fase zonder kinderen: samenleven vd partners - uitbreidingsfase: geboorte van eerste tem laatste kind - stabilisatiefase: periode totdat het eerste kind het huis verlaat - fase waarin de kinderen het huis uitgaan - ‘lege nest’ fase: alle kinderen zijn het huis uit en de partners zijn weer met 2 - fase waarin een partner alleen overblijft na het overlijden van de ander Opm: - afwijkingen zijn mogelijk - doorlopen van deze fasen vergt telkens een inspanning vd gezinsleden (vooral de overgang) 8.3.6 Pathologie Volgens deze benadering: niet bepaalde gezinsstructuren, mr wel wisselwerking is de oorzaak van pathologie bij een gezinslid 3 mogelijke relaties tss gezinsstructuur en pathologie: - Gezin draagt op een passieve manier bij aan de problematiek Bv. vrouw zorgt ervoor dat er altijd drank in huis is om escalatie te voorkomen - Gezin kan een context vormen die het risico op het ontstaan van een stoornis vergroot Bv. moeder is heel angstig en houdt kinderen weg vd straat - Gezin kan de herhaling van afwijkend gedrag stimuleren Bv. gestoord gedrag van kind is bliksemafleider in slechte relatie: ouders zijn enkel met het kind bezig en nt met elkaar 8.4 Contextuele theorie Grondlegger intergenerationele of contextuele theorie: Boszormenyi-Nagy (vond vorige theorieën te beperkt). Hij ervoer dat gezinstheoretische benaderingen zich louter richten op het kerngezin en op de interactie tss gezinsleden in het hier en nu. Volgens Nagy: in de analyse van problemen zou men minsten 3 generaties moeten betrekken + de sociale en historische context van elke generatie Deze benadering is een combinatie van systeemtheoretische en psychodynamische opvattingen. 8.4.1 Relationeel-ethisch model Nagy ontwikkelde een model met 4 dimensies die samen de relationele context van een individu vormden: 1) Dimensie vd feiten: aspecten die worden beïnvloedt dr iemands oorsprong, ras, sekse, oorsprong,.. 2) Dimensie vd psychologie: aspecten mbt het innerlijk vh individu: eigen behoefte, egosterkte,… 3)Dimensie vd interactie: mbt communicatie- en interactiepatronen, coalities, rolverschillen, … 4) Dimensie vd relationele ethiek: overkoepelt de 3 andere dimensies: mbt evenwicht tss geven en nemen in relaties (*), loyaliteit,… (*) Geven: heeft betrekking op zorg dragen en verantwoordelijk zijn voor een relatie Nemen: krijgen en ontvangen in een relatie vd ander => Evenwicht tss geven en nemen, wnr dit nt is, dan kan er gn betrouwbare relatie ontstaan 8.4.2 Loyaliteit = de trouw aan mensen met wie men een relatie heeft, en die een op voorrang gerechtigde aanspraak hebben bij het aangaan van een band Ouders en kind: - kind heeft zijn leven te danken aan ouders: loyaliteit verschuldigd aan de andere kant: ouders zijn verantwoordelijk voor het op de wereld zetten vh kind,terwijl het kind hier nt om heeft gevraagd - fundamenteel met elkaar verbonden - wederzijdse rechten en verplichtingen - band die niet verbroken kan worden Vormen van loyaliteit: - Basale loyaliteit = loyaliteit die ontstaat dr het feit dat het kind uit zijn ouders geboren is - Verworven loyaliteit = loyaliteit die wordt opgebouwd; versterking drdat de ouders beschikbaar zijn voor het kind - Verticale loyaliteit =loyaliteitsbanden tss ouders en kind - Horizontale loyaliteit = loyaliteitsbanden tss broers, zussen, partners, vrienden, … (verworden) 8.4.3 Overloyaal & deloyaal Overloyaal = in overdreven mate loyaal zijn; weinig vrijheid, nauwelijks een sociaal leven Deloyaal = men is nt meer loyaal aan de ouders; band wordt verwaarloosd en verbrokkelt 8.4.4 Loyaliteitsconflicten Loyaliteiten komen in botsing keuze maken waardoor men aan de ene partij (over)loyaal wordt en aan de andere partij deloyaal is. => deze conflicten zijn eigen aan het bestaan Bv. scheiding ouders 8.4.5 Gespleten loyaliteit = tegenstrijdige eisen van beide ouders zorgen ervoor dat kind slechts loyaal kan zijn aan 1 ouder 8.4.6 Balans tss geven en nemen => weegschaal: het kind streeft nr evenwicht bij verstoring: - gewicht wegnemen bij de ene ouder - gewicht toevoegen bij de andere ouders wnr dit nt werkt schuld Balans bestaat ook tss partners, broers, zussen, vrienden, … 8.4.7 Roulerende rekening Begin: ouders geven kinderen nemen Later: ouders nemen (moeten zich openstellen om te ontvangen) kinderen geven (ze moeten een rekening vereffenen) Probleem: ouder geeft te weinig kind voelt zich uitgebuitnt in staat om later zelf te geven ouder neemt te weinigkind blijft in schuldbuitengewoon veel geven => geschiedenis kan zich zo herhalen 9. Theorieën kritisch bekeken Binnen de KLP: ≠ stoornissen zoeken nr ≠ verklaringen ≠ theorieën Welke theorie moeten we kiezen? keuze hangt samen met Levensbeschouwelijke overtuiging 9.1 wetenschappelijke houdbaarheid vd theorie Levensbeschouwelijke overtuiging Theorieën hangen in mindere of meerdere maten samen met levensbeschouwelijke elementen => theorie kiezen die het best aansluit bij onze eigen wereldbeschouwing/ ieder voor zich 9.2 Wetenschappelijke houdbaarheid vd theorie Dit principe steunt op evidence based werken: obv dit begrip kunnen we afwegen welke theorie we gebruiken als achtergrondtheorie EBP = het handelen op een wetenschappelijk verantwoorde wijze = het nauwgezet en bewust gebruik maken van de huidige beste wetenschappelijke kennis (evidence) bij het nemen van beslissingen over de hulpverlening aan patiënten In de praktijk: Hoe kan men op een wetenschappelijke manier handelen in de praktijk? => psychische problemen verklaring via model gebaseerd op theorie hieraan hangt een therapeutische richting vast Onderzoek omtrent de effectiviteit van een bepaalde therapeutische aanpak: dergelijk onderzoek vertelt ons of een bepaalde therapie al dan nt succes heeft vertelt iets over de houdbaarheid vh model vertelt ons iets over de houdbaarheid vd achtergrondtheorie Probleem: onmogelijk om voor elke stoornis de wetenschappelijke literatuur bij te houden, want elk jaar komen er zo ‘n 5000 artikels bij, wat betekent dat ja 15 artikels per dag zou moeten lezen => Behoefte aan overzichtstudies en aan vlotte communicatie van nieuwe bevindingen Poging om evidence-based te werken: 1) Psychodiagnostiek expertise bij testafname en testmateriaal correct toepassen 2) Psycho-educatie hoe patiënt en familie informeren over psychopathologie, behandeling en prognose 3) Evaluatie: effect vd behandeling meten registratie, observatie, interview, instrumenten 4) Behandeling correct toepassen handboeken met evidence-based protocollen, leidraad, richtlijn 5) Inzicht in werkingsmechanismen verschillende modellen belichten elk andere aspecten van hetzelfde fenomeen 6) De meest adequate interventie selecteren onderzoeksgegevens raadplegen en interpreteren Deel 3: Therapieën in de klinische psychologie Psychotherapie ≠ Counseling: PSYCHOTHERAPIE - werken in de diepte > gespecialiseerd - opsporen en aanpakken onderliggende problematieken - werken met pathologie / complexe / meervoudige problematiek - doel is genezen / veranderen - meer gericht op opheffen van stoornissen COUNSELING - werken in de breedte > niet gespecialiseerd - direct aan de slag met concrete moeilijkheden - werken met psychosociale /enkelvoudige problemen - doel is ondersteunen / probleemoplossing op gang brengen - meer gericht op preventie, omgaan met en begeleiden van … => doorverwijzing bij pathologie/complexe/meervoudige problematie => goed samenwerkingsverband, gn hiërarchische structuur 10. Gedragstherapie 10.1 Ontwikkeling Ontstaan in de jaren ’58-’60 als reactie op de manier van werking in de psychoanalyse: ze verweten de psychoanalyse dat deze onwetenschappelijk was. => DUS: nadruk op wetenschappelijk karakter: doelstellingen en procedures moeten duidelijk zijn en alles moet wetenschappelijk getoetst kunnen worden Gedragstherapie wordt vaak omschreven als het toepassen vd leertheorie. Leertheorie: - gedrag is aangeleerd, dus abnormaal gedrag kan men ook afleren - Russische traditie (Pavlov; KC) - Amerikaanse traditie (Thorndike & Skinner; OC) Interesse in leertheoretische principes => ontstaan van arsenaal aan gedragtherapeutische technieken (klassiek & operant). Bijvoorbeeld: - KC: Methodes om pathologische angst te reduceren dr patiënt geleidelijk aan te confronteren met de CS, terwijl hij gelijktijding een andere, incompatibele reactie uitvoert, neemt de angst vd de CS af gevreesde S-R-relatie (spin-angst) wordt vervangen dr een nieuwe relatie (spin-ontspanning) => systematische desensitisatie (ontwikkeld dr Wolpe) - OC: Gewenst gedrag doen toenemen en ongewenst gedrag doen afnemen : gedrag veranderen dr belonen, straffen en negeren = gedragsmodificatie 10.2 Diagnostiek Basis om problematiek in kaart te brengen: ‘diagnostische cyclus’ (De Bruyn) - aanmelding (verhelderend) - klachtenanalyse (verhelderend) - probleemanalyse (onderkennend) - verklaringsanalyse (verklarend) - indicatieanalyse Recent is het model aangepast: ‘model voor probleemidentificatie’ (De Raedt & Schacht) - aanmelding (verhelderend) - klachtenanalyse (verhelderend) - voorlopige probleemsamenhang! - probleemanalyse (onderkennend) - verklaringsanalyse - diagnosestelling (verklarend) - holistische theorie! - indicatieanalyse – advies Aanmelding - Verhelderend Wie komt met wat net nu naar hier Concretisering klachten & ruimere context cliënt Klachtenanalyse –Verhelderend Ontwikkelingsgeschiedenis & verloop van de klachten Hanteringsgedrag & sociale ondersteuning Ziektetheorie & attributies Voorlopige probleemsamenhang Inventarisatie, ordening en samenhang van de problemen Probleemanalyse – Onderkennend Diagnosestelling-Verklarend Probleemselectie: één, meerdere, verbanden Onderzoeksvragen Hypotheses formuleren Afnemen tests, opdrachten, topografische analyses Testresultaten Conclusies tests, opdrachten, topografische analyses Conclusies hypotheses Conclusies onderzoeksvragen Therapiespecifieke analyses zijn onderdeel Holistische theorie van verklarende diagnostiek Indicatiestelling – Advies Behandelplan, actieplanning Evidence-based kader Functionele analyses: klassieke en operante component Neurotische Lussen Model 10.2.1 Aanmelding – verhelderend *Wie komt er, met wat, net nu, naar hier - wie komt er in therapie: wie meldt aan, wie wordt aangemeld, wie is er allemaal bij - met wat komt men in therapie: met welke aanmeldingsklacht komt men in therapie - net nu in therapie: waarom net nu (concrete aanleiding) - naar hier in therapie: waarom naar hier Eerste aanmeldingsfase: zo breed mogelijk zicht op de aanmeldingsklachten + beleving van cliënt staat centraal *Concretisering van de klacht - probleemgebieden van elkaar onderscheiden - klachtengebieden selecteren die verder geconcretiseerd worden *Ruimere context van de cliënt: klachten in breder perspectief plaatsen - verkenning netwerk rondom de cliënt (gezin, familie, school, werk, hobby’s) 10.2.2 Klachtenanalyse - verhelderend Doel: klachten en problemen binnen de leefcontext vd cliënt te inventariseren Hoe? - Mbv klachtenlijsten en checklists (om ervoor te zorgen dat men bepaalde aspecten nt over het hoofd ziet) - Leidraad: schema vd 5 G’s: cliënt systematisch laten beschrijven welke Gebeurtenissen spontaan aanleiding geven tot bepaalde Gedachten, Gevoelens, Gedragingen en wat de Gevolgen waren Exploratie van: *Ontwikkelingsgeschiedenis - overlopen vd ontwgesch vd cliënt - overlopen vd ontwgesch vd klachten: gedetailleerd zicht op verloop vd klachten *Hanteringsgedrag & Sociale ondersteuning - hoe men in het verleden is omgegaan met de klacht - wat men momenteel met de klachten doet - Opm: goed navragen wat men juist deed, hoelang men dit heeft geprobeerd, … *Ziektetheorie & Genezingstheorie - Ziektetheorie = opvatting vd cliënt of evt. vd ouders hoe de problemen zijn ontstaan geeft info over de eigen visie op de oorzaak en over de attributies die men maakt Belangrijk om te weten met het oog op verandering: als de cliënt van mening is dat de ziekte buiten zichzelf licht moet deze visie mss eerst aangepast worden voordat er verandering kan optreden - Genezingstheorie = opvatting vd cliënt of evt. vd ouders hoe de problemen opgelost kunnen worden hun visie over de manier waarop de zaken aangepakt moeten worden 10.2.3 Hypothese: Voorlopige probleemsamenhang opstellen Na klachtenanalyse: hypothese opstellen klachten, probleemgedragingen, belangrijke thema’s, gebeurtenissen en evt. persoonlijkheidskenmerken causaal in verband brengen met elkaar om een verklaring te bieden vr het ontstaan en voortbestaan vd ervaren problemen Voorlopige probleemsamenhang = eerste poging om de relaties tss de verschillende probleemgebieden binnen het gehele functioneren samen te vatten in een overzichtelijk schema = verzameling van variabelen die met elkaar verbonden kunnen worden dr pijlen om een relatie aan te duiden tss de verschillende variabelen Concreet gaat men als volgt te werk: 1) Hypothesen formuleren - obv materiaal uit voorgaande fasen - wordt onderzocht op houdbaarheid - hypothesen die zoeken nr verbanden tss problemen en mogelijke oorzaken of instandhoudende factoren 2) Voorlopige probleemsamenhang opstellen - model opgesteld - inventarisatie en structurering vd problemen op hypothetische wijze 3) Probleemselectie - selectie van 1 centraal probleem 10.2.4 Probleemanalyse – onderkennend Eerst onderzoeksvraag opstellen: - wat is het probleem? - wat is de ernst van het probleem? Hypothesen formuleren Antwoord op deze vragen verkrijgt men door metingen en opdrachten * Doel: - probleem objectiveren - inventarisatie vanuit expert - baseline-meting (= eerste meting voor de therapie, die gebruikt kan worden om nadien therapeutische effecten vast te stellen) *Methode: - observatie en registratieopdracht (deze dienen als baseline-meting) - testing en vragenlijsten 10.2.5 Diagnosestelling – verklarend Vraag: Is er een verband tss meerdere variabelen uit de voorlopige probleemsamenhang? => er wordt 1 verband geselecteerd dat men verder gaat onderzoeken op zijn juistheid Voor deze verklarende fase heeft men gegevens nodig die men bekomt adhv topografische analyses Formuleren van topografische gegevens: 1) Probleemgebied wordt ontrafeld en uitgeschreven in gedragketens 2)Obv gedragketens kunnen we conclusies trekken mbt verklaringshypothesen. Deze conclusies worden geformuleerd in termen van betekenis- en functieanalyse Om uitspraak te doen over betekenis en functie van stoornissen moet de therapeut 3 vragen stellen: - In welke situaties treedt het gedrag op? - Welk gedrag treedt op? - Wat zijn de consequenties vh gedrag? => Vraag 1 en 2: info over betekenis vd klachten Betekenisanalyse = klassieke component = verklaren welke betekenis bepaalde stimuli krijgen = oorzakelijke verklaring vd problemen => Vraag 2 en 3: informatie over de functie vd klachten Functieanalyse = operate component = verklaren welke functie bepaalde reactie krijgen = instandhoudende verklaring vd problemen 10.2.6 Holistische theorie Als alle analyses gemaakt zijn en alle hypothesen getoetst zijn, dan: definitieve probleemsamenhang opstellen. Deze moet besproken worden met de cliënt en zal het uitgangspunt vormen vr de indicatiestelling. 10.2.7 Indicatieanalyse – therapieplan en behandeldoelen Obv betekenis- en functieanalyses : therapieplan opstellen als basis vd therapie moet doelen hebben die concreet en operationaliseerbaar zijn en bij elk doel moet vastgelegd worden welke technieken worden gebruikt 10.3 Therapie Technieken zijn gebaseerd op leertheoretische inzichten. 10.3.1 Klassieke component: betekenissen veranderen A) EXPOSURE Letterlijk: blootstelling! Procedure: langdurig en herhaaldelijk blootstellen aan CS tot de CR afneemt/verdwijnt kan plaatsvinden aan interne (angst- en dwanggedachten, lichamelijke prikkel) en externe (spin, lift, plein) prikkels Toepassing: - angstklachten (met passieve vermijding): in vivo - PTSS: in vitro, want men kan niet echt gaan blootstellen aan het trauma, dus men moet het zo goed mogelijk vr de geest halen Werking: - vroeger dacht men dat dit was dr habituatie (gewenning) na exposure - recent: ontkrachten van disfunctionele verwachtingen waardoor de angst nt meer zal optreden Soorten: - in vivo: blootstelling in ‘real life’ aan de prikkels - in vitro: blootstelling via de verbeelding (=imaginaire exposure) B) (EXPOSURE MET) RESPONSPREVENTIE Letterlijk: blootstelling zonder te handelen! Procedure: langdurig en herhaaldelijk blootstellen aan CS tot de CR verdwijnt, zonder iets te doen WANT: soms voert de patiënt actieve handelingen uit om de confrontatie met de gevreesde angstprikkel te voorkomen en ongedaan te maken = actieve vermijding Door responspreventie wordt de actieve vermijding geblokkeerd waardoor er een exposure-situatie ontstaat ≠ exposure en responspreventie: bij exposure wordt de passieve vermijding verbroken Toepassing: angstklachten (met actieve vermijding) Werking: extinctie: uitdoving, men stelt vast dat de gevreesde verwachtingen niet optreden Soorten: in vivo: blootstelling in ‘real life’ C) STIMULUSCONTROLE Letterlijk: onder controle houden van de stimulus! Procedure: gedrag leren uitvoeren in specifieke omstandigheden óf stimuli wegnemen Toepassing: begrenzen van ongewenst gedrag Werking: men koppelt gedrag aan specifieke stimuli men brengt stimuli onder controle vb: roken, eten, automutilatie D) CUE-EXPOSURE Letterlijk: blootstelling aan cues! Procedure: blootstelling aan genotsmiddel (herhaaldelijk en langdurig), zonder het te mogen gebruiken Toepassing: verslaving en eetstoornissen Werking: craving(=hunkering nr middel) wordt maximaal en vervolgens duurzaam afneemt: UCS/UCR (genot) wordt doorbroken ≠ met exposure: men wordt hier nt blootgesteld aan stimuli die iets negatief voorspellen vb: favoriete etenswaren van eetbuien E) FLOODING Letterlijk: extreme blootstelling! Procedure: langdurig en herhaaldelijk blootstellen aan sterkste CS (hoogste niveau van angsthiërarchie)tot de CR afneemt/verdwijnt, zonder te kunnen ontsnappen Toepassing: angstklachten (extreme dwang of rituelen) Werking: ontkrachten van disfunctionele verwachtingen F) SYSTEMATISCHE DESENSITISATIE (ontwikkelt dr Wolpe + vorm van exposure) Letterlijk: het systematisch ongevoelig maken! stapsgewijs blootstellen Procedure: angstopwekkende stimuli geleidelijk aanbieden en combineren met relaxatie: men stelt een hiërarchie op en men begint zo laag mogelijk, wnr er ontspanning op dit niveau bereikt is gaat men een stap hoger Toepassing: angstklachten Werking: extinctie: uitdoving, gevoel van ontspanning wordt sterker dan gevoel van spanning => werkt doordat 2 onverenigbare gevoelens met elkaar worden gecombineerd Soorten: - in vivo: blootstelling in ‘real life’ - in vitro: in verbeelding G) CONTRACONDITIONERING (methode die reeds ingebed zit bij syst. desensit.) Letterlijk: tegengestelde conditionering! Procedure: blootstelling aan gevreesde CS in combinatie met CS die incompatibel is met angst Toepassing: angstklachten; CS heeft onterecht een neg. betekenis (UCS/UCR) gekregen Werking: niet het ontleren, maar wel het bijleren: nieuwe kennis wordt bij de oude gevoegd 10.3.2 Operante component: functies veranderen & vaardigheden verbeteren Principes en technieken met als doel gedrag te veranderen: het kan gaan om aanleren van nieuw gedrag of om gedrag dat reeds aanwezig is en gevormd/verfijnd moet worden A) STRAFFEN EN BELONEN * Gedrag aanleren door: gewenst gedrag te belonen = positieve bekrachtiging - tokens kunnen ingeruild worden voor beloning (bv. 10 stempels = een snoepje) - sociale bekrachtigers (bv knuffel) - primaire bekrachtigers (voedsel, drank) - materiële bekrachtigers (speelgoed) * Gedrag aanleren door negatieve bekrachtiging - vermijdingsgedrag = weglaten van iets negatief - ontspanningsgedrag = wegnemen van iets negatief * Gedrag afleren door: negeren van mild negatief gedrag = negatieve straf - wegnemen van iets positief (wegnemen van aandacht) - dr het ontnemen van aandacht zal het gedrag uitdoven (=extinctie) * Gedrag afleren door: straffen van ernstig negatief gedrag - negatieve straf = wegnemen van iets positief=> gevolg: uitdoving - positieve straf = toedienen van iets negatiefs=> gevolg: passieve vermijding * Gedrag afleren door: time-out - dit is geen straf! - iemand uit een situatie halen die dreigt vast te lopen en daarna herkansing geven B) SHAPING = wnr het doelgedrag (gewenst gedrag) nog nt gesteld wordt, dan gaat men dit onderverdelen en elk gedrag dat in de richting vh gewenste gedrag neigt, gaat men belonen C) PROBLEM SOLVING TRAINING (training in probleemoplossende vaardigheden) = aanleren van nieuwe vaardigheden/technieken om problemen op een efficiënte wijze op te lossen Hoe? : verschillende fasen: (individueel of in groep) - wat is het probleem? leren signalen te herkennen - hoe kan ik dit oplossen? brainstormen over oplossingen - ik doe het zo! 1 oplossing kiezen - doe ik het goed? werk en resultaat ervan controleren vb: zelfinstructietraining van Meichenbaum (berenmethode) D) SOCIALE VAARDIGHEIDSTRAINING = aanleren van sociale vaardigheden/technieken om sociale situaties op een efficiënte wijze aan te pakken Hoe? : verschillende facetten (individueel of in groep) - observatie en registratie: hiermee wordt er gestart: observeren en registreren hoe anderen deelnemen aan gesprekken kan zinvolle acties en reacties afleiden - rollenspel - oefenen in de praktijk - huiswerkopdrachten vb: tim en flapoor (gesprek beginnen, mening, ongenoegen uitdrukken, gesprek beëindigen) E) IMPULSCONTROLE/ZELFCONTROLE = aanleren van zelfcontrole vaardigheden/technieken om moeilijke situaties op een efficiënte wijze aan te pakken Toepassing: gedragsproblemen, verslaving, gokken Hoe? : verschillende facetten (individueel of in groep) - motivationele aspecten moeten hoog zijn voor goede werking - observatie en registratie van risicosituaties - vermijden van risicosituaties (stimuluscontrole); time-out - gedragsalternatieven vr algemene en concrete risicosituaties genereren en inprenten vb: programma Teun Van Maenen programma ‘minder boos en opstandig’ Deze interventie is gebaseerd op operante principes: de cliënt leert de risicosituaties kennen (Sd), leert ander gedrag te stellen (R) dat leidt tot betere resultaten (S) dan het oude impulsieve gedrag. F) STOPMECHANISME = methode om opdringende beelden of negatieve gedachten te blokkeren Toepassing: PTSS, paniek- of piekerstoornis Hoe? : verschillende fasen (individueel) - concretiseren emotionele thema - formuleren en operationaliseren van tegenthema (muziek, herinneringen, …) - emotioneel thema oproepen en direct wegdrukken met tegenthema - transfer naar thuissituatie met huiswerkopdrachten Werking: uitbouwen van incompatibel cognitief netwerk ter bestrijding van disfunctionele netwerk van cognities G) RELAXATIE = vaardigheid waarbij men leert om een toestand van ontspanning op te roepen Toepassing: angsten, slaapproblemen, paniekstoornis, spanningshoofdpijn Soorten & werking: - progressieve spierrelaxatie van Jacobson leren om progressief spiergroepen te spannen en ontspannen - autogene training van Schultz geleide fantasie, zelfhypnose mentale oefeningen worden gebruikt om te leren concentreren op natuurlijke lichamelijke gevoelens 10.3.3 Sociaal leren component: vaardigheden aanleren Veel trainingen zijn doorspekt met het aanleren van vaardigheden. Voor een groot deel gebeurt dit obv observeren en imiteren. ROLLENSPEL/ MODELLING = naspelen van echte situaties in kunstmatige (veilige) omgeving - nadoen van model - experimenteren met nieuwe gedachten of gedragingen - oefenen van nieuwe vaardigheden doel: * gedachten veranderen * gedrag veranderen * vaardigheid aanleren 10.4 Effectstudies Hoge mate van effectiviteit bij diverse stoornissen! => meest effectief indien combinatie gedragstherapie met medicatie Buttler C., et.al. (2006) The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of metaanalyses. - Paniekstoornis, - Sociale fobie, - PTSS, - OCD Cognitieve gedragstherapie werkt - GAS, bij deze stoornissen - Depressie, - Somatoforme stoornissen, - Eetstoornissen, Indicatie: bij ‘doeners’ => past goed bij doeners Voordeel gedragstherapie: gemakkelijk wetenschappelijk toetsbaar 11. Cognitieve therapie 11.1 Ontwikkeling Cognitieve therapie: jonge, bloeiende therapie vorm tak gedragstherapie Uitgangspunt: cognitieve theorie = gedrag wordt bepaald dr gedachten (cognities) en gedrag kan veranderd worden dr de cognities aan te passen Cognitieve + gedragstherapie = cognitieve gedragstherapie Grondleggers: Ellis en Beck => zij ontwikkelden therapievormen die stelden dat stoornissen ontstaan tgv de irrationele manier waarop de cliënt over dingen denkt Nu: ontw en verandering vd cognitieve therapie: in de huidige visie ontstaan stoornissen dr disfunctioneel denken 11.2 Diagnostiek (eerst leren over diagnostiek om dan de therapie te begrijpen) 11.2.1 Ellis Ellis: Theorie van het rationeel denken 5 G’s: gebeurtenis gedachten gevoelens gedrag gevolg Doel: - mensen onnauwkeurigheden of onjuistheden in hun denken te leren zien (diagnostiek) - tot een meer realistische kijk op de dingen komen (therapie) Tijdens diagnostische fase: ABC- schema gebruiken zodat cliënten zicht krijgen op hun eigen irrationele gedachten (cliënt leert zijn gedachten te vangen/ verwoorden via registratieopdrachten) A: B: C: Activating event Beliefs Consequences ~ gebeurtenis ~ gedachten ~ reactie Opm: Meeste mensen gaan ervan uit dat C veroorzaakt wordt dr A. In therapie wordt geleerd om B ertussen te plaatsen, zodat men inzicht krijgt in het feit dat men anders op situaties kan reageren Bv. groep lacht (A) ? ik ben alleen (C) 11.2.2 Beck Theorie over schema’s = fundamentele opvattingen over zichzelf, de ander en de wereld onbewust Cognitieve conceptualisatie Van buiten naar binnen werken => ajuin A) Automatische gedachten = gedachten die automatisch dr de stroom van bewustzijn spelen en het product zijn van schema’s B) Instrumentele assumpties = strategieën = opvattingen die mensen hebben over hoe ze gevaren het beste het hoofd kunnen bieden Bv. ik kan alleen falen vermijden dr heel hard te studeren C)Conditionele assumpties = veronderstellingen over voorwaardelijke relaties (als…dan…) Bv. Als ik faal, dan ben ik een mislukkeling D) Basisassumpties = schema’s schema’s die hyperactief aanwezig zijn en onze aandacht en interpretatie voortdurend vertekenen kunnen pathologische emoties en gedragingen doen ontstaan => Bij deze therapie wordt er dus van binnen naar buiten gewerkt en de therapeut tracht een beeld te krijgen van de disfunctionele schema’s vd cliënt die leiden tot de stoornis Tijdens de fase van conceptualisering maakt de therapeut gebruik van info op deze gebieden: - probleemgeschiedenis - levensgeschiedenis - diagnostische gegevens Duidelijke gelijkenis met gedragstherapeutisch proces: - inventarisatie automatische gedachten - hypothesen opstellen en bespreken - therapieplan Om alle info op overzichtelijke wijze te structureren, gebruikt men in de praktijk vaak het cognitieve conceptualisatiediagram kerngedachte = basisassumptie voorwaardelijke veronderstellingen = conditionele assumptie compenserende strategieën = instrumentele assumpties 11.3 Therapie De therapie onderscheidt 3 stappen: A) Discriminatie: leren onderscheiden => leren onderscheiden is het fundament waarop het veranderingsproces opgebouwd wordt => op een andere manier nr gedrag, gevoelens en gebeurtenissen kijken dmv gebeurtenissen registreren B) Differentiatie: herstructureren => individu heeft geleerd dat het zijn manier van kijken nr gebeurtenissen kan veranderen en dat hij degene is die kan beslissen over zijn gedrag => alternatieve gedragingen exploreren C) Implementatie: leren van nieuw gedrag => accent op probleemoplossing => individu heeft geleerd om zijn probleem in kaart te brengen en om zijn gedachten en gevoelens te toetsen => plannen maken om deze in praktijk te brengen 11.3.1 ELLIS: Rationeel Emotieve Therapie (RET) Nadat de gedachten gevangen zijn adhv het ABV schema gedachten ontzenuwen in therapie => Dit gebeurt dr het DE-schema => ABC + DE Dispute = gedachten uit ‘B’ ter discussie stellen Werkwijze: debatteren: gedachten uitdagen (dmv kansberekening, kosten-baten) discrimineren: leren onderscheid maken definiëren: concreet leren spreken Effect = tegenhanger van ‘C’ hoe ik me zou willen gedragen/voelen in bepaalde situaties 11.3.2 BECK: Cognitieve herstructurering (om tot evenwichtige gedachten te komen) Rationale: - theorie rationeel denken: gedachten, gevoelens, gedrag - cognitief conceptualisatiemodel: cognitieve visie op het ontstaan van psychische problemen Cognitief dagboek / gedachtenrapport: - vergelijkbaar met ABC-schema, mr nu als interventiemedium naast registratiemedium - doel: bewijsmateriaal zoeken -alternatieve gedachten formuleren - geloofwaardigheid nagaan Schema: Voorbeeld: Uitdagingen - denkpatronen onderzoeken op houdbaarheid / bruikbaarheid - geen discussiërende of overtuigende stijl - eerder een zelfontdekkende stijl Socratische dialoog: - normaal: leerling vraagt, meester geeft antwoord - omgekeerd: meester vraagt, leerling geeft antwoord - geloofwaardigheid/houdbaarheid bevragen, tot inzicht komen Gedragsexperimenten: - houdbaarheid nagaan door evidentie te zoeken - praktische toets opzetten – mini wetenschappelijk onderzoek => Voorbeeld gedragsexperiment “ik ben oninteressant” 11.4 Effect Toepasbaar: breed gamma aan problematieken vanaf mentale lft. van 7 jaar Werkwijze: aangepast aan type stoornis duur - freq.: niet vast, met cliënt afspreken Sessies: vaste opbouw - week overlopen - agenda opstellen - huiswerk bespreken - werken en oefenen - huiswerk opstellen - Ontspannen Positieve effecten bij gedrags-, angst- en depressieve stoornissen 12. Psychoanalytische therapie 12.1 Ontwikkeling Psychoanalytische therapie - langdurig - divan zo denken mensen hierover - 3x/week Psychoanalytische theorie: ≠ behandvormen - openleggende therapie: klassieke psychoanalyse - toedekkende therapie: puur ondersteunende behandeling - mengvormen: afgeleid van dezelfde persoonlijkheidstheorie, dezelfde theorie over psychopathologie, dezelfde genezingstheorie 4 aannamen vd psychoanalytische therapie - psychologische processen onbewust werkzaam - symptomen door geïnternaliseerde conflicten - symptomen met psychologische betekenis & relevantie - de rol van de overdracht is cruciaal bij de behandeling Freud ging in de leer bij: A) Charcot (psychiatrie Salpêtrière) - hysterie = organische ziekte vh zenuwstelsel vandaar de term ‘neurose’ - techniek: hypnose om verlammingen op te roepen en te genezen => Freud was overtuigd van een psychische oorzaak van hysterie die onbewuste invloed uitoefende op het gedragd B) Breuer - techniek: hypnose om verdrongen traumatische gebeurtenissen nr boven te doen komen Gevolg: emotionele ontlading met zuiverend en curatief effect = cathartische methode Freud zelf gebruikte een techniek die afgeleid is van hypnose: Vrije associatie - werking: patiënten moet associaties maken op woorden die in verband staan met de problematiek - uitgangspunt: toevallige invallen zijn niet toevallig - doel: ‘het vergetene’ achterhalen - duiden en interpreteren - droom = meest zuivere vorm van vrije associaties Jung en Adler verschoven enkele accenten binnen de theorievorming => psychodynamische theorieën Belangrijke verschillen: KLASSIEKE PSYCHOANALYSE - cliënt op divan buiten zicht MODERNE PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE - cliënt op stoel tegenover therapeut - therapeut terughoudend en neutraal - therapeut actief en echt - doel: omvangrijk, verandering persoonlijkheid - doel: beperkt, verminderen klachten en oplossen acuut probleem - techniek: vrije associatie - techniek: confrontatie en verheldering - gerichtheid: herbeleven van verleden - gerichtheid: actuele problematiek, relatie met anderen - gedachten- en gevoelswereld - alle overdracht en weerstand wordt bewerkt - overdracht en weerstand mbt problematiek wordt bewerkt - duur: onbeperkt, vaak jarenlang tot 5x/week - duur: beperkt, 15 sessies, 1x/week 12.2 Diagnostiek = beperkt en weinig systematisch! Onderscheid: *Syndroompathologie => descriptieve diagnostiek - richt zich op waarneembaar gedrag - richt zich op een toestand die reactief en veranderlijk is *Persoonlijkheidspathologie => structurele diagnostiek - opsporen onderliggende structuren,niet direct waarneembaar - model van Kernberg => 3 elementen die niveau persoonlijkheidsorganisatie bepalen A) Identiteit = vermogen vh individu om zichzelf en belangrijke objecten om hem heen op een geïntegreerde en emotioneel betekenisvolle wijze waar te nemen en te beschrijven B) Afweer = wat een gebruikt om zichzelf te handhaven - Rijpere/ gezonde afweer: verdringing, rationalisatie, projectie en ontkenning - Primaire/ongezonde afweer: alle fenomenen van splitsing C) Realiteitstoetsing = het vermogen om zichzelf te differentiëren van andere objecten, het vermogen om binnen- en buitenwereld, realiteit en fantasie te onderscheiden Dit vormt volgende persoonlijkheidsorganisaties: Indicatiestelling we merken dat nt alle stoornissen in aanmerking komen vr de behandeling van psychoanalytische theorie. De patiënt moet beschikken over voldoende egofuncties: - angst- en frustratietolerantie - realiteitszin - impulscontrole - vermogen tot symbolisatie en verbalisatie - integratieve functie van het ego => Therapie is gericht op redelijk sterke mensen Indicatiegebied bij uitstek: neurosen - angsten, depressie, agressie en somatoforme stoornissen: wijzen op aanwezigheid van neurose - = resultaat van innerlijke conflicten (tussen ego, es, superego) en de angst die deze conflicten oproepen Diagnostiek bij kinderen Psychoanalytische diagnostiek kan ook bij kinderen MAAR: beperkt ontwikkelde ik-functies vaak struikelblok Techniek: speltherapie bij wijze van vrije associatie - weerstand en overdracht komen ook in spel aan bod - spel zelfde waarde als dromen, fantasieën 12.3 Therapie Psychoanalytische therapie = tocht doorheen het onbewuste onder deskundige leiding van een therapeut Patiënten worden zich bewust vd inhoud en de oorsprong van conflicten die teruggaan op ervaringen in de vroege kindertijd. Herbeleving van deze ervaringen: verandering in de persoonlijkheid/ versterking vh ego 12.3.1 Therapeutische relatie Therapeutische relatie heeft een centrale plaats! Vroeger: - terughoudend en neutraal, zo min mogelijk invloed - patiënt op divan, th. achter de patiënt Tegenwoordig: - steunend, meer aanwezig Eerste werk: - opbouw werkrelatie - focussen op zaken die werkrelatie bedreigen of verstevigen - vb: angstniveau 12.3.2 Basale concepten (die centraal in de therapie staan) A) Vrije associatie =Techniek om alle gedachten, gevoelens, beelden, herinneringen, fantasieën ongecensureerd toe te laten Achterliggende opvatting: - driften uit de vroege kindertijd zijn verdrongen naar het onbewuste, maar oefenen invloed uit in het heden - ze komen op een ziekelijke wijze, vaak via lichamelijke symptomen, tot uiting - door het duiden en interpreteren ervan wordt de patiënt zich ervan bewust en zullen ze verdwijnen => Niet eenvoudig! Vaak weerstand! Want: veel moeite vr de patiënt om pijnlijke, beangstigende en beschamende gedachten onder ogen te zien B) Weerstand = vorm van afweer ; verwijst naar alle afweermechanismen die kunnen ingezet worden = verzet tegen verandering (opgeven van symptomen) Motief: vermijden van pijnlijke gevoelens Tijdens therapie: weerstand bespreken: welke gevoelens worden vermeden, oorzaak, doel C) Overdracht = gevoelens en fantasieën tav personen uit de kindertijd worden overgedragen op personen in het heden = het beleven van gevoelens, fantasieën, afweer,… tav iemand in het heden, die niet bij de persoon horen, maar bij personen uit de kindertijd = patiënt draagt gevoelens over op therapeut Vaak in therapeutische relatie! Wordt gebruikt om inzicht te krijgen in de wijze waarop het verleden het heden beïnvloedt 2 vormen: - positieve overdracht: gevoelens van liefde, bewondering - negatieve overdracht: gevoelens van haat, agressie D) Tegenoverdracht = idem overdracht, maar dit proces speelt zich af van de therapeut naar de patiënt weerstand bij de therapeut, door eigen onverwerkte conflicten, die door interactie met de patiënt, terug geactiveerd worden Kan gezien worden als: - hindernis - om onbewuste aspecten van de patiënt beter te kunnen begrijpen E) Interpreteren en inzicht geven Strategie: analyseren ~ uiteenrafelen van de problemen ~ interpreteren van de problemen ~ duiden van de problemen => geeft inzicht bij de patiënt => geeft betekenis aan gevoelens, reacties, gedragingen F) Doorwerken (cruciaal onderdeel vh proces!) = voortdurend opnieuw toepassen van analytische strategieën om weerstand te doorbreken 12.3.3 Klassieke analyse Vorm: sofa, buiten gezichtsveld, 3x/week, jaren Doel: verandering in persoonlijkheidsstructuur Werkwijze: *Systematisch doorwerken van weerstand - duiden dat eigen gedrag steeds vorm van afweer is - bespreken van vorm, inhoud en reden van afweer - zoeken naar verborgen gevoel *Systematisch doorwerken van overdracht - duiden van het verband tussen vroegere en huidige relaties en de relatie met de therapeut - bespreken van de overdracht als zijnde een herhaling van hetgeen vroeger in relatie met ouders heeft plaatsgevonden - zoeken naar de link met relaties in het heden 12.4 Effect Theorie vormt zwakke basis om therapie te onderzoeken Brede doelstelling en lange duur van de behandeling bemoeilijkt systematisch onderzoek (veel invloed) Tot voor kort geen systematisch onderzoek Geen investering in onderzoek Schaarse onderzoek: weinig gunstige resultaten Psychiatrie: verschuiving van psychoanalytisch denken naar empirische grondhouding (waar nt één allesomvattend paradigma de boventoon voert, maar separate werkhypothesen gevoerd worden) 13. Ervaringsgerichte therapie NIET KENNEN 14. Systeemtherapie 14.1 Ontwikkeling Begin 20e eeuw: eerste publicaties met systeemvisie Later 20e eeuw: ontwikkeling systeemtherapeutische stromingen Vaststelling: symptomen hebben functie in een gezin; kunnen nuttig zijn Theoretische basis: - general systems theory ~ natuurkunde (von Bertalanffy) - reactie tegen het opsplitsen van complexe zaken in oorzaak en gevolg (lineaire causaliteit) Klinische praktijk: - vanaf ’60 gezinnen in therapie (daarvoor enkel individuele vormen) - reden: na ontslag vaak terug klachten - idee: interactiepatronen veroorzaken en houden problemen in stand Theorie / therapie: - verschillende benaderingen (communicatietheoretische, structurele, intergenerationele benadering - afhankelijk van de problematiek werd een benadering gekozen 14.2 Diagnostiek Gezinstherapie is geïndiceerd bij moeilijkheden tss gezinsleden, mr blijkt ook een extra dimensie te geven bij de behandeling van bepaalde stoornissen bij kinderen (angsten en depressies). Gezinsdiagnostiek = vaststellen of en in welke mate de problemen van een individuele cliënt samenhangen met disfunctionele gezinsinteracties en met mogelijke gezinspathologie Onderscheidt zich van anderen vormen van diagnostiek dr nt de individuele pathologie te willen begrijpen, mr juist los probeert te komen vh lineair causaal denken => circulaire causale verband kunnen zien tss aangemelde problemen en onderhoudende gezinsmechanismen Taak gezinsdiagnosticus: ontwikkelingsmogelijkheden en ontwikkelingsbeperkingen vh gezinsysteem in te schatten Elementen in gezinsdiagnostiek: - individuele achtergrond van de cliënt met zijn probleem - omgaan van de andere gezinsleden met de cliënt - functie van het probleemgedrag / stoornis - gezinsontwikkeling met nadruk op fase-overgangen - organisatie van het gezin - communicatiepatronen - emotioneel gezinsklimaat - relatie met de omgeving => adhv gesprekken, genogrammen, vragenlijsten, registratieopdrachten - = schets van subjectieve stamboom vd cliënt - kan de cliënt heldere info geven - eye-opener En dan moet men de resultaten van gezinsdiagnostisch onderzoek integreren met andere onderzoeksgegevens. Behandeling: - advies gezinstherapie sluit nt uit dat er andere behandelingen geïndiceerd zijn - praktijk: eerst disfunctionele gezinsmechanismen, dan individuele therapie 14.3 Therapie 14.3.1 Therapeutische relatie Installeren van een goede werkrelatie is ingewikkelder dan bij individuele therapie => niet alle gezinsleden staan positief tov therapie A) Motiveringstechnieken *Gezin motiveren vr behandeling *Positieve sfeer creëren *Centrale aspecten - acceptatie - interesse - luisteren en doorvragen - respect - complimenten - positieve kanten bevragen => => bij iedereen! positieve invloed op de sfeer voorbeeldfunctie: toont gezinsleden dat het uitspreken van vertrouwen en waardering positief doorwerkt in de houden tov elkaar Basishouding gezinstherapeut = individuele therapeut respect, acceptatie, empathie, goed luisteren, doorvragen, geven van adviesen B) Behandelingscontracten Als de leden vh gezin gemotiveerd zijn, kan het nuttig zijn om duidelijke afspraken te maken en deze in een behandelingscontract te zetten. Om zo de gezinsleden op hun verantwoordelijkheid te wijzen. 14.3.2 Methoden en technieken bij gezinstherapie (al dan nt ontleend van gedragstherapie) A) Registratie (GT) = vastleggen hoe vaak het negatieve gedrag voorkomt op deze wijze wil men de basis vastleggen waarin verandering moet komen = baselinemeting Tijdens behandeling: blijven registreren Registreren op moment van waarneming (dagboekje) Registratie: uitgangspunt van de behandeling B) Gedragscontracten = afspraken over het nieuwe uit te voeren gedrag + beloning Opm: vaak kunstmatig, maar loopt niet vanzelf in het gezin Extrinsieke beloning zal verschuiven naar intrinsieke beloning. C) Gedragsoefening met feedback en modelling = gezinsleden met elkaar laten onderhandelen en hen voorzichtig FB geven op hun negatieve/ nt correcte manier van praten Soms kan de therapeut met een gezinslid wisselen en voor doen hoe een gesprek constructiever gevoerd kan worden. Bv. over zakgeld D) Zelfcontrole Problemen vaak door impulsieve, niet-productieve reacties => reageren op risicovol moment leidt tot overreageren = aanleren om ander gedrag uit te voeren E) Bekrachtigingspatroon wijzigen = patronen van belonen en straffen wijzigen meestal: aandacht bij negatief gedrag behandeling: negatief gedrag negeren, positief gedrag belonen F) Cognities veranderen = anders leren kijken naar / denken over gebeurtenissen Veel voorkomende denkfouten in een gezin: - focus op de fouten van de ander - de fouten van de ander aan de persoon zelf toeschrijven - de verwachting dat de ander het wel fout zal doen - rigide standaarden G) Gezinsstructuur veranderen Probleem niet langer zien als een individueel probleem heretikettering van het probleem als zijnde een circulair proces =>elk gezinslid draagt bij aan de problematiek H) Verleden verwerken Voor veranderingen in het ‘hier en nu’ soms nodig om verleden door te werken (bij trauma in het gezin) Technieken: imaginaire confrontatie, schrijfopdrachten I) Gezinsrituelen Problemen komen vaak voor bij overgang naar andere gezinsfase rituelen uitvoeren om de stap naar de volgende fase te begeleiden 14.3.3 Methoden en technieken bij partnerrelatietherapie Indicatie: - wanneer uit de gezinsdiagnostiek blijkt dat het probleem zich bij het echtpaar situeert - wanneer het echtpaar zichzelf aanmeldt en niet meer met elkaar over de problemen kunnen praten Oorzaak in behandeling komen van partners: foute denkpatronen => gevoel ander te dominant of weinig respectvol => negatief reageren => bevestiging van neg. opvatting ~ leidt vaak tot machtsstrijd met typische foute denkpatronen Typische foute denkpatronen: - fouten ander sneller en uitvergroot waargenomen - eigen aandeel wordt over het hoofd gezien - focus op datgene wat niet goed gaat - ‘mind reading’: interpretaties maken voor de ander - negatieve verwachtingen (self-fullfilling…) - rigide standaarden vanuit opvoeding Inhoud conflict: geld, vrije tijd, taken, seksualiteit Technieken: quasi idem gezinstherapie 14.4 Effect Voorstanders: - spraken van een revolutie - nieuw model om problemen te begrijpen en behandelen Critici: - enthousiasme werd getemperd - uitgangspunt dat het gezin oorzaak zou zijn van stoornissen van een individu, werd afgezwakt gezin kan wel bijdragen aan het ontstaan en instandhouden gevolg: gezinstherapie wordt gecombineerd met andere benaderingen Kritiek: - hangt samen met de toetsbaarheid - principe van circulaire causaliteit is te complex en niet onderzoekbaar - voor onderzoek met het onderzoeksobject beperkt zijn en moeten oorzakelijke relaties kunnen vastgesteld worden 15. Psychofarmacotherapie 15.1 Neurobiologie Zenuwcel of neuron = structurele en functionele eenheid vh zenuwstelsel Psychotrope stoffen = stoffen die inwerken op het neuron beïnvloeden rechtstreekse werking vd zenuwcellen en hierdoor hebben ze effect op de functie vh zenuwstelsel Zenuwcellen zijn gespecialiseerd wat betreft: - Vorm/ structuur onregelmatige vorm 3 delen: - cellichaam - dendrieten: klein en rijk vertakt, vangt impulsen op - axon: lang, aan het einde vertakkingen die eindigen in eindknopjes - Functie geleiden van impulsen en prikkels met elkaar in verbinding via een interneuronale structuur = synaps eindknopjes/zenuwknopjes Neuronen zijn elektrisch prikkelbaar door het uitwisselen van ionen: kalium en natrium. Kaliumconcentratie =hoog intracellulair binnen de neuron Natriumconcentratie =hoog extracellulair buiten de neuron ongelijke ionenverdeling => negatieve rustmembraanpotentiaal (negatieve lading) Prikkeling neuron membraanpotentiaal verandert => constante verandering voortgeleiding vd prikkel in de zenuw prikkel loopt over het axon tot het zenuwknopje neurotransmittor komt vrij (zit alleen in de zenuwknopjes) die de prikkel overdraagt (door de synaps) = ruimte tss presynaptisch zenuweinde en postsynaptische neuronmembraan vrijgekomen neurotransmittor (= chemische stof) gaat de postsynaptische membraan depolariseren => actiepotentiaal wordt opgewerkt in het postsynaptisch neuron info wordt overgedragen in de vorm van impulsen, doorheen het CZS en speelt een rol in het tot stand komen van gedrag, geheugen en emotie => IMPULSOVERDRACHT VAN EEN NEURON OP EEN ANDER IS EEN CHEMISCH FENOMEEN Opm: eens een neurotransmittor zijn effect heeft uitgeoefend op de receptor, wordt zijn werking beëindigd dr het verwijderen vd chemische stof vd receptorplaats - of dr enzymatische afbraak - of dr terugopname in de presynaptische zenuweinden Tekening zenuweinden: dendrieten Uitleg 2de tekening: 1) Presynaptische membraan 2) Synthese 3) Opslaan 4) Metabolisme 5) Vrijlaten postsynaptisch membraan 6) Teruggenomen worden 7) Afbraak in de synaptische spleet 8) Opname dr receptor 9) Verandering in ionen 15.2 Psychopharmacologische basiskennis Geneesmiddelen gaan inwerken op die chemische overdracht (neurotransmittors) ter hoogte van de synaps. De specificiteit vd werking vh geneesmiddel is afh van hoe het daarop inwerkt: * ofwel inwerkend op de neurotransmitter - synthese - stapeling - vrijzetting - afbraak * ofwel inwerkend op de receptor - agonisten (activeert): meer neurotransmitters - antagonisten (blokkeert): minder neurotransmitters opvangen Belangrijke neurotransmitters - Noradrenaline (antipsychotica) - Dopamine (antipsychotica) - Serotonine (depressie, angst, migraine) - Histamine (allegie, sedatie) Farmacokinetiek = onderzoek van het effect vh lichaam op het farmacologisch middel = absorptie (opname), distributie (verspreiding), metabolisme (afbraak), excretie (uitstoot) van een geneesmiddel 4 fasen van het geneesmiddel A) Absorptie, toediening *Verschillende toedieningswijzen - via de mond = per oraal (po) - via slijmvliezen= Sublinguaal (motilium), rectaal (suppo), vaginaal, nasaal (neusspray), urethraal (via urninewegen) - Via huid = transdermaal (nicotinepleister) - Via injectie: - Intra veneus (I.V.) (bloedvaten) - Intra musculair (I.M.) (in spier) - Subcutaan (S.C.) (onder huid) - Via inhalatie *Verschillende transportmechanismen door biologische membranen - Diffusie= passief transport van hoge concentratie naar lage concentratie - Filtratie = door poriën - Actief transport = door binding aan een drager (eiwit, vet) B) Verdeling = distributie Het geneesmiddel zal zich verspreiden over het lichaam via de bloedbaan. Niet alle stoffen kunnen zich in de verschillende lichaamsruimte doordringen Bvb bloedhersenbarrière = lipidemembraan Dus vetoplosbare stoffen dringen er gemakkelijk doorheen. C) Metabolisme of biotransformatie Het lichaam heeft de neiging zich te ontdoen van lichaamsvreemde stoffen (dus ook medicatie) Biotransformatie heeft als doel de geneesmiddelen te inactiveren en sterker wateroplosbaar te maken , zodat ze sneller worden uitgescheiden. Dit gebeurd vooral in de lever? D) Excretie = uitscheiding Stoffen zijn en zijn metabolieten worden verwijderd - hoofdzakelijk via nieren - via darm E) Plasmaconcentratie-tijdcurve (zoals een Gaus-curve) Deze curve geeft afhankelijk van de tijd, de plasmaspiegels weer na eenmalige toediening. - Een stijgend deel (de absorptiefase) - Een plasma-piekconcentratie ( de verdelingsfase), ev. met plateau - Lineaire daling van de plasmaspiegel 15.3 Antipsychotica Antipsychotische farmacotherapie is de hoeksteen vd behandeling van schizofrene stoornissen en andere psychotische stoornissen. Ze worden ook neuroleptica genoemd: ze hebben een neuroleptisch effect = induceren katalepsie in knaagdieren en remmen de spontane activiteit Antipsychotica worden ingedeeld obv chemische structuur (bekendste: R/haldol, Risperdal, Etumine, Dipiperon). Er wordt onderscheid gemaakt tussen sedatieve (meer sedatie, minder EPS, meer neurovegetatieve neveneffecten) en incisieve neuroleptica (duidelijk antipsychotisch effect, minder sedatie en neurovegetatieve neveneffecten , maar meer EPS!) Heel vaak zien we naast het antipsychotisch effect ook - Extrapiramidale bijwerkingen (bv. kleine pasjes nemen) - Verhoogde prolactine spiegel (bv. borstontwikkeling) Neveneffecten van antipsychotica: *Motorische - Acute Extrapiramidale bijwerkingen: parkinsonisme, akathisie (bewegingsonrust), acute dystonie (spiercontracturen), rabbit syndroom (kauwbeweging) - Bij langdurige behandeling : tardieve dyskinesie( repititieve, onvrijwilige doelloze bewegingen) - Maligne neuroleptisch syndroom (levensbedreigend) *Cardiovasculair, Gastrointestinaal, Urogenitaal(mictieklachten) *Hormonaal (maandstondencyclus onregelmatig, amenorroe, gynaecomastie, galactorroe) metabool (gewichtstoename, stoornissen in suiker en vetmetabolisme) *Dermatologisch *Oftalmologisch (accomodatiestoornis) *Seksueel (verminderde libido en potentie) 15.4 Antidepressiva Antidepressiva werkt bij 55 tot 75% vd patiënten. Antidepressiva: *SSRI (= Selective Serotonine Reuptake Inhibitoren) Bv. Prozac - medicament zelf is geen serotonine! - verhogen de beschikbare serotonine inde synaptische spleet - Soms centraal serotonerg syndroom:motorische (EPS), autonome (koorts, snelle hartslag, bloeddrukschommelingen), bewustzijnsstoornissen (verwardheid, somnolentie,..) *Sint-Janskruid (mee oppassen!) Het is belangrijk om depressie te evalueren en als geen verbetering merkbaar is, onder voldoende dosis, veranderen van medicatie. Indien effect: zeker 3 à 6 mnd verderzetten vd behandeling 15.5 Stemmingsstabilisatoren bij bipolaire stoornissen Lithium: - specifiek anti-manisch effect. - Nood om bloedanalyses te verrichten zowel van het medicament en ook van het functioneren van het lichaam (schildklier, nieren,..) Anti-epileptica (Tegretol, Depakine,..) - Ook bepalen van therapeutische dosis in bloed - Opvolgen van bloedwaarden: lever, nier,… Neuroleptica e. a. 15.6 Angstwerende medicatie - SSRI’s (zeker ook bij dwangstoornissen) - Tricyclische antidepressiva . 15.7 Bètablokkers Werkzaam bij “plankenkoorts” bij bv artiesten - Benzodiazepines: opletten voor verslaving(Xanax) - Anderen Neemt de neurovegetatieve symptomen weg die met stress gepaard gaan (vnml hartkloppingen, tremor,..) ook voor hart- en migrainepatiënten 15.8 Stimulantia - Worden gebruikt met het oog op gedragsmodulatie, bvb bij ADHD - Amfetamineachtig preparaat : metaboliet van XTC - Eerstekeus bij ADHD - 75 % kans op effect. - Kortwerkend , 4 uren (Rilatine) - Langer werkend, 8 uren (Rilatine MR) - 12 uur werkend (Concerta) => nt terugbetaald + zeer duur Bijwerkingen: - Eetlustremming - Inslaapstoornissen - Rebound-effect: bij uitwerking is het probleem erger dan voor de inname vh medicament NIET VERSLAVEND!!! Deel 4: Psychopathologie 16. Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie 16.1 Psychopathologie en wetenschap 16.1.1 Omschrijving en situering Psychopathologie = wetenschap of studie vh geestelijk of psychisch lijden = geheel van psychische stoornissen Term duikt op in het begin vd 19de eeuw 2 vormen: - psychologie vh pathologische = psychopathologische verschijnselen als gegroepeerde entiteiten vormen het vertrekpunt voor verder onderzoek (syndroombeandering; DSM-IV) - pathologie vh psychologische = waarbij men uitgaat van algemene psychische processen of functies en de pathologische varianten ervan analyseert (symptoombenadering) Verhouding tussen de psychopathologie en psychiatrie: wederzijdse beïnvloeding (kennis en kunde) - in psychiatrie: het individu staat centraal (praktijk) - in de psychopathologie: het algemeen geldende staat centraal (theorie) 16.1.2 Methodisch dualisme Fundamenteel kenmerk van psychopathologie: het is een ervaringswetenschap => steunt dus vooral op empirie (waarneming, ervaring, beleving) Cruciale punt: Mens is zowel subject als object van kennen/leren. Ervaring, beleving en waarneming zijn daardoor nr inhoud en vorm tegelijk onderwerp van reflectie en middel tot ontsluiting vd WKH. => in de psychopathologie bestuderen we onszelf Psychopathologie kampt hierdoor met methodisch dualisme Methodisch dualisme: bij het leren kennen van menselijke verschijnselen kan een beroep worden gedaan op 2 kennisbronnen: Verstehen (empathisch begrijpen) ----- Erklären (rationeel verklaren) VERSTEHEN (empathisch begrijpen) Subjectief intuïtief, begrijpen, invoelen, mee beleven Individualiserend gericht op het individueel-unieke, de persoonlijke betekenisrelaties (ideografisch) Intrasubjectief analyse volgens regels die ‘binnen het individu’ geldig zijn Hermeneutische methode via empathie en introspectie ERKLÄREN (rationeel verklaren) Objectief verifieerbare verkenning volgens een bepaalde systematiek of methode Generaliserend gericht op het gemeenschappelijke, de algemene wetmatigheden (nomothetisch) Intersubjectief analyse volgens regels die ‘buiten het individu’ geldig zijn Empirische methode via abstractie van regels, samenhangen en structuren 16.1.3 Normaliteit vs. Pathologie Psychopathologie verwijst naar begrippen als: psychiatrische stoornis, geestesziekte, psychiatrische patiënt. Geschiedenis: zie cursus Vertrekpunt psychopathologie is het aannemen van het bestaan van psychiatrische stoornissen als een onloochenbaar feit, vastgesteld in alle continenten en door de eeuwen heen. tegenargument: stoornissen kunnen sterk verschillen over culturen en de tijd heen Men verklaart deze historische en geografische variabiliteit dr een onderscheid te maken tss: - pathogene elementen (die noodzakelijk zijn vr het ontstaan van psychiatrische stoornissen) - pathoplastische factoren (die geassocieerd zijn met individuele variaties vd stoornis + tijd- en plaatsgebonden invloeden) Je kan de begrippen ‘normaal’ en ‘pathologie’ aan de uiteinden van een continuüm plaatsen. - Normaal = wat beantwoordt aan een bepaalde norm - Pathologie = wat afwijkt van een bepaalde norm Vaak wordt deze dimensie verward met soortgelijke begrippenparen als normaal/abnormaal, … Maar: wnr kan men gestoord gedrag bestempelen? => statistische norm is ontoereikend, want afwijkingen vd norm kunnen nt alleen in negatieve zin (tekorten) optreden Bv. IQ 16.1.4 Begrippen Klinisch beeld = beeld dat direct dr de arts/hulpverlener zichtbaar is = datgene wat meteen observeerbaar is Prevalentie = frequentie van het voorkomen van een bepaalde aandoening binnen een omschreven populatie = oude en nieuwe gevallen totale populatie groep Symptoom = ziekteteken of uiting, signaal, kenmerk van een pathologisch proces - hoofdsymptoom: direct oriënterende functie - bijsymptoom: nt uit zichzelf direct richtinggevend Syndroom = groep van (dikwijls) samen optredende symptomen Diagnose (= descriptieve diagnose)= beschrijving van het voorkomen van symptomen en syndromen in de zin van karakteristieke eigenschappen en dit ongeacht de mogelijke verklaringen Differentiaal diagnose = reeks van een aantal diagnoses die kan gegeven worden aan een klinische beeld Comorbiditeit = verschillende stoornissen worden gediagnosticeerd. Etiologie = verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand gehouden Pathogenese = onderzoek van de wijze waarop deze factoren hun werking uitoefenen en tot deze stoornis hebben geleid Prognose = een door onderzoek gefundeerde voorspelling van het mogelijk beloop van de stoornis, zonder en met therapeutisch ingrijpen Therapie = ontwerp en uitvoering van een interventie (op grond van diagnose, etiologie, pathogenese en prognose) met het doel het pathologisch functioneren te doen verdwijnen, verbeteren of de gevolgen ervan te beperken (revalidatie) Ziektebesef = patiënt beseft dat er een ziekte is Ziekte-inzicht = patiënt heeft inzicht in de oorzaken, het verloop, de prognose en de behandeling 16.2 Diagnostiek en classificatie 16.2.1 Betekenis van classificatie Diagnose = onderkenning, onderscheiding (letterlijk) Diagnoosis = het nauwkeurig leren kennen Kan een dubbele betekenis hebben: - proces van vaststelling, herkenning, onderscheiding en omschrijving van stoornissen - eindresultaat of de conclusie van dit proces Diagnostiek = de leer of de kunst vh diagnosticeren = geheel van methoden of technieken om tot een diagnose te komen => Deze termen verwijzen voor sommigen te sterk nr het medisch model, dus ik psychologische publicaties wordt vaak de term ‘assessment’ of ‘taxatie’ gebruikt. Assessment ≠ Diagnose: diagnose wil in de engere zin een bepaalde stoornis benoemen mbv een classificatiesysteem Classificeren: - om orde te scheppen in de chaos van onze waarnemingen en gedachten - om de complexiteit van verschijnselen te vereenvoudigen - om communicatie te vergemakkelijken => anders moesten we elke ervaring verwerken alsof het de eerste was Classificatie is een middel, geen doel! Er zijn verschillende manieren om psychopathologische verschijnselen te ordenen: UITGANGSPUNT WERKWIJZE SYSTEEM CATEGORIALE CLASSIFICATIE Kwalitatief onderscheid (alles of niets) tss ziek en gezond; normaal – abnormaal Stoornissen worden onderverdeeld in duidelijk afgebakende klassen, die elkaar nt overlappen Hiërarchisch classificatiesysteem PROTOTYPISCHE CLASSIFICATIE Grote variabiliteit bij individuen, die anderzijds ook veel kenmerken gemeen hebben Stoornissen worden onderverdeeld nr de mate waarin ze gelijken op een prototypisch voorbeeld Meerassig systeem DIMENSIONALE CLASSIFICATIE Kwantitatief onderscheid (meer of minder tss ziekgezond, normaalabnormaal Personen of stoornissen worden gesitueerd op een dimensie of continuüm Dimensies of contiuüm waarvan de polen tegengestelde posities innemen Bijvoorbeeld: - DSM (Diagnostical and Statistical Manual) van APA (American Psychiatric Association) - ICD10 (International Classification of Diseases) van Wereldgezondheidsorganisatie 16.2.2 Diagnostiek: DSM-IV-TR (syndroombenadering) 2 essentiële classificatieprincipes: - de ordening van psychiatrische stoornissen dient atheoretisch te zijn (nt gekoppeld aan een verklaring) - de indeling moet steunen op heldere, ondubbelzinnige criteria Volgens deze doelen ontwikkelde de APA in 1980 de DSM-III. Nu: DSM-IV ICD10 DSM: *vernieuwend dr: - louter beschrijvende aanpak - multi-axiaal systeem *classificatie: 5 assen die elk verwijzen naar een ander soort gegevens As I: Klinische syndromen - classificatie vd meest bekende psychiatrische stoornissen in de vorm van syndromen - aantal kenmerken moet zich in bepaalde duur voordoen As II: Persoonlijkheidsstoornissen - stoornissen in de persoonlijkheid - persoonlijkheid = een voor elk individu kenmerkend patroon van interactie met de wereld en zichzelf - cognitieve mogelijkheden As III: Lichamelijke toestand - mogelijkheid om een lichamelijke aandoening te vermelden wnr deze belangrijk wordt geacht vr het gestoord psychiatrisch functioneren en/of de behandeling vd patiënt As IV: Psychosociale problemen - alle psychosociale problemen worden vermeld die zich in het afgelopen jaar hebben voorgedaan en die de diagnose, prognose, behandeling beïnvloeden Deze stoornissen worden onderverdeeld in volgende categorieën: - problemen in primaire steungroep (bv overlijden gezinslid) - problemen in de sociale omgeving (bv alleenstaand) - onderwijsproblemen (bv conflict met klasgenoot) - werkproblemen (bv dreigend verlies van job) - financiële problemen (bv ernstige schulden) - problemen met de gezondheidszorg (bv gebrekkige ziekteverzekering) - problemen met justitie/politie (bv slachtoffer van misdrijf) - andere psychosociale problemen (bv oorlog) As V: Globale beoordeling vh functioneren - hier wordt het psychisch, maatschappelijk en beroepsmatig functioneren, in het afgelopen jaar, globaal beoordeeld met behulp van een schaal (*). Zo krijgt een diagnose op As I een meer genuanceerde vorm (*) GAF- score: volgens een hypothetisch continuüm gaat deze van geestelijke gezondheid tot ernstige stoornis. Naast het niveau van functioneren op het tijdstip van beoordeling kan men ook een schatting maken van het hoogste niveau in het afgelopen jaar. 16.2.3 Diagnostiek: methode 3 groepen in de onderzoeksmethoden: 1) Somatisch onderzoek - uitsluitingdiagnose: eerst onderzoeken of een klacht een somatische oorzaak heeft, zoniet: dan moet het wel psychisch zijn - somatische onderzoeksmethoden: lichamelijk, neurologisch en genetisch onderzoek 2) Psychopathometrie - = geheel van psychometrische instrumenten zoals die worde gebruikt in de psychopathologie: psychodiagnostische tests of vragenlijsten of (zelf)beoordelingsschalen 3) (Diagnostisch) interview - = een gericht vraaggesprek, toegespitst op gedragingen, gedachten en gevoelen - anamnese = verzamelen van gegevens vd voorgeschiedenis - beoordeling vd psychische toestand: het systematisch evalueren van het psychisch functioneren op grond van vragen en observaties 16.3 Stoornissen in het psychisch functioneren 16.3.1 Expressie en psychomotoriek A) Lichaamshouding en psychomotoriek => Stoornissen kunnen kwantitatief (over- en onderactiviteit) of kwalitatief (disactiviteit) van aard zijn *KWANTITATIEF Overactiviteit - hyperkinesie (overdreven snelheid of intensiteit van bewegingen) - hypertonie (teveel spierspanning) - agitatie (rusteloosheid: toename van nt-doelgerichte handelingen) Onderactiviteit - bradykinesie (vertraagde beweging) - hypokinesie (geringe beweging) - akinesie (afwezige beweging) - hypotonie (verminderde spierspanning) Disactiviteit - stereotypie (herhaling) - echopraxie (geautomatiseerd nadoen van bewegingen) B) Spraak Versneld: Vertraagd: logorroe: woordenvloed bradyfasie: langzaam spreken Geremd: Geblokkeerd: Herhalend: stotteren: hortend en stotend spreken mutisme: niet spreken echolalie: herhalen wat iemand anders zegt 16.3.2 Bewustzijn = toestand of proces waardoor we besef hebben van onszelf en onze omgeving A) Stoornis in de helderheid - Verhoogd bewustzijn: - Verlaagd bewustzijn: - Uitgebreidheid v/h bewustzijn: - Vervorming v/h bewustzijn: vb: manische periode vb. absence vb. bewustzijnsvernauwing vb. verwardheid B) Stoornis in aandacht of opmerkzaamheid: - Verhoogde aandacht: hyperalert zijn - Verminderde aandacht: concentratieproblemen C) Stoornis in de oriëntatie: - Vermogen om zichzelf te plaatsen in tijd, in ruimte en tav de eigen persoon en anderen - Desoriëntatie: chronologisch, topografisch, interpersoonlijk 16.3.3 Zelfbeleving A) Stoornis in het zelfbeeld *Specifieke verstoring: - Ik-vitaliteit = stoornis in de vanzelfsprekendheid vh leven Bv. denken dat je doodgaat wnr je hart even sneller of trager gaat - Ik-activiteit = mensen zijn zich erg bewust van hun eigen handelen, denken en voelen Bv. dwangstoornis - Ik-consistentie = gevoel als persoon uiteen te vallen Bv. schizofrenie - Ik-afgrenzing = samenvallen met de buitenwereld - Ik-identiteit = mensen die twijfelen aan hun id -> denken dat het cte verandert Bv. meervoudige persoonlijkheid *Globale verstoring: - Depersonalisatie = gevoel van zelfvervreemding - Derealisatie = onwerkelijkheidsgevoel B) Stoornis in de lichaamservaring - Verstoord lichaamsschema - Preoccupatie met fysieke toestand - Preoccupatie met uiterlijk voorkomen 16.3.4 Waarneming vb: anorexia nervosa (=dik denken) vb: fantoompijn vb: dysmorfofobie (= indruk hebben dat ze vervormdzijn. Bv. grote neus) A) Sensorische vervormingen *Kwantitatief: - hyperesthesie (=verhoogde gevoeligheid vr prikkelgewaarwording) - hypo-esthesie (= verlaagde gevoeligheid vr prikkelgewaarwording) - anesthesie (= afwezige gevoeligheid vr prikkelgewaarwording) *Kwalitatief: - micropsie(= dingen verkleind waarnemen) - macropsie (= dingen vergroot waarnemen) *Juiste interpretatie van een foute registratie B) Illusies = er is een reëel object aanwezig, waarvan de meeste relevante kenmerken correct worden herkend, maar waaraan andere eigenschappen worden toegevoegd die niet tot het object behoren. Perceptuele misinterpretatie: juiste registratie, foute interpretatie C) Hallucinaties = perceptie zonder object = psychische ervaring met voornamelijk een waarnemingskarakter, zonder dat een reële (objectieve, observeerbare) stimulusconfiguratie hiermee correspondeert Kan betrekking hebben op alle zintuiglijke functies: visueel, auditief, olfactorisch, tactieel, gustatoir 16.3.5 Denken en geheugen A) Formele denkstoornis *Stoornissen in de organisatie of vorm van het denken - magisch denken = woorden of gedachten worden geacht uit zichzelf de WKH te kunnen beïnvloeden = aan gebeurtenissen of verschijnselen wordt een kracht of invloed toegekend die ze objectief nt bezitten - autistisch denken = denken zonder rekening te houden met de context; nt in gehelen denken *Stoornissen in het verloop van het denken - ideeënvlucht = gedachtengang is versneld - perseveratie = gedachten, woorden zinnen worden zonder enig doel herhaald B) Inhoudelijke denkstoornis 3 vormen van mentale preoccupatie: - Obsessies: dwanggedachten = ideeën of voorstellingen die zich als dwingend (tg bewust verzet in) en storend in het normale bewustzijn voordoen gaat vaak gepaard met dwanghandelingen (compulsies) en dwangrituelen - Overwaardige ideeën/denkbeelden = hebben betrekking op overdreven mentale preoccupatie die als egosyntoon en van bijzondere affectieve betekenis vr de betrokkene wordt ervaren (+ gedachte-inhoud is gerechtvaardig: itt dwanggedachte) Bv. dysmorfofobie = overtuiging fysiek misvormd te zijn zonder dat dit een waanachtig karakter heeft - Wanen = oncorrigeerbare foutieve overtuiging met volgende kenmerken - opvattingen zijn in strijd met objectieve realiteit - gedachten worden dr de betrokken persoon als absolute zekerheid/waarheid verdedigd - inhoud van die geloof behoort nt tot cultuurgoed - overtuiging is idiosyncratisch of particulier: alleen de persoon zelf gelooft het betrekking op de eigen persoon (schuld, onsterfelijkheid) betrekking op het eigen lichaam (idee vreemde geur te verspreiden) betrekking op de buitenwereld (paranoïa) C) Stoornis van geheugen *Kwantitatief: - amnesie = verminderd of afwezig geheugen retrograde amnesie =geheugenverlies is gekoppeld aan voorval of trauma: defect kan gegevens bevatten die voordien gesitueerd zijn anterograde amnesie= geheugenverlies is gekoppeld aan voorval of trauma: defect omvat feiten die nadien optraden *Kwalitatief: - confabulatie = volledig verzinnen van gebeurtenissen om een geheugengat op te vullen - déjà vu D) Stoornis van intelligentie Mentale achterstand, mentale of verstandelijke handicap - Licht IQ 50 – 70 - Matig IQ 35 – 50 - Ernstig IQ 35 – 20 - Diep IQ lager dan 20 16.3.6 Gevoelen en verlangen A) Stoornissen in het gevoelsleven *Stoornis in de gevoeligheid voor stemmingen en emoties - affectlabiliteit = snel wisselende affecten - apathie= complete affectieve gevoelloosheid - incongruentie = tegenstrijdigheid inhoud en vorm van gevoelsexpressie - affectincontinentie = volgens sociale normen onbeheerst uiten van gevoelens *Stoornis in de inhoud van stemming en emotie: angst, depressiviteit, rouw, boosheid,... B) Stoornis in verband met verlangen en wil => instincten en vitale behoeften spelen hier een rol: aangeboren gedragswijzen Drang: kan bewust en willekeurig worden gereguleerd => staat onder controle van menselijke wil Stoornis in de impulscontrole = wnr de cognitieve zelfcontrole faalt Verslaving verwijst nr relatie tss gebruiken en product: de betrokkene is de heerschappij over het product kwijt waaraan hij slaafs overgeleverd is 10.3.7 Van symptoom tot syndroom => beslisboom vr differentiële diagnosen op as 1 vd DSM-IV 16.4 Etiologie: verklaring van psychiatrische stoornissen A) nature’ vs. ‘nurture’: *Voorbeschikkende factoren: predispositie - kwetsbaarheid (somatisch, psychisch, sociaal) - deze factoren kunnen de stoornis veroorzaken *Uitlokkende factoren: factoren die de stoornis net voorafgingen - deze factoren oefenen invloed uit op een bestaande kwetsbaarheid - deze factoren kunnen de stoornis niet op zich veroorzaken *Bestendigende factoren: factoren die op de stoornis volgen en deze doen continueren - deze factoren houden de stoornis in stand - door de gevolgen houden deze factoren de stoornis in stand B) Multifactoriëel model: bio-psycho-sociaal model Onderstaande factoren werken allen in op het individu & op elkaar - Genetische factoren Bv. Gen of chromosomale afwijkingen - Biofysische factoren Bv.zwangerschapscomplicaties, deprivatie voeding,.. - Psychosociale factoren Bv. Gebrek aan stimulatie, normering,.. Bv. Mishandeling, misbruik,... - Socioculturele factoren Bv. Lage of zeer hoge sociale klasse 16.5 Behandeling Therapie - therapeia: genezen - therapos: dienaar =>het hulpverleningsproces als resultaat van de ontmoeting tussen een hulpverlener en een hulpvrager Opm: het meest werkzame aspect van alle verschillende therapieën is “ER ZIJN”! 17. Eetstoornissen 17.1 Inleiding Eetstoornissen in de DSM-IV - Anorexia Nervosa - Boulimia Nervosa Eetstoornissen niet in de DSM-IV - Binge eating disorder - Psychogeen braken - Eetstoornissen in vroege kinderleeftijd Pica = herhalend eten van niet voor consumptie bestemde stoffen Ruminatiestoornis = herkauwen; oprispen vd maaginhoud en het daarna weer inslikken 17.2 Kenmerken en voorkomen 17.2.1 Anorexia Nervosa (AN) A) Diagnose (diagnostische criteria) 1) Weigering om het lichaamsgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en de lengte 2) Een intense angst voor gewichtstoename, zelfs bij te laag gewicht 3) Gestoorde lichaamsbeleving: Een stoornis in de wijze waarop de persoon gewicht of lichaamsvormen ervaart - Lijkt obsessioneel, maar egosyntoon - Te beschouwen als overwaardige ideeën - Afwezige hulpvraag door ontkenning 4) Afwezigheid van drie opeenvolgende menstruaties ?: hoe zit het dan met jongens, jonge meisjes, pilgebruik, zwangere vrouwen => hierbij zou men de diagnose niet kunnen stellen B) 2 subtypes *Restrictieve type - Klassieke vorm, ‘vasters’ - Minder of caloriearm eten, vaak overactief *Gemengde type (vreetbuien/purgerende type) - Regelmatige eetbuien, gevolgd door: Zelfopgewekt braken Gebruik van laxerende middelen of diuretica (= plaspillen, waterafdrijvende pillen) => om het gewicht laag te houden - Benaming gemende type, want onderscheid met BN is nt altijd duidelijk C) Lichamelijke gevolgen - Gewichtsvermindering - Amenorroe (afwezigheid van menstruatie, ook wnr de menstruatie wel optreedt mr dan dr hormonen) - Obstipatie, maag –en darmstoornissen - Uitdroging van de huid, donsbeharing, haaruitval - Daling van basaal metabolisme: daling bloeddruk, vertraging hartritme of tekort aan witte bloedcellen, vermoeidheid, pijn - Daling lichaamstemperatuur: koude voeten en handen D) Psychische en sociale aspecten - Angst om volwassen te worden - Perfectionisme / controle - Labiele stemming - Isolement E) Differentiaal diagnose - Somatische aandoening waardoor men niet kan eten - Depressie: bij AN is geen ‘echt’ gebrek aan eetlust, bij depressie wel - Obsessief-compulsieve stoornis: bij AN overwaardige ideeën mbt eten, gewicht en figuur - Psychotische stoornis (waanachtige interpretatie vb. overtuiging dat voedsel vergiftigd is) => Belang van goed interview! 17.2.2 Boulimia Nervosa (BN) Toevoeging nervosa: - duidt nt alleen op het onderscheid syndroom – symptoom - duidt ook op het verwachtschap met anorexia nervosa Overeenkomst: - herhaaldelijk voorkomen van eetbuien - algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht A) Diagnose 1) Herhaaldelijk optredende eetbuien - grote hoeveelheid in beperkte tijd - gevoel van controleverlies 2) Herhaaldelijk compensatiegedrag (zelfopwekt braken, gebruik van laxeermiddelen of diuretica) 3) Ten minste 2/week gedurende 3 maanden 4) Zelfbeoordeling overdreven beïnvloed door gewicht en figuur (≠ anorexia: strategie verschilt) 5) De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens AN (wnt bij BN is er gn gewichtsverlies) B) 2 subtypes (naargelang de aard van het compensatiegedrag) *Purgerend subtype - Zelfopgewekt braken - Laxantia of diuretica *Niet-purgerend subtype - Vasten of overmatige lichaamsbeweging C) Lichamelijke gevolgen - Gewichtsschommelingen - Tekort aan vitaminen - Stoornissen in elektrolytenhuishouding: hartritmestoornissen - Nier-, lever-en darmstoornissen - Maaguitrekking D) Psychische gevolgen - Gewichtsobsessie - Schaamte en angst voor controleverlies - Stemmingswisselingen E) Differentiaal diagnose - Somatische aandoeningen - Gemende type AN: bij BN blijft gewicht binnen normale grenzen - Binge Eating Disorder: bij BN blijft gewicht binnen normale grenzen omwille van compensatiegedrag - Depressie (bij BN depressie secundair) => belang van interview! F) Comorbiditeit - Depressie - Middelenmisbruik (vnl alcohol) - Impulscontrolestoornissen (zoals stelen van voedsel, woedebuien, zelfverwondend gedrag) - Persoonlijkheidsstoornis (Borderline-type) Bij BN omvat persoonlijkheid vaker impulsiviteit, onzekerheid, extreme ambivalentie, afhankelijkheid in relaties - Voorgeschiedenis van fysiek of seksueel geweld 17.2.3 Binge Eeating Disorder A) Diagnose 1) Herhaaldelijk optredende eetbuien 2) Tijdens eetbui zijn tenminste 3 indicatoren van controleverlies aanwezig: - Sneller eten - Eten tot oncomfortabel vol - Grote hoeveelheden eten zonder honger - Grote hoeveelheden eten door de dag heen - Eten in isolatie uit schaamte - Walgt van zichzelf, depressief of schuldig na het eten 3) Voelt zich duidelijk ellendig over eetbui 4) Voldoet niet aan criteria van BN B) Lichamelijke gevolgen - Gewichtstoename - Basaal metabolisme - Maaguitrekking -… C) Psychische en sociale aspecten - Discriminatie - Laag zelfbeeld, schaamte en schuldgevoelens 17.2.4 Andere eetstoornissen *Psychogeen braken - Frequent braken - Al dan niet zelf opgewekt - Geen somatische oorzaak Eetstoornissen op vroege kinderleeftijd (DSM-IV): *Pica (alleseter) = Eten van niet-eetbare materialen (vaak bij verwaarlozing en mishandeling) * Ruminatiestoornis = Herkauwen van voedsel = Herhaald oprispen van de maaginhoud die weer wordt ingeslikt 17.2.5 Prevalentie Knelpunten: Methode: vragenlijst versus interview (bij vragenlijst gaan ze vaak eerlijker zijn) Anorexia Nervosa - Voorkomen tss 14-20 jaar - < 1% bij risicopopulatie - Zeldzaam bij jongens Boulimia Nervosa - Voorkomen tss 18 – 25 jaar - 1% bij risicopopulatie - Man/vrouw verhouding: 5/95 17.3 Wetenschappelijke inzichten 17.3.1 Biologische opvattingen *Onderzoek naar erfelijke factoren - Oa tweelingstudies: onderzoek naar de concordantie bij tweelingen - Invloed van omgevingsfactoren moeilijk uit te sluiten *Genetische factoren: hypothalamische disfunctie - Meer vergelijkend onderzoek nodig - Causaliteit moeilijk te bepalen => Conclusie: - Biologische opvatting biedt slechts een gedeeltelijke verklaring - Het gaat om een kwetsbaarheid! 17.3.2 Psychologische verklaringen Centrale thema’s in de psychologische interpretatie van eetstoornissen: - Seksualiteit - Zelfbeeld - Lichaamservaring Cognitieve theorie (gaat vooral over het zelfbeeld) Disfunctionele cognities van eetstoornispatiënten: rigide, hoge eisen stellen aan zichzelf (perfectionisme) Leertheorie - Angstmodel: BN-patiënten vermijden bepaalde calorierijke stoffen. Wnr ze hier toch mee in contact komen, lokt dit een toenemende spanning uit die slecht wordt getolereerd als angstreductie (braken) mogelijk is - Verslavingsmodel: analogie tss BN en verslavingen: bij BN-patiënten worden vaak ook stoornissen in impulscontrole en een neiging tot misbruik van psychoactieve stoffen vastgesteld drang tot gebruik vd gewenste stof verlies van zelfcontrole, preoccupatie met de stof, … - Dissociatiemodel: patiënten hebben geen besef van hun handelingen komen pas daarna tot het besef van wat ze gedaan hebben. Ze ontwaken uit een soort schemertoestand 17.3.3 Gezinstheorieën Psychodynamische theorie: pathogene rol vh gezin ouders zijn schuldig aan de eetstoornis van hun kind Daarna: opkomst communicatie- en systeemtheorie: op zoek naar typische gezinspatronen: => ‘Psychosomatisch gezin’: gekenmerkt door overbescherming, rigiditeit, emotionele gebrekkig vermogen tot conflictoplossing. Het AN-kind is bliksemafleider Recent onderzoek: - AN: gezin gekenmerkt door meer cohesie & conflictvermijding - BN: gezin gekenmerkt door gebrekkige organisatie en meer openlijke meningsverschillen Probleem: Wat is oorzaak & gevolg niet eenduidig te bepalen! 17.3.4 Socioculturele interpretatie Eetstoornis cultuurgebonden syndroom (‘welvaartsziekte’) - Vrouwen uit midden en hogere klasse komt hier het - Westerse cultuur vaakste voor Uitgangspunt - Welvaartmaatschappij dwingt tot consumptie (weerstaan aan voedsel overvloed) en tot competitie (lichaamscultuur) - Slankheidsideaal= waardering van uiterlijk en prestatie => belangrijk in de westerse cultuur! - Tegenstrijdige sociale verwachtingen vrouwelijkheid: traditionele sekserol (verzorging, moederschap) versus eigen roldefinitie (autonomie, competentie) => Ontevredenheid en zorgen over gewicht en figuur 17.3.5 Multidimensionale visie Verschillende visies worden verzoend in biopsychosociaal model: 17.4 Behandeling Hoofddoel: herstel van evenwicht en normalisering van evenwichtig eetpatroon Behandeling zo snel mogelijk opstarten: - Liefst ambulant - Opname bij kritisch lichaamsgewicht of onleefbare thuissituatie => Eclectische aanpak! (combinatie van therapievormen) Soorten behandeling: *Somatische therapieën - Psychofarmaca (bij BN): antidepressiva - Psychofarmaca (bij AN): niet effectief *Psychologische therapieën - Gedragstherapie - Cognitieve therapie - Interpersoonlijke therapie: interpersoonlijke problemen (goed resultaat bij BN) - Gezinstherapie: vooral bij jonge patiënten 17.5 Prognose *Anorexia Nervosa - Duur: 6 maanden tot 10-tallen jaren 40-50 % ‘geneest’ 30 % verbetert, maar herstelt niet volledig 20% herstelt niet - Gunstigere prognose Jongere leeftijd Kortere duur ‘Vasters’ *Boulimia Nervosa - Vaak recidiverend - Slechtere prognose bij co-morbiditeit: alcoholmisbruik, pers. st. 17.6 Risicofactoren *Persoon - Negatief zelfbeeld - Faalangst - Perfectionisme *Omgeving - Relationele spanningen - Gebrek aan individualisering Belang van secundaire preventie: => bekendheid en herkenning van eetstoornissen door ouders, leerkrachten en hulpverleners 18. Angststoornissen 18.1 Ontwikkeling van “normale” angst 18.1.1 Angst in het algemeen Statements: - Angst kan anders geuit worden, dan verwacht - Angst bij kinderen begrijpen, door ontwikkeling te begrijpen - Angst verdwijnt niet zomaar Angsten … - Zijn normaal binnen de ontwikkeling. - Zijn het hevigst op peuter- kleuterleeftijd. - Hebben een stimulerende rol in de normale ontwikkeling. - Willen begrijpen, is eerst ontwikkeling van het kind begrijpen. - Kunnen later heropflakkeren, als ze niet goed verwerkt zijn. 18.1.2 Angsten binnen de ontwikkeling = Gaande van een diffuse, ongedifferentieerde spanning naar een welomschreven angst die kan voorkomen in specifieke situaties Angsten uit een bepaalde ontwikkelingsfase verdwijnen nooit volledig! Mate van angst ahankelijk van - aangeboren dispositie, temperament, prikkelbaarheid, cognitieve mogelijkheden - mogelijkheden ouder - ervaringen CRONOLOGISCHE VOLGORDE VAN ANGSTEN (!!!) Prenataal Fysiologische voorlopers van angst 3maand Fysiologische reacties, niet object gebonden 3-6 maand Schrikreacties, wel objectgebonden 6mnd-2jaar Angst voor vreemden, Separatie-angst 2-3,5 jaar Angst voor liefdesverlies, Angst voor straf 3,5-6 jaar Angst voor verlies van lichaamsintegriteit, angst voor dieren, donker 5,5- … Gewetensangst, Sociale angst en andere specifieke angsten A) Prenataal - Fysiologische voorlopers van angst - Op onplezierige externe of interne prikkels B) 3 maanden - Mama en papa zijn algoede ouders - Angst bij een onplezierige ervaring - Niet objectgebonden - Fysiologische reacties - Afhankelijk van aangeboren dispositie, en van mate van prikkels C) 3 tot 6 maand - Schrikreacties - Wel objectgebonden, associaties met onplezierige ervaringen D) 6 maand tot 2 jaar Ontwikkeling: - Kind beseft dat mama en papa ook een mindere algoede kant hebben -> zien beide kanten in 1 persoon - Onderscheid tussen zichzelf en de ander - Meer exploreren als individu - Concreet denken - Verder ontwikkelen van de basisveiligheid Angst: - 8 maand angst (= angst voor vreemde en voor het vreemde) - paniekreactie - afhankelijk van aan- of afwezigheid vd verzorger - Separatie-angst - angst dat de ander of hijzelf verdwijnt - meest basale dreiging, instinctief - afhankelijk van hechting E) 2,5 – 3 jaar Ontwikkeling: - Eerste stappen naar onafhankelijkheid, separatie- individuatie, eigen wil bepalen, => KOPPIGHEIDSFASE - Waarom-vragen - Woede bij frustratie, confrontatie met NEEN - Ontdekking eigen lichaam, zindelijkheidstraining - Concreet-denken - Ambivalentie-conflict Angst: - angst voor liefdesverlies - angst voor straf F) 3,5 – 6 jaar Ontwikkeling: - Drang naar verdere ontwikkeling - Ontplooien van initiatief, plannen, bouwen - Ontdekking geslachtsverschil, besef van eigen kwetsbaarheid - Diverse sociale rollen, begrip sociale regels - Leren omgaan met triade - Magisch denken!! Oorzaak wordt gefantaseerd. Leugentjes. - Creatief symbolisch spel, fantasieverhalen - Diffuse grens fantasie/ werkelijkheid Angst: - Angst voor verlies van lichaamsintegriteit, angst voor de dood * concrete werkelijkheid * magische denkprocessen - Angst voor dieren, donker - Angst vanuit magisch denken - Angst voor de fantasie G) Lagere schoolleeftijd Ontwikkeling: - Kalmere periode - Verinnerlijking geboden en verboden van de ouders - Schoolse taken - Vriendschap, er bij horen - Omgekeerde vorm van magie Angst: - Gewetensangst - Sociale angst, angst voor sociale afkeuring - Angst om het niet goed te doen, perfectionisme - Angst voor fantasiedieren - Gedragsproblemen, psychosomatiek, dwang H) Pubers Ontwikkeling: - Turbulente periode met heropflakkeringen van vragen en angsten - Identiteitsontwikkeling - Lichaamsveranderingen - Waarom leef ik? Zelfmoordvragen - Separeren en individueren - Ambivalente/conflictueuze gevoelens naar ouders - Klemtoon op sociaal leven, peers Angst: - Heropflakkering van de angsten!! - Sociale angsten - Separatie-angsten - Angsten voor de veranderingen binnen hen, vervreemding - Specifieke angsten 18.2 Paniekstoornis en agorafobie 18.2.1 Kenmerken en voorkomen Angst kan verwijzen naar een langer aanhoudende stemming Paniek = intense angst + abrupt begin + Tenminste 4 symptomen binnen de 10 minuten een piek => Paniekstoornis: - Paniekstoornis + angst om zich te begeven in publieke situaties - Paniekaanvallen die: - Onvoorspeld zijn - Niet gebonden aan een situatie - Vaak aanwezigheid van anticipatieangst - Lich. Aandoening moet uitgeloten worden => Paniekstoornis met agorafobie - Paniekstoornis + angst om zich te begeven in publieke situaties (+ vermijdingsgedrag) Paniekaanvallen kunnen ook voorkomen bij: - Enkelvoudige fobie - Sociale fobie - PTSS Diagnostische criteria: Van een paniekstoornis is sprake indien: 1) herhaaldelijk onverwachte paniekaanvallen 2) Ten minste een vd aanvallen werd gevolgd dr ten minste een maand waar in de betrokkene: - zich voortdurend zorgen maakt over nieuwe aanvallen - piekerde over de gevolgen van een nieuwe aanval - tgv de aanval een belangrijke gedragsverandering vertoonde 3) De aanval zelf beslaat een discrete periode waarin de betrokkene intens angstig is en waarin min 4 van de onderstaande symptomen abrupt optreden en binnen 10 minuten een piek bereiken: - versnelde hartslag - zweten - beven - stikgevoel - onaangenaam gevoel in de borst - misselijk + maag - duizelig -… 18.2.2 Differentiële diagnose Sociale fobie Bij een paniekstoornis heeft de angst niet uitsluitend betrekking op angst voor afkeuring door anderen (zoals bij een sociale fobie) Hypochondrie -De lichamelijke klachten bij paniekpatiënten worden vaak gezien als tekenen van ernstige ziekte, waarbij er een grote bezorgdheid is rondom een ernsige ziekte. - Soms ook comorbiditeit paniekstoornis + hypochondrie - Hyperventilatie: symptomen lijken op die van een paniekstoornis. Depressie - Vaak comorbiditeit - Belang om afh. Van de ernst van de klanchten te spreken van primaire of secundair karakter van de stoornis 18.2.3 Wetenschappelijke inzichten Biologisch model - Genetische factor: concordantie bij monozygote tweelingen : 31 % (grote factor, maar niet 100%) - Paniekstoornis wordt zelf niet overgedragen, maar wel een algemene predispositie - Omgevingsfactoren spelen een grote rol - Nog zeer veel onduidelijkheid rondom biologische factoren. Leertheorie: - Gebaseerd op Mowrers 2-factorentheorie van vrees en vermijding, (zie figuur). - Fobie kan aangeleerd worden door klassieke conditionering: “kleine Albert” - Het in stand houden van fobie zou eerder door operante conditionering komen: angst is onplezierig en vermijden reduceert angst of voorkomt het en vermijding wordt bekrachtigd door angstreductie. Cognitief model : - Catastrofale misinterpretatie van lichamelijke sensaties - Dreiging => angst => lichamelijke klachten => als die klachten worden geïnterpreteerd als voorboden voor catastrofen => spiraal 18.2.4 Behandeling Cognitieve gedragstherapie: Exposure – therapie. - Vanuit het “angst-reductiemodel” => het doorbreken van vermijdingsgedrag en langdurig / frequent blootstellen aan fobische stimuli - In vivo (realiteit)/ in vitro (in verbeelding) - + relaxerende technieken - Hiërarchisch - 70 tot 80 % verbetering Farmacotherapie: anxiolytica of antidepressiva 18.2.5 Prognose Met adequate behandeling: gunstig Zonder adequate behandeling: chronische verloop 18.3 Sociale fobie 18.3.1 Kenmerken en voorkomen = Hardnekkige angst voor 1 of meer situaties waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken Bv. Spreekangst, trillen in sociale situaties, niet meer kunnen eten in aanwezigheid van anderen,... Opm: - 90 % van de sociale fobici is angstig in ten minste 2 verschillende situaties - Prevalentie: 8 % - Vrouw = man Diagnostische criteria 1) Blootstelling aan gevreesde sociale situatie leidt tot onmiddellijke angstreactie; dit kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval 2) Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan 3) Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst 4) De betrokken persoon is ervan overtuigd dat zijn angst in feite overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevraag dat hij loopt 5) De angst mag niet in relatie staan tot een andere as I- stoornis of een as II- stoornis (bv. trillen in geval van parkinsonisme of stotteren) 18.3.2 Differentiële diagnose Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis : - Gevoelig voor kritiek - Reeds op jeugdige leeftijd - Heeft geen vrienden, moeite in sociale omgang - Vermijdt sociale situaties - Kan sociale fobie voorkomen. Enkelvoudige fobie - Bij sociale fobie alleen betrekking op sociale situaties Paniekstoornis - Bij de sociale fobie overheerst de angst voor andere mensen. 18.3.3 Wetenschappelijke inzichten *Leertheoretisch model: sociale fobie is het gevolg van een traumatische gebeurtenis + ontstaan fobie kan in termen van KC verklaard worden MAAR: in praktijk kan de patiënt zich weinig een traumatische ervaring herinneren * Sociale fobie ontstaat door imiteren; het leren dr observatie van anderen (= modelling) uit onderzoek blijkt idd dat ouders van patiënten met een sociale fobie ook zo ‘n trekjes hadden MAAR: dit kan ook genetisch verklaard worden! * Opvoedingsstijl: verwerping en gebrek aan warmte in combinatie met overbescherming * Sociale fobie ontstaat door het gebrek aan sociale vaardigheden * Cognitief model: veronderstelling dat irrationele ideeën aan de basis liggen van sociale angst 18.3.4 Behandeling Cognitieve gedragstherapie: - Exposure - Assertiviteitstraining - Cognitieve training Psychofarmaca: - Anxiolytica - Antidepressiva - bètablokkers 18.3.5 Prognose H15 H10 Onvoldoende onderzocht, hier kan dus geen uitspraak over gedaan worden 18.4 Enkelvoudige fobie 18.4.1 Kenmerken en voorkomen In theorie kan men voor elk object of situatie een fobie ontwikkelen. In de praktijk meest voorkomend: angst voor dieren, angst voor afgesloten ruimte (claustrofobie), angst voor hoogten (acrofobie), angst voor onweer, angst voor bloed en/of medische behandelingen => Bij confrontatie met de trigger: verhoogde lichamelijke arousal (bv. Snellere hartslag) Opm: Enkel bij belemmering van functioneren wordt er hulp gevraagd Gem. Ontstaansleeftijd voor - dierfobie en bloedfobie: 8 jaar - Tandartsfobie: 12 jaar - Claustrofobie : 20 jaar Diagnostische criteria 1) Een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie 2) Wnr de betrokkene wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie, volgt meestal een angstreactie, soms in vorm van een situatiegebonden paniekaanval 3) het object of de situatie wordt vermeden; als dat niet mogelijk is, ontstaat er een intense angst 4) De persoon erkent dat zijn angst feitelijk ongegrond is 5) De angst of het vermijdingsgedrag is zo ernstig dat het interfereert met de dagelijkse bezigheden of sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst 6) De angst en vermijding kunnen niet beter verklaard worden door een andere angststoornis 18.4.2 Differentiële diagnose - Indien in het kader van andere angststoornissen kunnen we niet spreken van een enkelvoudige fobie - Specifieke fobie voor sociale situaties = sociale fobie 18.4.3 Wetenschappelijke inzichten - Meestal ontstaan door klassieke conditionering, dus een fobie die ontstaat door een traumatische ervaring (volgens de tweefactorentheorie van Mowrers) - Andere factoren: modelling en informatie – overdracht - Weinig evidentie voor erfelijke bepaaldheid 18.4.4 Behandeling Gedragstherapie met exposure (meer info hierover: H10) 18.4.5 Prognose Prognose is gunstig bij adequate behandeling 18.5 Obsessieve – compulsieve stoornis (OCS; dwangstoornis) 18.5.1 Kenmerken en voorkomen OCS: terugkerende dwanghandelingen en –gedachten staan centraal. diagnose: klachten moeten een ernstige inbreuk maken op het functioneren vd patiënt Dwanggedachten (obsessies) = steeds terugkerende, aanhoudende ideeën, gedachten, beelden of impulsen die veel spanning geven gedachten worden als zinloos ervaren ondernemen van pogingen om de gedachten te negeren of te neutraliseren (dwanghandelingen) Dwanghandelingen (compulsies) = herhaalde overte handelingen of coverte mentale activiteiten, die volgens bepaalde regels op een stereotiepe wijze worden verricht worden uitgevoerd om spanning te neutraliseren of te voorkomen (bedreigingen kunnen natuurlijk nt werkelijk voorkomen worden) Opm: naast angst, spanning en paniekgevoelens rapporteren patiënten met OCS vaak depressieve klachten, problemen rond werk en huishouden en relationele problemen Dwanghandelingen gaan steeds samen met dwanggedachten. Dwanggedachten kunnen voorkomen zonder dwanghandelingen. Dwang kan angst opwekken, paniek, een anticipatie-angst kan ontstaan en ook vermijdingsgedrag. => Heel vaak worden er verschillende vragen gesteld of worden anderen betrokken in hun dwang. Life – time prevalentie van OCS : 1.9 tot 3% Incidentie: 1.6 % Gem. Ontstaansleeftijd: 20 jaar Diagnostische criteria 1) Aanwezigheid van obsessies of dwanhandelingen 2) De patiënt beschouwt de dwangverschijnselen op een bepaald moment als onzinnig of excessief 3) De klachten veroorzaken veel spanning. Ze kosten de patiënt meer dan een uur per dag, of verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren 4) Indien er een andere as I-stoornis aanwezig is, beperkt de inhoud van de dwangverschijnselen zich niet tot die diagnose (bv. preoccupaties met eten bij een eetstoornis) 5) De klachten zijn geen direct gevolg van drugs of medicatie en geen gevolg van een lichamelijke aandoening 18.5.2 Differentiële diagnose - Morbide preoccupatie: - Paniekstoornis: - Dwangmatige pers. Stoornis: - Depressie: - Stoornis in de impulscontrole: - Schizofrenie: bij OCS egodystone dwanggedachten bij OCS niet alleen angst voor paniekaanval bij OCS ook angsten en dwanghandelingen en –gedachten bij OCS geen schuldgedachten , wel dwanghandelingen bij OCS geen lustbeleving of voldoening bij OCS egodystone dwanggedachten 18.5.3 Wetenschappelijke inzichten *Leertheorie: vnml operante conditionering ( dwanggedachte => angst en spanning => dwanghandeling, cognitieve rituelen, dwangmatig vraaggedrag => reductie van angst en spanning) Cognitieve modellen: onrealistische gedachten: rol bij het in stand houden *Opvoeding: bv. controledwang zou ontstaan in gezinnen waar de ouders kritische zijn en hoge eisen stellen. *Erfelijke component 18.5.4 Behandeling *Cognitieve gedragstherapie - Exposure in vivo - Responspreventie - Cognitieve technieken (“logische fouten”) *Farmacotherapie - Bepaalde (serotonerge) antidepressiva - Bepaalde (serotonerge) neuroleptica 18.5.5 Prognose Zelden spontaan herstel Na gedragstherapie is gunstig Klachten verminderen maar niet tot 0 18.6 Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) 18.6.1 Kenmerken en voorkomen - Opvallend nerveus, gespannen - Veel tobben - Prevalentie 5 % (meest voorkomende angsstoornis) Diagnostische criteria 1) Excessieve angsten en een tobberige bezorgdheid over meerdere levensomstandigheden (bv. werk- en schoolprestaties). Dagen met klachten zijn in de meerderheid. De aandoening moet min. 6 maanden bestaan 2) De patiënt heeft moeite met tobberijen onder controle te houden 3) De angsten zijn verbonden met tenminste 3 vd volgende 6 klachten: - rusteloosheid - concentratieproblemen - prikkelbaarheid - spierspanningsklachten - slaapstoornissen 4) Indien een ander as I-stoornis aanwezig is, beperkt zich de inhoud vd angst en het tobben nt tot die diagnose (bv. angst en bezorgdheid vr een paniekaanval) 5) De klachten verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren 6) Geen direct gevolg van drugs, medicatie of lichamelijke ziekte en nt alleen voorkomend tijdens een andere psychiatrische stoornis 18.6.2 Differentiële diagnose Lichamelijke aandoening: Paniekstoornis: Enkelvoudige fobie: Depressie: bij GAS ontbreekt lich. Verklaring voor de klachten GAS begint geleidelijk en patiënt tobt over banale dingen bij GAS is vermijding gericht op allerlei situaties niet eenvoudig, vaak comorbiditeit 18.6.3 Wetenschappelijke inzichten Genetische factoren ( 19 tot 30 % verantwoordelijk) Individu- gebonden factoren (cruciale rol) 18.6.4 Behandeling Cognitieve gedragstherapie - Relaxatietherapie - Cognitieve therapie en exposure aan piekeren gerelateerde situaties - Assertiviteitstherapie Farmacotherapie - Angstwerende medicatie - Antidepressiva 18.6.5 Prognose Vaak chronisch Vinden wel een manier om er mee te leven 18.7 Posttraumatische stressstoornis (PTSS) 18.7.1 Kenmerken en voorkomen Er is sprake van PTSS wnr iemand een trauma (schokkende ervaring) heeft meegemaakt . = een gebeurtenis of een reeks van gebeurtenissen die dood of ernstig letsel inhouden, of een bedreiging van de fysieke integriteit van de persoon of anderen Bv. verkrachting, beroving, natuurramp, … Schokkende gebeurtenis= een ingrijpende gebeurtenis die - een intens gevoel van machteloosheid oproept - een acute ontwrichting vormt in het leven van de persoon in kwestie Opm: - niet alle schokkende gebeurtenissen zijn traumatisch (bv geboorte) - gebeurtenis… en daarop met intense angst en persoonlijke angst heeft gereageerd Op 100 personen: - 1/3 acuut ptss klachten - 1/3 geen klachten - 1/3 ptss Diagnostische criteria 1) Er moet sprake zijn van een herbeleving van een traumatische gebeurtenis op ten minste één vd volgende manieren: - terugkerende beangstigende dromen over de gebeurtenis - terugkomende, opdringerige en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis - plotseling voelen of handelen alsof de gebeurtenis plaatsvond (hier kan sprake zijn van hallucinatie of dissociatieve(*) momenten ) - intens psychisch lijden + fysiologische reactiviteit wnr de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenis die er sterk op lijkt 2) Vermijding van stimuli (**) die in verband staan met trauma, of een verdoving van de algemene responsiviteit; dit komt tot uiting in ten minste 3 vd volgende aspecten - pogingen om activiteiten, situaties, gevoelens, gedachten of mensen te vermijden die de herinnering aan het trauma opwekken - psychogene amnesie (= onvermogen om een belangrijk aspect van het trauma te herinneren) - opvallende afname vd belangstelling vr belangrijke activiteiten - verminderd vermogen tot gevoelsuiting - gevoel van vervreemding van anderen of het gevoel er nt bij te horen - gevoel van weinig toekomstperspectief 3) Langdurige symptomen van toegenomen spanning of opwinding die nt aanwezig waren voor het trauma, hetgeen blijkt uit minsten 2 vd volgende aspecten - moeilijk in slaap kunnen vallen of blijven slapen - prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen - zich moeilijk kunnen concentreren - overmatige waakzaamheid - overdreven schrikreactie 4) De onder 1, 2 en 3 genoemde symptomen moeten minstens een maand duren 5) De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert het functioneren in beroep of relaties (**)Trigger - uitlokkende factor, die je doet denken aan het trauma - Visueel, auditief, tactiel, olfactorisch, smaken, herkenbaar gevoel (bv.angst) (*)Dissociatie: - Afscheiden van lichaam van gevoel en gedachten - Normale strategie - Bij trauma een overlevingsstrategie - Kan worden uitgelokt door trigger, verlaagd bewustzijn, hyperventilatie, dagdromen, verveling,... - DD van epilepsie, hyperventilatie 18.7.2 Differentiële diagnose Acute stressstoornis: Aanpassingsstoornis: ptss duurt langer dan 1 maand bij ptss is sprake van herbeleving van het trauma en is de stressor ernstiger 18.7.3 Wetenschappelijke inzichten Biologisch model - Genetische factoren - Neuro-endocriene factoren - Fysiologische factoren (hartslag, bloeddruk) Indiv.factor - Bio. Kwetsbaarheid - Coping-stijl Sociale factoren: sociale steun Leertheorie: klassieke en operante conditionering 18.7.4 Behandeling Controle krijgen over triggers en dissociaties. Cognitieve gedragstherapie 18.7.5 Prognose Indien voldoende sociale ondersteuning: vrij gunstig Indien ernstiger, kwetsbare pers. Weinig ondersteuning: niet gunstig 18.7.6 Beslisboom voor angststoornissen 19. Stemmingsstoornissen 19.1 Kenmerken Het begrip stemmingsstoornis: = belangrijkste kenmerk: de stemming is min of meer langdurig veranderd, Ernstige somberheid Overdreven goede stemming Opm: - Niet elke stemmingsverandering is een stoornis. Bv. Een normale emotionele reactie op tegenslag of voorspoed. Reactie duurt meestal kort. Stemmingsstoornis duurt meestal langer: dagen tot maanden. - Stemmingsstoornissen zijn syndromen waar diverse symptomen gelijktijdig aanwezig zijn. - Veel depressies gaan samen met angststoornissen: samen worden ze ook de affectieve stoornissen genoemd. - Het gaat meestal om episoden: het gaat om tijdelijke verstoringen A) Depressieve episode Symptoomcriteria (3 clusters: affectieve, lichamelijke en cognitieve symptomen) 1) Affectieve symptomen - overheersende sombere stemming - verminderde interesse of verminderd vermogen om plezier te beleven (anhedonie) 2) Lichamelijke symptomen - vermindering of toename van de eetlust en het gewicht - verstoring van het slaappatroon - verandering in motoriek (remming of agitatie) - vermoeidheid of verlies van energie 3) Cognitieve symptomen - zelfverwijten en schuldgevoelens - verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid - gedachten aan dood of suïcide (je moet hierachter vragen!!!) 4) Gevoelens van angst, paniek, irritatie, piekeren, depersonalisatiegevoelens, verminderde sexuele gevoelens, hypochondrische preoccupatie tot hypochondrische wanen => 5 of meer van deze symptomen gedurende ten minste 2 weken (alle of bijna alle dagen) Dagschommeling is mogelijk: ’s morgens is het meestal het ergst. Major depressive episode = ernstige depressieve periode Dysthyme stoornis/ depressiestoornis NAO = minder ernstige depressieve episode B) Manische en hypomane periode Symptoomcriteria - Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming - Sterk afgenomen slaapbehoefte - Toegenomen spraak, spraakdrang + eetlust - Agitatie - Gedachtevlucht - Afleidbaarheid - Grootheidsideeën, overdreven gevoel van eigenwaarde - Ontremming - Toegenomen psychomotoriek - Versneld denken, efficiëntie verlaagd - Soms hallucinaties - Kan tot gedragsproblemen, agressie, kooplust, seksuele ontsporingen, alcohol- druggebruik => Duidelijke beperkingen in functioneren => Ten minste 7 dagen => Bij hypomane episode: min. 4 dagen C) Gemenge episode - Geagiteerde depressie: tijdens depressieve episode symptomen van de manische episode = patiënten zijn erg onrustig in hun denken en handelen - Dysfore manie= wnr er tijdens de manische episode een sombere stemming is met zelfverwijten en schuldgevoelens - Gemengde episode: elkaar afwisselen 19.2 Diagnostiek (zie figuur 5.1) Stemmingsstoornissen worden onderverdeeld in unipolaire en bipolaire stoornissen. - Unipolaire stoornissen = eenmalig of herhaald sprake van depressieve episoden of dysthymie - Bipolaire stoornissen = eenmalig of herhaald sprake van manische, hypomane of gemengde episode => Overzicht vd verschillende stemmingsstoornissen A) Diagnostiek: unipolaire stoornissen 2 groepen bij de unipolaire stoornissen: - Depressieve stoornis waarbij voldaan wordt aan de criteria van een depressieve stoornis - Een stoornis waarbij wel depressieve symptomen aanwezig zijn , maar waarbij niet voldaan wordt aan de criteria van een depressieve episode (bv. Dysthyme stoornis en depressie NAO) Opm: Geen depressieve stoornis, indien depressieve episode voorkomt in het beloop van : Primaire psychotische stoornis zoals schizofrenie,.. Onderscheid: - Eerste/ eenmalige depressie - Recidiverende depressie - Aard en ernst van de symptomen - Onderscheid naar beloop (chronisch, geheel of gedeeltelijk in remissie, seizoenspatroon, rapid cycling = tenminste 4 per jaar) Symptoomspecificatie van subtypes van de depressieve stoornis 1) Psychotische kenmerken - Aanwezigheid van hallucinaties en / of wanen - Stemmingscongruente (inhoud stemt overeen met depressieve thema’s) - Stemmingsincongruente (inhoud stemt NIET overeen met depressieve thema’s) 2) Katatone kenmerken = beeld overheerst door - Motorische onbeweeglijkheid (katalepsie of stupor) extreem negativisme, mutisme, eigenaardige psychomotoriek, echolalie, echopraxie - Vaak met psychotische kenmerken 3) Melancholische kenmerken = depressie met vitale kenmerken = endogene depressie Kenmerken: - anhedonie - ontbreken van reactiviteit vd stemming - motorische remming - gewichtsverlies - vroeg wakker worden - dagschommeling - buitensporige schuldgevoelens 4) Atypische kenmerken bv. depressies die optreden in de winter(dit is van belang voor behandeling: bv. Lichttherapie) B) Diagnostiek: dysthyme stoornis en depressieve stoornis NAO Symptoomcriteria dysthyme stoornis - sombere stemming - slechte of toegenomen eetlust - insomnia of hypersomnia - weinig energie of moeheid - gering gevoel van eigenwaarde - slechte concentratie of besluiteloosheid - gevoel van hopeloosheid => sombere stemming + 2 andere symptomen => gedurende een periode van min 2 jaar => nt volgend op een depressieve stoornis => minder ernstig, maar wel chronisch Bij een depressieve stoornis NAO moet men voldoen aan de kenmerken van een dysthyme stoornis, mr nt aan de tijdsduur van 2 jaar. We spreken dan ook van een beperkte depressieve stoornis (minor depression). Tot deze categorie (depressieve stoornis NAO) behoren ook: - depressie secundair (na) psychotische stoornis) - premenstruele dysfore stoornis C) Diagnostiek: bipolaire stoornis Bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door optreden van 1 of meer manische, hypomane of gemengde episodes + (bijna) altijd 1 of meer episodes van depressies = manisch depressieve stoornis (oude term voor bipolaire stoornis) DSM-IV onderscheidt: - Bipolaire-1-stoornis: manische of gemengde episode + hypomane of depressieve episodes - Bipolaire-2-stoornis: depressieve episodes afgewisseld met hypomane episodes - Cyclothyme stoornis: talrijke hypomane episodes en depressies NAO bij een tijdsduur van 2 jaar (bipolaire variant van dysthymie) - Bipol. Stoornis NAO: bipolaire stoornis binnen een prim. psychotisch beeld - Stemmingsstoornis door middel: (hypo)manische episode door alkohol, drugs, medicatie (antidepressiva, slaapmedicatie,...) Exclusiecriteria: - episoden zijn nt toe te schrijven aan een primaire psychotische stoornis - (hypo)manische perioden zijn nt ontstaan tijden gebruik van alcohol, middelen, … D) Diagnostiek: differentiële diagnostiek en comorbiditeit Continuüm: - verdriet, rouw, depressie - normale vreugde, uitgelatenheid, manie Vaak comorbiditeit met angststoornissen, eetstoornissen, somatoforme stoornissen, middelenmisbruik DD: dementie (bij concentratieproblemen) 19.3 Depressie bij kinderen en jongeren 19.3.1 Depressie bij kinderen: nieuw begrip? Tot 1960: - Depressie bij kinderen, onbestaand - Persoonlijkheid onrijp: hierdoor ontstonden problemen + het was de schuld vd ouders - Schuldgevoelens bij ouders opwekkend Vanaf 1970: - Herkenning en erkenning - Gemaskeerde depressie (somatische klachten, lusteloosheid..) 1975: Officiële erkenning in de USA op een conferentie 19.3.2 Voorkomen van depressies bij kinderen en jongeren + geslachtsverschillen A) Voorkomen Depressie: - Bij kk: tot 2.5% - Bij ado: tot 8% - Stijging met de leeftijd - Lifetime prevalentie: 15- 20% (= lifetime prevalentie volwassenen) =>“depressie van volwassenen begint vaak in de adolescentie” Dysthymie:nauwelijks onderzocht - Bij kk: tot 1.7% - Bij ado: tot 8% B) Geslachtsverschillen Bij kinderen: 1 meisje / 1 jongen Bij adolescenten: 2 meisjes / 1 jongen => Reden: - Genetisch - Biologisch verschil tgv puberteit - Meer angststoornissen - Cognitieve predispositie -… => Omslagpunt: op 13 à 15 jaar 19.3.3 Klinisch beeld (0 – late adolescentie) A) In de eerste 2 kinderjaren Anaclitische depressie (Spitz, 1946: hij heeft dit omschreven voor depressie bij baby’ erkend was) - Tweede helft van eerste levensjaar - Teruggetrokken, contact afweren - Desinteresse omgeving - Voedselweigering/ gewichtsverlies - Slaapstoornissen - Meer infecties - Achterstand ontwikkeling - Bevriezing - Auto- erotische activiteit (= erotische gevoelens opwekken op zich beter te doen voelen)/ automutilatie (endorfines komen vrij) - Dood Huidig beeld: - Somatische problemen Eet – en slaapproblemen Failure to thrive = ze falen in het bereiken van mijlpalen (bv. groeicurve) - Zeer veel huilen - Voortdurend ontevreden - Afweren van contact => Dit beeld komt vaak voor bij: Separaratie van verzorger=ingrijpende gevolgen voor zeer jonge kinderen ( Even gevaarlijk als ondervoeding/ infectie) B) Peuter- kleuterleeftijd - Naast lichamelijke symptomen nu ook duidelijker psychische verschijnselen - Uitblijven van verwachte gewichtstoename - Continu aanwezige, sombere of trieste gelaatsuitdrukkingen - Hypo- activiteit (= tamzak) / apathie - Extreme angsten, scheidingsangsten, aanklampend gedrag. (DD angststoornis) - “vluchtgedrag”: onzeker, geremd in contact, jongere indruk (regressie) - Chronisch zeuren, klagen (vanuit schuldgevoel, neiging tot strafprovocatie door irritant te zeuren) C) Latentiefase - Problemen in functioneren op school - Afnemen van de belangstelling voor contacten met leeftijdsgenoten - Afnemen van de belangstelling voor hobby’s - Motorische remming - Moe en lichamelijke klachten (DD somatoforme stoornis) - Eetlustproblemen, Slaapproblemen - Prikkelbare stemming, woedebuien (DD gedragsstoornis) Of somber met huilbuien, faalangst - Verminderd gevoel van eigenwaarde en aanwezigheid van (irreële) schuldgevoelens Opm: tekeningen zijn manier om met kind te communiceren D) Vroege adolescentie (11 – 14 jaar) Opm: Symptomen zijn minder zichtbaar door afweerverschijnselen (meer zoals bij volwassenen) Vluchtgedrag - lichamelijke klachten - gebrek aan eetlust - angsten (hypochondrisch, dood) vnml ’s nachts - slaapproblemen Vechtgedrag - Vnml bij jongens - Acting-out gedrag (bv over autostrade wandelen) - Negativisme - Provocatie - Agressief, psychopatiform E) Midden en late adolescentie - Veel gelijkenis met volwassen beeld - Opgelet: normale snel wisselende stemmingen bij de adolescent!! - Vaak voorkomende psychotische kenmerken: schuld – en zondewanen, achtervolgingswanen,.. (dr middelengebruik) - DD psychotische stoornissen - Opgelet voor depressie met agitatie: groot suïciderisico 19.3.4 Alarmsignalen op verschillende leeftijden - In zichzelf gekeerd gedrag - Plots dalende schoolresultaten, concentratieproblemen - Wegloopgedrag, spijbelen, langdurig schoolverzuim - Delinquent gedrag - Automutilatie - Negatief zelfbeeld - Extreem verantwoordelijkheidsgevoel tov ouder, parentificatie, rolomkering - Onvermogen tot omgaan met of controleren van emoties - Chaotisch, oninvoelbaar denkpatroon, extreme rigiditeit - Moeilijkheden tot het aangaan van (intieme) relaties - Ontbreken van normale ontwikkelings- verschijnselen - Extreme angsten, perfectionisme - (vage) psychosomatische klachten - Extreme moeheid 19.4 Epidemiologie en verloop (stemmingsstoornissen) Depressievestoornissen: - Life-time prevalentie : 9 % (1/5) - 2 vrouwen op 1 man - Recidiefkans 50 % - Gelukte suicidekans: 15 à 20 % Bipol. Stoornissen: - Life-time prevalentie : 1.8 % - 1 vrouw = 1 man - Recidiefkans: 80 % - Gelukte suicidekans: 15 à 20 % 19.5 Wetenschappelijke inzichten en etiologie: multifactorieel! Genetische factoren - Erfelijkheid (monozygote tweeling: concordantie 60 tot 70 %; dizygote tweeling: 20 tot 25 %) Omgevingsfactoren - Stressvolle levensgebeurtenissen Persoonlijkheidsfactoren (vraag van kip of het ei) - Persoonlijkheid - persoonlijkheidsstoornis Lichamelijke factoren - Lichamelijke aandoeningen: - Neurologische - Endocriene - Infectieziekten (influenza, aids,..) - Maligne aandoeningen en systeemaandoeningen Gebruik van middelen - Alcohol, drugs, geneesmiddelen 19.6 Wetenschappelijke inzichten en pathogenese Biochemische bevindingen - Neurotransmitters: vnml serotonine en noradrenaline (want medicatie werkt vooral in op serotonine) - Depressie => verlaagde concentraties van serotonine in bepaalde hersengebieden en verlaagde activiteit van de noradrenerge systemen - Manie: activiteit van noradrenaline en dopamine verhoogd Neuro-endocriene bevindingen - Hormonen: cortisol vaak verhoogd bij depressie en activiteit van de schildklier verlaagd Neuro- immunologische bevindingen - Inflammatoir stresssysteem: verhoogd aantal leukocyten,.. Zoals bij een infectie Chronobiologische bevindingen - Slaappatroon - dagschommelingen Psychologische bevindingen - Psychoanalytisch - Leertheoretische - Cognitiefpsychologisch - Interpersoonlijke en evolutionaire benadering 19.7 Behandeling *Cognitieve therapie, mindfulness *Interpersoonlijke psychotherapie (IPT): men maakt vooral gebruik van interpersoonlijke gebeurtenissen => effect therapie ~ band therapeut (placebo-effect) *Andere psychotherapie *Biologische behandelingsmogelijkheden - Acute behandeling - Evaluatie na 4 tot 6 weken - Nabehandeling van 5 tot 6 maanden - Antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, antipsychotica,.. 20. Aandachts- en gedragsstoornissen 20.1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over psychopathologie dat zich manifesteert in probleemgedrag. Dit geeft voor de omgeving vaak meer hinder dan voor het kind. 3 stoornissen die elkaar beïnvloeden en samengaan (vanuit het classificatiesysteem) - ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) : SPP - ODD (oppositional defiant disorder) - CD (conduct disorder) KLP 20.2 ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) 20.2.1 Inleiding = complexe stoornis in de executieve functies, wat ertoe leidt dat deze patiënten moeite hebben met zich op iets te richten omdat ze er niet in slagen zich van andere, niet relevante, sensorische stimuli af te schermen Klachten: - overbeweeglijk - aandachtsproblemen - rusteloos - impulsief niet allemaal pathologisch te noemen Opm: 50 % van de kinderen van Ndl. van 4 tot 18 jaar werd als overbeweeglijk gerapporteerd door de ouders Veel comorbiditeit: er hangen veel andere problematieken mee samen Vroeger andere benamingen: - Minimal brain dysfunction (MBD) - Hyperkinetic disorder - Attention deficit disorder 20.2.2 Diagnostische kenmerken Bij stellen diagnose baseert men zich op info van meerdere bronnen vergaard dmv meerdere methoden. Er is op dit moment geen methode waarmee de diagnose eenduidig en uitsluitend valt te stellen!!! Subvormen: - ¼ overwegend aandachtsproblemen - kleine groep overwegend hyperactiviteit en impulsiviteit (minder dan 10%) - +/- 55% gecombineerd type (aandacht + hyperactiviteit + impulsiviteit) Diagnostische criteria vr aandachtstekort/ hyperactiviteitsstoornis 1) Aandachtstekort * Algemeen - specifieke concentratie (“focused attention”), afleidbaarheid, ziet en hoort alles zonder selectie - volgehouden concentratie (“sustained attention”) - alertheid, waakzaamheid (arousal) * Kenmerk - moeilijkheden met gekende, vervelende karweien enthousiasme bij nieuwe (“zie hij kan het wel”) * Criteria - niet op details letten en slordigheidsfouten - moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden - lijkt niet te luisteren wanneer iemand hem / haar aanspreekt - moeite om instructies volledig op te volgen - moeite om taken en activiteiten te organiseren - gaat taken die langere aandacht eisen uit de weg / hekel aan - raakt vaak dingen kwijt - wordt gemakkelijk afgeleid - vergeetachtigheid 2) Hyperactiviteit/ Impulsiviteit * Algemeen - opvallend in beweging en spraak : actief, rusteloos, friemelen - snel reageren op een situatie - leidt tot : vernielen van zaken, ongelukken, onvoorzichtigheid en risico’s nemen, uitdagen en uit te dagen, kiezen voor onmiddellijke beloning, niet in de rij kunnen wachten, … - zowel hyperactiviteit als impulsiviteit zouden verbeteren tijdens de adolescentie (subjectief gevoel van rusteloosheid blijft), concentratieproblemen persisteren in meeste gevallen * Criteria - beweegt vaak onrustig met handen en voeten, of wiebelt op stoel - staat op van z’n plaats wanneer er verwacht wordt te blijven staat - rent in situaties waarin dit ongepast is of klautert overal in - moeite om zich rustig bezig te houden met spel of in vrije tijd - is vaak in ‘volle actie’ of lijkt aangedreven door een motor - praat vaak buitensporig veel - geeft antwoorden vooraleer vraag volledig gesteld is - moeite om zijn beurt af te wachten - onderbreekt of stoort anderen hyperactiviteit impulsiviteit => Zes of meer vd symptomen van A of B dienen ten minste 6 mnd aanwezig te zijn in een mate die nt past bij het ontwniveau => Enkele van deze symptomen waren reeds aanwezig vr de leeftijd van 7 jaar => De beperkingen tgv de symptomen manifesteren zich in 2 of meer omstandigheden => Er is aanzienlijke beperking in het sociaal, schools of beroepsmatig functioneren 20.2.3 Pedagogische uitputting bij ouders => Gevaar vr vicieuze interacties Impulsief en drukke jongere Toenemende negatieve opmerkingen Druk op pedagogische capaciteiten vd ouders - inconsistentie - onenigheid Frequente negatieve opmerkingen Gespannen gezinssituatie 20.2.4 Differentiële diagnose - Gedragsstoornis - Specifieke leerstoornis - Pervasieve ontwikkelingsstoornis - Syndroom van Gilles de la Tourette - Angst- stemmingsstoornis (depressie, manie) - Aanpassingstoornis - Hechtingsstoornis - Gehoorstoornis - Organisch-cerebrale stoornis (epilepsie,..) - Verstandelijke handicap - Gedragsstoornis zonder aandachtstoornis - Enuresis nocturna (onrijpheid van het zenuwstelsel) 20.2.5 Comorbiditeit Bij maar liefst 2/3 van de ADHD jongeren vindt men tevens een andere stoornis (psychiatrisch, schools) : 1) Gedragsstoornis (CD) (30% tot 50%) 2) Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (minstens 35%) 3) Stemmingsstoornissen (15% tot 75%) 4) Angststoornissen (ca. 25%) 5) Leerstoornissen (10% tot 92%) 6) Mentale retardatie 7) Tic-stoornissen (GTS, chr motorische / vocale) 8) Borderline persoonlijkheidsstoornis 9) Motorische problemen (coördinatieontwikkelingsstoornis) (10%) 10) Communicatiestoornis (expressief / receptief) 11) Pervasieve ontwikkelingsstoornissen 12) Enuresis nocturna (onrijpheid van het zenuwstelsel) 20.2.6 Voorkomen Prevalentie: 4.2 % Voor schoolleeftijd: 8 % (3 jongens / 1 meisje) Voor adolescenten: 2 % ( minder groot verschil in sexe) Bij +/- 30 % van de kinderen blijft de diagnose tot in de volwassenheid Voor volwassenen: 1 % 20.2.7 Wetenschappelijke inzichten Executieve functies: - planning van gedrag, werkgeheugen, flexibiliteit in denken en reageren en responsinhibitie. Neuro-imaging: bij ADHD kinderen zijn volgende structuren kleiner dan bij “norm-groep”: - rechter prefrontale cortex = redigeren van gedrag, weerstand tegen afleidende stimuli - nucleus caudatus en globus pallidus (basale ganglia) = helpen automatische reacties te stoppen - vermis van het cerebellum = rol bij het reguleren van motivatie Genetisch onderzoek - erfelijke factoren, meerdere genen spelen een rol - broers en zussen: 5 tot 7 x meer kans - kind van : 50 % kans - tweelingonderzoek: 92 % - omgevingsfactoren (prematuriteit,...) 20 tot 30 % verklaring. Dopaminerge neuronen - thv prefrontale cortex, basale ganglia bevinden zich er veel. - psychostimulantia remmen de dopaminetransporter (er zijn teveel dopaminerge neuronen) 20.2.8 Behandeling *Rekening houden met comorbiditeit *Medicatie: aan te raden - Methylfenidaat,... - 65 tot 75 % verbetering met psychostimulantia *Psychosociale interventies - Psycho-educatie - Gedragstherapie met de ouders (parent management training) - Gedragstherapie met de school (contingentiemanagement in de klas) - Cognitieve gedragstherapie (stop-denk-doe, anger control training,...) 20.2.9 Prognose Meer problemen met aangaan van vriendschappen, leer- en schoolproblemen Indien comorbiditeit, prognose afhankelijk van die diagnose: - bij CD meer kans op verslaving en criminaliteit - bij bipolaire stoornis meer kans op verslaving 20.3 Gedragsstoornissen 20.3.1 Inleiding Bij gedragsstoornissen komt dehulpvraag vnml van omgeving. De problemen komen ook voor binnen een normale ontwikkeling. Wanneer die problemen: - herhaaldelijk voorkomen - gedurende lange tijd - sociaal en/of schoolsfunctioneren eronder lijdt => dan is er sprake van of ODD of CD Opm: - ODD is vaak een voorloper van CD - CD zet zich voort voor 30 tot 50 % in de volwassenheid als antisociale persoonlijkheidsstoornis. Belang van vroeg detectie voor zowel de volksgezondheid als de preventie van ernstige delinquentie! 20.3.2 ODD (oppositional defiant disorder) Diagnostische kenmerken 1) Patroon van negativistisch, vijandig of opstandig gedrag gedurende ten minste 3 mdn en gekenmerkt dr ten minste 4 van volgende gedragingen: - driftig - ruzie met volwassenen - opstandig en weigert de regels van volwassenen te volgen - ergert anderen met opzet - geeft anderen de schuld van eigen fouten of wangedrag - prikkelbaar + ergert zich aan anderen - boos en gepikeerd - hatelijk en wraakzuchtig 2)Dit gedrag veroorzaakt belangrijk beperkingen in het sociaal, schools of beroepsmatig functioneren 3) Dit gedrag komt nr uitsluitend vr in het kader van een psychose of een stemmingsstoornis 4) Het gaat nt om een antisociale gedragsstoornis en bij een persoon van 18 jaar of ouder gaat het nt om een antisocialePS 20.3.3 CD (conduct disorder) A) Terminologie Anti-sociaal gedrag = als men dingen doet waardoor anderen benadeeld worden of als men tegen de regels en normen ingaat gedurende langere tijd en niet te verantwoorden in het ontwikkelingsstadium waarin de adolescent zich bevindt psychiatrische stoornis (met dysfunctioneren op sociaal, schools en emotioneel gebied) 3 categorieën met eigen ontwikkelingspad (Loeber): - conflicten met autoriteitspersonen: voor lft. 13j. autoriteitsconflicten, verzet tegen o’s en lk, spijbelen, op straat,… - openlijk antisociaal gedrag (bv. verbaal en fysiek geweld; vaker bij meisjes): van pesten via fysiek geweld naar gewelddaden - heimelijk antisociaal gedrag (bv. liegen en stelen; vaker bij jongens): van liegen en winkeldiefstal via vandalisme en brandstichting naar ernstige diefstal Onderscheid naar aanvangsleeftijd: *Beginnend in de kinderleeftijd (early starters) - vaak eerst ODD en nadien CD - meer agressief gedrag - hoge comorbiditeit met ADHD *Beginnend in de adolescentie (late starters) - minder ernstig - vaak tijdelijk - lagere comorbiditeit met ADHD B) Diagnostische criteria 1) Agressie tegen mensen of dieren - pest, bedreigt of intimideert anderen - zet vaak aan tot vechtpartijen - heeft een wapen gebruikt dat ernstig fysiek letsel aan anderen kan toebrengen - is lichamelijk wreed geweest tov anderen - is lichamelijk wreed geweest tov dieren - heeft gestolen in confrontatie met het slachtoffer - heeft iemand tot seksueel contact gedwongen 2) Vernietiging van eigendom - heeft met opzet brandjes gesticht met als doel ernstige schade toe te brengen - heeft met opzet eigendommen van anderen vernield 3) Bedrog of diefstal - heeft in iemand huis of auto ingebroken - liegt vaak, breekt beloftes om iets van een ander gedaan te krijgen of verplichtingen te ontlopen - heeft dingen van waarde gestolen zonder confrontatie met het slachtoffer 4) Ernstige overtreding van regels - blijft ’s nachts weg van huis ondanks ouderlijk verbod, met een aanvang van +/- 13 j. - min 2x overdag van huis weggelopen (of 1x gedurende lange tijd) - spijbelt vaak van school, met aanvang vr 13 jaar => Een zich herhalend en aanhoudend patroon van gedragingen, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke sociale normen en regels worden overtreden, zoals blijkt uit ten minste 3 gedragingen uit onderstaande lijst in het afgelopen jaar (min 1 in de laatste 6 mnd) => Dit gedrag veroorzaakt belangrijke beperkingen in het sociaal, schools of beroepsmatig functioneren => 3 Bij personen van 18 jaar of ouder gaat het nt om een antisociale PS Bij anamnese en onderzoek voor stellen van diagnose heeft men aandacht voor: - Aanwezig probleemgedrag, ADHD? Middelenmisbruik? - DSM IV criteria voor ODD en CD - Context en aanhoudendheid - Hinder die het geeft voor omgeving en functioneren - Intellectuele mogelijkheden en leerprestaties - Pedagogisch klimaat - Gezinsonderzoek/ familiaal psychiatrische antecedenten - Mate van probleembesef - Bagatelliseren en ontkennen van eigen aandeel - Sociale vaardigheden (en het gebruik van agressie) - Omgang met leeftijdsgenoten en opvoeders ( en de mate van empathie en schuldgevoel) - Alle probleemgedrag dat differentiaal diagnostisch relevant is 20.3.4 Voorkomen Prevalentie ODD bij 3 jarigen: 3 % Prevalentie ODD bij kk en ado: 1.5 % Prevalentie CD bij 4 tot 16 jarigen: 5 % Verhouding CD tussen jongens en meisjes 4/1 CD komt meer voor in lagere ses en in steden 20.3.5 Differentiële diagnose Hoe moet het probleemgedrag gezien worden: - als kortdurend experiment - als uiting van een andere stoornis (bv.ADHD, hechtingsstoornis, ASS, epilepsie, PTSS, psychose,..) - als gedragsstoornis waarnaast sprake is van comorbiditeit 20.3.6 Comorbiditeit Kinderleeftijd Adolescentie Angststoornis Depressie ODD CD ADHD Somatoforme stoornis Jong volwassenheid Middelen gebruik APS 20.3.7 Wetenschappelijke inzichten Risico- en beschermende factoren vr het ontwikkelen van een gedragsstoornis kunnen gelegen zijn in het kind of in de omgeving: *Risicofactoren in het kind - Moeilijk temperament - ADHD - Lage psychofysiologische arousel (lage hartfrequentie) - Lage serotonerge activiteit - Slechte leerprestaties - Tekort aan sociale vaardigheden (gebrek aan vrienden) *Risicofactoren in het gezin - Inadequate opvoedingsmethoden - Grote gezinnen - Éénoudergezinnen - Lage soc. Econ.status - Sociaal isolement - Kindermishandeling en verwaarlozing - Conflicten tss ouders - Psychopathologie bij de ouders *Factoren in de omgang met leeftijdsgenoten - Beïnvloedbaarheid in de adolescentie, door isolatie zoeken ze elkaar op *Factoren in de buurt - Armoede - Overbevolking - Gebrek aan sociale samenhang en toezicht van de buren Vierfasenmodel van Patterson: 20.3.8 Behandeling Elementen van de therapieën - Psycho-educatie - Gedragstherapie met ouders en school - Cognitieve gedragstherapie met jongere - Medicatie, indien comorbiditeit Voorkeur: ambulant, dagbehandeling, klinisch - K&J-psychiatrie - Jeugdhulpverlening/ jeugdbescherming Behandeling: Parent management training - Oudertraining of mediatietherapie - Leefomgeving meer voorspelbaar en contingent maken - Positief gedrag leren herkennen en belonen - Negatief gedrag negeren wanneer het niet zo ernstig is en consequent bestraffen wanneer het ernstiger of hardnekkiger is Behandeling : Problem Solving Skills Training - Gaat uit van het standpunt dat het vooral de wijze is waarop men situaties en gebeurtenissen beoordeelt, die maakt hoe men zich zal gedragen = cognitieve verwerking - Stappenplan zodat een inzichtelijke behandelingsstrategie ontwikkeld kan worden waarbij jongeren hun probleemoplossende vaardigheden konden verbeteren - Automatische (onbewuste) processen gecontroleerde (bewuste) processen Behandeling : Sociale vaardigheden / Agressieregulatietraining / empathietraining Sociale vaardigheden : gedragsmatige componente (agressief gedrag is een overt gedrag dat vaak wordt gehanteerd door jongeren die minder sociaal vaardig zijn, die minder prosociaal gedrag kunnen stellen) Agressieregulatietraining : emotionele componente (agressief gedrag wordt gevoed en onderhouden door de emotionel arousal die deze vervormde cognities genereren Empathietraining : cognitieve componente (verkeerd opvatten of verwerken van het interpersoonlijke van relaties) 20.3.9 Prognose Hardnekkig verloop: ODD => CD => ASPS 1/7 van kk met ODD in volw. nog steeds symptomen ODD Gevolgen: mislukte relaties, afgebroken opleiding, mislukte banen, verhoogd risico op depressies, verslaving, gewelddadige dood Hoe meer risicofactoren aanwezig hoe slechter de prognose 21. Persoonlijkheidsstoornissen 21.1 Inleiding GGZ: aanmelding AS 1 problematiek Maar: AS 2 problematiek ook van belang! - symptomen staan niet los van de persoon - de persoonlijkheid kleurt de symptomen: - specifieke kenmerken - specifieke therapeutische effecten - specifieke beloopskenmerken Diagnose PS: - verzet tegen behandeling -onenigheid over de behandeling - onvoldoende succes met de behandeling Onderzoek PS: - sinds opname in DSM-III (1980) - onderzoek naar voorkomen, etiologie, diagnostiek, behandelingen Definitie A) Persoonlijkheid Opm: geen eenduidige, algemeen geaccepteerde definitie Grieken: - ‘persona’ = masker - nadruk op een gesuggereerde, niet werkelijk bestaande buitenkant Laatste eeuw: - nadruk op onderliggende structuren (biologische psychologische, cognitieve) en processen die bepalend zijn voor waarneembaar gedrag Millon: - ‘een complex patroon van diep verankerde psychologische kenmerken die grotendeels onbewust zijn, niet gemakkelijk uitgewist worden en tot uitdrukking komen in alle facetten van het functioneren’ Recent: - Persoonlijkheid is opgebouwd uit trekken (psychische functies die het gedrag bepalen) die zich manifesteren in uiteenlopende sociale & persoonlijke omstandigheden stabiel in de tijd en met een duidelijke samenhang Onderscheid met temperament = een bepaalde mate van activiteitsniveau, een tolerantie voor gevoelens, een mate van vitaliteit en een extraverte versus introverte aanleg = met het temperament geeft een baby vorm aan zijn omgeving Onderscheid met karakter = de complexe interactie tussen temperament en omgeving leidt tot de vorming van het karakter = karakter is dus het resultaat van de aanpassing van het temperament aan de omgeving => Persoonlijkheid is een aanvulling op temperament en karakter: temperament is de aangeboren basis, karakter is de ruwe kern op basis waarvan de persoonlijkheid zich ontwikkelt B) Persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis: DSM-criteria: 1) De persoon moet een duurzaam patroon van innerlijke beleving en gedrag en gedrag manifesteren dat duidelijk afwijkt van de normatieve culturele verwachtingen. Dit patroon uit zich in 2 of meer vd volgende domeinen: (1) cognitie, (2) affect, (3) interpersoonlijk functioneren, (4) impulsbeheersing 2) Dit patroon is inflexibel en nadrukkelijk aanwezig in zeer diverse persoonlijke en sociale situatie 3) Het leidt tot klinisch significant persoonlijk lijden of tot verslechterd functioneren in sociaal, werkgerelateerd, of ander belangrijk opzicht 4) Dit patroon is stabiel en duurzaam en ontstaan in de adolescentie of vroege volwassenheid 5)Het gedragspatroon wordt bovendien nt veroorzaakt dr een andere chronische of recidiverende psychiatrische stoornis, of … 5) door het directe fysiologische effect van psychoactieve middelen, of dr een medische afwijking => Sleutelbegrippen: - duurzaam - pervasief - persoonlijk lijden - functionele beperkingen => Stoornis moet zich langere tijd voordoen Opm: - persoonlijkheidstrekken en –stoornissen zijn geen hokjes/etiketten - persoonlijkheidstrekken en –stoornissen opvatten als een continuüm (Millon) 21.2 Classificatie 21.2.1 Categoriale indeling DSM-IV: verschillende assen - as 1: klinische beelden - as 2: persoonlijkheidsstoornissen !!! - as 3: somatische aandoeningen - as 4: psychosociale stressoren - as 5: graad van functioneren AS 2: verschillende clusters: - Cluster A: vreemde, excentrieke cluster - VERTROUWEN - paranoïde PS - schizoïde PS - schizotypische PS - Cluster B: dramatische, emotionele cluster - INSTABILITEIT - antisociale PS - borderline PS - theatrale PS - narcistische PS - Cluster C: angstige, vermijdende cluster - ANGST - vermijdende PS - afhankelijke PS - dwangmatige PS => de 3 clusters vertegenwoordigen 10 => verschillende categorieën van PS 21.2.2 Dimensionale indeling Recent zijn er onderzoekers die afstappen van de categorieën => Resultaat: 1 algemene categorie, nl. PS Er zijn een aantal fenomenen die bij alle mensen terug te vinden zijn, op de gebieden: - impulscontrole laag – hoog - zelfbeeld laag – hoog elk individu situeert zich ergens op elk van - introversie – extraversie deze 4 continuüm - egoïsme – altruïsme de extreme uiteinden van elk continuüm wijst op een pathologische trek varianten op deze visie hebben geleid tot de ontwikkeling van verschillende modellen 21.3 Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen 21.3.1 Cluster A A) Paranoïde PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig wantrouwen en achterdocht tov anderen, zodanig dat de beweegredenen van anderen kwaadwillig geïnterpreteerd worden, beginnend in de vroege volwassenheid en aanwezig in diverse situaties zoals aangegeven in ten minste vier van de volgende criteria: - verwacht uitbuiting of benadeling - twijfels omtrent oprechtheid of betrouwbaarheid - angst dat de informatie tegen hem of haar gebruikt zal worden - neemt vernederende en bedreigende betekenissen waar - heeft constante weerzin: vergeeft onrecht en kleineringen niet - reageert snel met boosheid of een tegenaanval - herhaalde achterdocht in de trouw van partner B) Schizoïde PS Diagnostische criteria Een voortdurend patroon van onthechting in sociale relaties en een beperkt scala aan expressie van emoties, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties. Minstens 4 criteria: - verlangt niet naar hechte relaties en geniet er ook niet van - verkiest dingen alleen te doen - geen belangstelling in seksuele ervaringen - beleeft aan heel weinig activiteiten plezier - heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten de familie - staat onverschillig tov lof of kritiek - emotionele kilheid of vlakke affectiviteit C) Schizotypische PS Diagnostische criteria Een voortdurend patroon van sociale en interpersoonlijke tekortkomingen, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - betrekkingsideeën - eigenaardige overtuigingen of magisch denken - ongebruikelijke waarnemingen en ervaringen - eigenaardig denken en spraak - achterdocht - niet aangepast of beperkt affect - vreemd, zonderling of eigenaardig gedrag of uiterlijk - geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten de familie - buitensporige sociale angst 21.3.2 Cluster B A) Antisociale PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van het negeren en het geweld aandoen van de rechten van anderen, sinds de leeftijd van 15 jaar, zoals blijkt uit ten minste 3 van de volgende criteria: - lichtgeraaktheid en agressiviteit - constante onverantwoordelijkheid - impulsiviteit en onvermogen om in de toekomst te plannen - bedreigen - roekeloos negeren van de veiligheid van zichzelf en anderen - gebrek aan wroeging B) Narcistische PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van grandiositeit, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - vindt zichzelf fantastisch en belangrijk - gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkt succes, macht,… - gelooft dat hij of zij speciaal of uniek is - eist buitensporige bewondering - meent over speciale voorrechten te beschikken - gebruikt de medemens om eigen doelen te bereiken - gebrek aan empathie - vaak jaloers op anderen - arrogante houding en gedrag C) Borderline PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in menselijke relaties, zelfbeeld en affecten, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - krampachtige pogingen om verlating te voorkomen - onevenwichtige en intense relaties - identiteitsstoornis: een aanhoudend gestoord en vervormd zelfbeeld - impulsiviteit - terugkerende suïcidale gedragingen of automutilatief gedrag - affectlabiliteit als gevolg van een opvallende reactiviteit - chronische gevoelens van leegte - onaangepaste, intense woede of gebrek aan woedebeheersing - voorbijgaande, aan stress gebonden, paranoïde ideeën D) Theatrale PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van overdreven emotionaliteit en aandacht zoeken, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - ongemakkelijk in situaties waarin men niet in het middelpunt staat - Interacties gekenmerkt door ongepast gedrag - snel wisselende en oppervlakkige gevoelens - gebruikt de fysieke verschijning om de aandacht op zichzelf te vestigen - een spreekstijl die buitengewoon expressief is - maakt zichzelf tot middelpunt van een drama - is suggestibel - schrijft aan relaties een grotere intimiteit toe dan feitelijk het geval is 21.3.3 Cluster C A) Ontwijkende / Vermijdende PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van sociale remming, gevoelens van inadequaatheid en overgevoeligheid voor beoordelingen, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 4 van de volgende criteria: - vermijdt sociale of professionele activiteiten - vindt het niet prettig om met anderen om te gaan - terughoudendheid in intieme relaties - preoccupatie met bekritiseerd of afgewezen te worden - geremd in nieuwe sociale situaties - denkt tekort te schieten in sociale vaardigheden, minder waard te zijn,… - schroom voor persoonlijke risico’s te nemen B) Afhankelijke PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van buitensporige behoefte om verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderdanig, aanhankelijk gedrag en angst voor scheiding, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - onvermogen om alledaagse beslissingen te nemen - behoefte aan anderen die de verantwoordelijkheden overnemen - moeite om uiting te geven aan het oneens zijn met anderen - moeite om projecten te beginnen of alleen te doen - gaat heel ver in het verkrijgen van zorg of steun - voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer men alleen is - bij einde intieme relatie, zoekt men vervanging als bron voor zorg en steun - angst om aan zijn of haar lot overgelaten te worden C) Obsessieve-compulsieve PS Diagnostische criteria Een voortdurend aanwezig patroon van preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en controle ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit ten minste 5 van de volgende criteria: - preoccupatie met details, regels, lijsten, volgorde, schema’s - een perfectionisme dat de persoon verhindert om een taak af te maken - een overmatige toewijzing aan werk en productiviteit - overdreven gewetensvol, nauwgezet en niet flexibel - onvermogen om versleten of waardeloze spullen weg te doen - onwil om taken te delegeren of met anderen samen te werken - gierig - rigiditeit en koppigheid 21.4 Voorkomen Algemene bevolking = 10 à 15% 2% of hoger: dwangmatige en antisociale PS 1.5%: paranoïde, borderline, theatrale, afhankelijke PS Psychiatrische patiënten = 60% meest voorkomend: borderline gevolgd door: ontwijkende, theatrale, afhankelijke, schizotypische Verslaafden = voornamelijk antisociale en borderline PS Verder onderscheid: - prevalentie hoger bij residentiële patiënten - prevalentie hoger bij mensen jonger dan 50 jaar - antisociale PS: 80% mannen - borderline PS: 80% vrouwen - dwangmatige PS: vaker bij mannen - theatrale PS: vaker bij vrouwen 21.5 Comorbiditeit Patiënten met as-1 diagnose: 60% ook as-2 diagnose Patiënten met as-2 diagnose: 80% ook as-1 diagnose Comorbiditeitsrelaties: - stemmingsstoornissen - verslavingsstoornissen - angststoornissen - psychotische stoornissen ~ ontwijkende, borderline PS ~ antisociale, borderline PS ~ borderline, schizotypische, ontwijkende PS ~ schizotypische, paranoïde, borderline PS Verklaring voor de comorbiditeit: Primaire persoonlijkheidsmodel = PS gaat vooraf aan een stoornis op as-1 ° kwetsbaarheid: PS vormt de bodem waarop as-1 ontstaat ° continuïteit: PS zijn subklinische uitdrukkingen van as-1 stoornissen die zich ontwikkelen Secundaire persoonlijkheidsmodel = as-1 stoornis gaat vooraf aan een PS ° complicatie: PS zijn het gevolg van eerdere as-1 stoornissen Gemeenschappelijke persoonlijkheidsmodel = PS en as-1 stoornis komen samen voor 21.6 Diagnostiek Bronnen van informatie: Zelfbeoordeling van de patiënt - voorzichtig mee zijn - info steeds gekleurd - neiging tot ontkenning of juist bevestiging / sociaal wenselijk Informatie van derden - absoluut vereist om tegenstrijdigheden op te sporen Observatie door stafleden in een residentie - zinvolle additionele info, vergroot de validiteit Persoonlijke inschatting door de diagnosticus Instrumenten voor diagnostiek: Klinisch interview - anamnestische gegevens kunnen betrokken worden bij besluitvorming - inschatting maken van de waarde van de zelfbeoordeling - dataverzameling onvoldoende gestructureerd - scoring onvoldoende gestandaardiseerd - dus: minder juiste diagnosestelling Gestructureerde meetmethoden: - (semi-) gestructureerd interview - vragen worden letterlijk voorgelezen - aan alle afzonderlijke criteria van een PS wordt aandacht besteed - duur van een interview is doorgaans erg lang - redelijk tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid - test-hertestbetrouwbaarheid is voldoende - Vb: DIS (diagnostic interview schedule) SCID-II (structured clinical interview for DSM personality disorders) - zelfbeoordelingsvragenlijsten - enorm tijdsbesparend - PS meten zonder rekening te houden met evt. AS I-stoornis - er wordt te weinig gekeken of voldaan is aan de criteria voor een diagnose - cliënt beschikt niet steeds over voldoende introspectief vermogen - op basis van een vragenlijst alleen nooit diagnose stellen - Vb: MCMI-II (Millon clinical multiaxial inventory) MMPI-II (Minnesota multiphasic personality inventory) - observatieschalen - zinvolle additionele informatie - goede bijdrage tot de algemene validiteit van de meting - Vb: PAS-O (Personality assessement schedule,observatieversie) Andere: ontleend aan het psychodynamisch model: => persoonlijkheid is niet rechtstreeks te meten, dus heeft men technieken nodig om afweer te omzeilen en elementen uit het onbewuste te laten doorlekken: - projectief materiaal TAT: Thematic Apperception Test (1935) Rorschach vlekkentest (1921) - droomanalyse - vrije associatie platen/vlekken zijn zodanig geconstrueerd dat ze bepaalde conflicten, wensen, fantasieën, driften,… aan de oppervlakte brengen. 21.7 Etiologie Ontstaan van PS wordt best begrepen vanuit een ‘bio-psycho-sociaal model’ interactie tussen biogenetische factoren en omgevingsinvloeden biogenetische factoren bepalen het type PS psychologische en sociale invloeden bepalen de versterking van persoonlijkheidstrekken tot stoornissen of een ongunstige invloed leidt tot een PS wordt bepaald door de aanwezigheid van protectieve factoren vb: de ongunstige invloed van een negatieve levensgebeurtenis kan gecounterd worden door de aanwezigheid van extrafamiliale hechtingsrelaties of een ongezonde persoonlijkheidstrek leidt tot een stoornis wordt ook bepaald door de protectieve werking van gezonde trekken vb: de aanwezigheid van ‘impulsiviteit’ samen met de aanwezigheid van ‘positieve/stabiele emotionaliteit’ zorgt voor minder kans op verslaving 21.8 Beloop Risico op vroegtijdig overlijden: 7-9% met borderline PS binnen 15j na follow-up 2-3% met anti-sociale PS binnen 15j na follow-up Temporele stabiliteit van PS blijkt relatief te zijn: - na verloop van tijd verdwijnt de diagnose soms - remissie kan gevolg zijn van rijping van de persoonlijkheid - remissie kan optreden door leerervaring, neurobiologische verandering en door afname van stress 21.9 Behandeling AS1 behandeling: focus op klinische syndromen = wat is de invloed van de PS bij de behandeling? Invloed op de effectiviteit: - voor en na de behandeling meer psychosociale problemen - tijdens de behandeling evenveel verbetering als anderen - weinig onderzoek omtrent effect op farmacologische behandeling - toch geen evidentie om af te wijken van standaardinterventies Invloed op de indicatiestelling: - men moet zich baseren op resultaten van effectstudies - bij anti-sociale PS met verslaving: cognitieve gedragstherapie - bij anti-sociale PS zonder verslaving: interpersoonlijke interventies Invloed op het behandelproces: - PS bemoeilijken de opbouw/trouw van/aan een therapeutische relatie - behandeling afstemmen aan de PS adhv volgend model - interpersoonlijk model van persoonlijkheidspathologie: Kiesler - bij paranoïde, narcistische en antisociale PS: niet confronteren, maar enige tolerantie en invoeging keuze laten tussen verschillende behandelmethoden - bij theatrale en borderline PS: evenwicht tussen geruststelling - noodzaak tot verandering evenwicht tussen betrokkenheid – afstand - bij ontwijkende en afhankelijke PS: geen confronterende aanpak aanmoedigen tot beperkte gedragsveranderingen in eerste instantie geen groepstherapie AS 2 behandeling: focus op PS = realistische en concrete doelen stellen - interventies tav maladaptieve cognitieve schemata (Young) - interventies tav inadequate emotieregulatiestrategieën -interventies tav disfunctionele neurotransmittersystemen - doel: scherpste kantjes bijvijlen gevaar op suïcide doen wijken stabiliseren van stemming of impulsregulatie - effect: gedragstherapie positief effect op PS psychodynamische interventies effect beperkt interpersoonlijke interventies (weinig studie) cognitieve interventies (weinig studie) 22. Somatoforme stoornissen 22.1 Inleiding Patiënten met somatoforme stoornissen presenteren zich met lichamelijke klachten, of met een lichamelijke preoccupatie. Gemeenschappelijk kenmerk van verschillende somatoforme stoornissen: aanwezigheid van een lichamelijke klacht die niet geheel te verklaren is door een lichamelijke aandoening of door een andere psychische stoornis. Goed algemeen lichamelijk onderzoek is vereist, alvorens diagnose van somatoforme stoornis Indien fysiek defect = onvoldoende verklaring voor aanwezige symptomen. 22.2 Conversiestoornis 22.2.1 Kenmerken en voorkomen A) Kenmerken Termen hysterie en conversie worden vaak door elkaar gebruikt. Hysterie < Grieks woord voor baarmoeder Theorie: diverse, sterk wisselende klachten ontstaan doordat de baarmoeder zich dr het lichaam verplaatst Conversie < Middeleeuwse ‘conversio’: na een emotionele crisis gaat een ziektebeeld converteren/ omzetten in een ander ziektebeeld Freud: - Het proces waarbij onverdraaglijke gedachten getransformeerd worden in lichamelijke klachten - De ziekte Conversie-hysterie = conversiestoornis Diagnostische criteria 1) Symptomen of klachten mbt willekeurige spieren of zintuigen, die een neurologische of andere medische aandoening doen vermoeden 2) Psychologische factoren worden geacht een verband te hebben met de klachten, doordat het ontstaan of verergeren van de symptomen vooraf wordt gegaan dr conflicten 3) De symptomen zijn nt opzettelijk veroorzaakt of geveinsd 4) De klachten kunnen na adequaat onderzoek nt (geheel) worden verklaard dr een neurologische of andere medische aandoening, en ze behoren evenmin tot een cultuur geaccepteerde wijze van reageren 5) De symptomen of klachten veroorzaken significant ongemak of hinder in sociaal of beroepsmatig functioneren, of vereisen medische zorg 6) De symptomen of klachten zijn nt beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, treden nt uitsluitend op in het kader van een somatisatiestoornis en maken ook gn deel uit van een andere psychiatrische stoornis => De diagnose is van toepassing wanneer de klachten bestaan uit onverklaarbare stoornissen van het willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties => De verschijnselen suggereren een neurologische of andere lichamelijke aandoening => Er worden geen lichamelijke verklaring gevonden B) Voorkomen Tegenwoordig veel minder frequent Puntprevalentie 1.1 tot 3.0 Vaker bij vrouwen (88 % vrouw – 12 % man) 2 categorieën: - Patiënten met perceptieproblemen (zintuiglijke perceptie) - Patiënten met motorische problemen: verlammingen of hyperkinetische problemen (schokken tot pseudo- epileptische insulten). Bij motorische problemen ook +- steeds perceptieprobleem: ook stoornis in het gevoel van het aangetaste deel 22.2.2 Differentiële diagnose - Complicatie van diagnosestelling - Eerst uitsluiten van neurologische of somatische problemen!! - DD met somatisatiestoornis; bij conversiestoornis is er meestal sprake van 1 geïsoleerd symptoom. - DD met simulatie van ziekte, voor ziektewinst. Vaak relatie met antisociale persoonlijkheidsstoornis 22.2.3 Wetenschappelijke inzichten *Vergelijkbaar met dissociatieve stoornis (allebei inconsistenties). Er is perceptie maar patiënt merkt dit niet op. *Er bestaan 2 geheugensystemen - Expliciet geheugen: info wordt bewust opgehaald (ook expliciet perceptie= persoon weet wat hij waarneemt) - Impliciet geheugen: info wordt onbewust opgehaald (ook impliciete perceptie = bepaalde stimuli zijn waargenomen zonder er bewust van te zijn. Bv autorijden) *Verstoorde integratie tussen neurofysiologische stimuli, verwerking en stimuliopslag, maar ook verstoorde activering van de motoriek en het expliciete systeem Bv. naam op het puntje van de tong Bv. hij wil wel lopen maar weet niet meer hoe dit te doen *Een autosuggestief mechanisme vergelijkbaar met hypnose is veranderde toestand van het bewustzijn waarbij de aandacht selectief gericht wordt + toestand van spierontspanning. Tijdens deze procedure kan pijn, koude, warmte,… als anders beleefd worden 22.2.4 Behandeling Suggestieve technieken Klachtengerichte procedures - Gedragstherapie - Hypnose - Fysiotherapie Steeds op 2 lijnen werken - Psychologisch - EN lichamelijk !!! 22.2.5 Prognose Niet veel over bekend Gevallenstudies: 40% herstel 22.3 Somatisatiestoornis 22.3.1 Kenmerken en voorkomen Het lichaam lijkt in ernstige mate te reageren op een als chronisch bedreigend beleefd wereldbeeld. Gedurende verscheidene jaren komen talrijke lichamelijke klachten voor of overtuigingen ziek te zijn. Life time prevalentie Vrouw: 0.2 % - 2% Man : < 0.2 % Diagnostische criteria 1) Een voorgeschiedenis van talrijke lichamelijke klachten gedurende vele jaren. De klachten zijn voor het 30ste levensjaar begonnen 2) Aan de volgende 4 criteria moet gedurende het ziekteverloop voldaan zijn: - 4 pijnklachten gerelateerd aan vier verschillende locaties of functies Bv. hoofd, buik, rug, ledematen, gewrichten, … - 2 maagdarmklachten uitgezonderd pijnklachten: misselijkheid, opgeblazen gevoel, braken buiten zwangerschap, diarree - seksuele klacht uitgezonderd pijnklachten: seksuele onverschilligheid, erectie- of ejaculatieklachten, onregelmatige menstruatie, excessieve bloedingen tijdens menstruatie - pseudoneurologische klacht 3) De klachten kunnen nt geheeld verklaard worden dr een lichamelijke oorzaak 4) De klachten zijn nt gesimuleerd 22.3.2 Differentiële diagnose Onderscheid met mensen die daadwerkelijk fysieke aandoeningen hebben Onderscheid conversiestoornis: hebben niet multipele lichamelijke klachten in voorgeschiedenis 22.3.3 Wetenschappelijke inzichten *Vergelijkbaar met dissociatieve stoornis (allebei inconsistenties). Er is perceptie maar patiënt merkt dit niet op. *Er bestaan 2 geheugensystemen - Expliciet geheugen: info wordt bewust opgehaald (ook expliciet perceptie= persoon weet wat hij waarneemt) - Impliciet geheugen: info wordt onbewust opgehaald (ook impliciete perceptie = bepaalde stimuli zijn waargenomen zonder er bewust van te zijn. Bv autorijden) *Verstoorde integratie tussen neurofysiologische stimuli, verwerking en stimuliopslag, maar ook verstoorde activering van de motoriek en het expliciete systeem Bv. naam op het puntje van de tong Bv. hij wil wel lopen maar weet niet meer hoe dit te doen *Een autosuggestief mechanisme vergelijkbaar met hypnose is veranderde toestand van het bewustzijn waarbij de aandacht selectief gericht wordt + toestand van spierontspanning. Tijdens deze procedure kan pijn, koude, warmte,… als anders beleefd worden 22.3.4 Behandeling Symptomatische behandeling: lichamelijke en psychologische behandeling (volgens de symptomen) mbv suggestieve methodes, gedragstherapie, hypnose of fysiotherapie Even effectief als bij conversiestoornis 22.3.5 Prognose Somber 10% herstelt 22.4 Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 22.4.1 Kenmerken en voorkomen Diagnostische criteria 1) Eén of meerdere fysieke klachten (vermoeidheid, duizeligheid, verminderde eetlust of gastro-intetinale klachten) 2) Geen lichamelijke (afdoende) verklaring 3) Patiënt heeft last van de klachten - Ten minste 6 maand aanwezig - Hindert het functioneren Restcategorie= andere somatoforme stoornissen moeten uitgesloten worden Prevalentie: 13.8 - 19 % 22.4.2 Differentiële diagnose - Andere somatoforme stoornis - Indien klachten < 6 maanden: somatiesatiestoornis NAO - Angst en stemmingsstoornissen - Geen simulatie, noch opzettelijk oproepend 22.4.3 Wetenschappelijke inzichten ~chronisch vermoeidheid syndroom en burn-out Bij het ontstaan van chronisch vermoeidheidspelen verschillende factoren een rol: somatische, socialen, psychologische, gedragsfactoren 22.4.4 Behandeling Afhankelijk van van het type klacht Bij chronisch vermoeidheid: - Cognitieve gedragstherapie - antidepressiva Voor andere lichamelijke klachten: - Spanningsreductie - Cognitieve therapie 22.4.5 Prognose Meesten verbeteren niet spontaan Prognose lijkt ongunstig als er geen behandeling is 22.5 Pijnstoornis 22.5.1 Kenmerken en voorkomen Diagnostische criteria 1) Pijn op 1 of meer plaatsen in het lichaam 2) Pijn veroorzaakt aanzienlijk lijden of beperkingen in het dagelijks functioneren 3) Psychische factoren spelen een belangrijke rol in het begin, de ernst, de toename of het voortduren van de pijn 4) Pijn wordt niet geveinsd of opzettelijk veroorzaakt 5) Pijn wordt niet verklaard door een stemmings-, angst- of psychotische stoornis Pijnstoornis: voornamelijk rugpijn! 22.5.2 Differentiële diagnose Conversiestoornis: bij pijnstoornis alleen pijn Somatisatiestoornis: bij pijnstoornis geen lange voorgeschiedenis Hypochondrie: bij pijnstoornis geen preoccupatie of vrees een ernstige lich. ziekte te hebben Simulatie: bij pijnstoornis wordt pijn niet bewust voorgewend met het oog op een bepaald voordeel Psychotische stoornis: bij pijnstoornis maakt pijn geen onderdeel uit van een waanachtig of halluc. Beeld 22.5.3 Wetenschappelijke inzichten Biopsychosociaal model gaat uit van een complexe interactie tss bio, psycho en soc factoren die de pijnbeleving en pijngedrag veroorzaken en in stand houden. Meest belangrijke psychologische modellen van pijn: - Respondente model: vicieuze cirkel van pijn en (spier)spanning - Operante: gevolgen van pijn staan centraal ivm de waarschijnlijkheid dat dit pijngedrag onder bepaalde omstandigheden opnieuw zal optreden - Cognitieve: uitgangspunt = betekenis van pijn => cognitieve betrekkingen tot pijn 22.5.4 Behandeling Integratieve therapie - Respondente behandeling (ontspanningsoefeningen) = herkennen van spierspanning en reductie ervan - Operante behandeling (bv exposure) = gezond gedrag aanleren en pijngedrag afleren - Cognitieve benadering = richt zich op aandachtsprocessen en wijzen van informatieverwerking en verwachtingen rond pijn - Groepseducatie = maakt deel uit van bovengenoemde behandelingen; info geven over psychologische factoren van pijn - Antidepressiva = significante verbetering van pijn 22.5.5 Prognose Langer bestaande pijn heeft de neiging chronisch te worden en het dagelijks leven te beperken 22.6 Hypochondrie 22.6.1 Kenmerken en voorkomen Diagnostische criteria - Overdreven vrees of overtuiging een ernstige lichamelijke ziekte te hebben, zonder dat dit de intensiteit van een waan heeft - De lichamelijke verschijnselen of gewaar-wordingen kunnen niet somatisch verklaard worden en zijn ook geen symptomen van paniekaanvallen - Geruststelling door de arts doet de preoccupatie niet verdwijnen - De stoornis bestaat ten minste 6 maanden Prevalentie: 10 – 20% 22.6.2 Differentiële diagnose Ziektefobie Paniekstoornis Algemene angststoornis OCD Pijnstoornis Somatisatiestoornis Conversiestoornis Depressie Waanstoornis 22.6.3 Wetenschappelijke inzichten Medisch- psychiatrische: - Fysiologische - Cognitieve Leertheoretische - Interoceptieve stimuli die in verband worden gebracht met lichamelijke dreiging of ziekte Cognitieve sterke selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties 22.6.4 Behandeling Gedragstherapeutische - Exposure - Responspreventie Cognitief-gedragstherapeutische - Verbale technieken - Gedragsexperimenten Cognitieve-educationele groepsbehandeling - voorlichting Farmacotherapeutische - antidepressiva 22.6.5 Prognose Als behandeling wordt ingesteld is de prognose minder ernstig 22.7 Dysmorfofobie 22.7.1 Kenmerken en voorkomen = “dismorfia” - dis = abnormale - morpho = vorm = De persoon is er van overtuigd dat er een onvolkomenheid is in zijn uiterlijk. (ofwel ingebeeld ofwel overtrokken) => Meestal gaat het om het gezicht - Er is sprake van een duidelijk lijden of het belemmert het functioneren - Andere mentale stoornis is uitgesloten - Vaak is er sprake van controle handelingen als geruststelling bv in spiegel kijken - Ook vermijding komt veel voor bv spiegels uit de weg gaan - Soms tot plastische chirurgie of suicide Geen tot weinig info over voorkomen! 22.7.2 Differentiële diagnose Waanstoornis : bij dysmorfofobie zijn er geen tactiele halluc., noch bizarre ideeën Anorexia Nervosa: bij dysmorfofobie is de preoccupatie niet beperkt tot de angst dik te worden Sociale Fobie of een vermijdende persoonlijkheidsstoornis: bij dysmorfofobie staat de angst voor het negatieve oordeel va, de ander minder op de voorgrond OCD : bij dysmorfofobie zijn de controlehandelingen minder een ritueel karakter 22.7.3 Wetenschappelijke inzichten Sociologische theorieën: - Maatschappij met nadruk op uiterlijk Sociale theorieën - Vergelijking op anderen, kritiek krijgen op het uiterlijk Psychologische theorieën - Samenhang eigenwaarde en lichaamsbeeld 22.7.4 Behandeling Uiteenlopende behandelingsvormen - Exposure - Responspreventie in combinatie met het uitdagen van het ingebeelde defect - SSRI (psychotherapie) 22.7.5 Prognose Hier is niets over bekend 22.7.6 Beslisboom voor somatoforme stoornissen
