Visie Synchroon op zelfmanagementondersteuning

Visie Synchroon op zelfmanagementondersteuning
Synchroon & zelfmanagement
Synchroon wil voor al haar praktijken een weldoordacht concept ontwikkelen voor zelfmanagement
voor mensen met een chronische ziekte. De kracht van verandering begint met een visie! Om die
reden verwoorden Synchroon en ketenpartners hun visie op zelfmanagement in deze notitie. Deze
visie is in de periode februari – april 2012 ontwikkeld door de projectgroep van het project
‘Zelfmanagement in de praktijk’. Er is voor het formuleren van de visie tevens gebruik gemaakt van
de input van de ketenpartners tijdens het ketencongres in oktober 2011. Het bestuur van
Synchroon onderschrijft deze visie.
Visie zelfmanagement chronisch zieken
Zelf managen, maar niet alleen …1
Synchroon vindt het belangrijk dat mensen met een chronische aandoening beschikken over
informatie, kennis en vaardigheden om aan zelfmanagement te doen. Ze worden in staat gesteld
de regie te houden met betrekking tot hun eigen gezondheid, ziekte en behandeling. Hierdoor
wordt het ziekteverloop en de kwaliteit van leven gunstig beïnvloedt. Van groot belang is oog voor
de omgeving van de patiënt, die een stimulerende dan wel beperkende rol speelt bij het realiseren
van zelfmanagement. Professionals besteden aandacht aan zowel de medische, sociale en
emotionele aspecten van zelfmanagement. Ze zijn op de hoogte van beschikbare tools voor
zelfmanagementondersteuning en toonden zich bereid naar de patiënt hen te ondersteunen. Er is
technologie beschikbaar om zelfmanagement mogelijk te maken. Uiteindelijk slaagt
zelfmanagement alleen als patiënt en zorgverlener met elkaar in contact blijven en als de
organisatie van de zorg – inclusief de financiering ervan! - reële kansen biedt aan
zelfmanagement.
Landelijke visie op zelfmanagement
De pijlers van onze visie zijn verwoord in de landelijke visie op zelfmanagement.
Patiënten bepalen (eventueel samen met hun naasten) wat ‘kwaliteit van leven’ voor hen betekent
en krijgen – voor zo ver mogelijk en relevant – motivatie, kennis, inzicht en vaardigheden om zelf
(het leven met) de ziekte te managen. Patiënten maken bewuste en onderbouwde keuzes over
preventie en zorg op basis van betrouwbare informatie over mogelijkheden en risico’s.
Maatgevend voor de eigen regievoering zijn draaglast en draagkracht, op het niveau van de
individuele patiënt.
1
Uit Pleidooi voor een nationale visie op zelfmanagement, april 2010, Initiatiefgroep zelfmanagement
Tussenrapportage Project Zelfmanagement in de Praktijk – Synchroon | Ros Robuust| Vilans - 2013
Professionals treden in een samenwerkingsrelatie met hun patiënt. De patiënt maakt zich gaande
weg handelingen en zorgaspecten eigen. De professional draagt geleidelijk aan taken en
verantwoordelijkheden over en blijft altijd coachend op de achtergrond aanwezig. De patiënt en
professional maken steeds samen de balans op in een open, wederzijds proactieve communicatie.
De relatie tussen patiënt en professional blijft cruciaal voor succes van ontwikkelingen in
zelfmanagement.
De organisatie van de zorg wordt vraaggericht en dus anders en sluit aan op de wensen van de
individuele patiënt, om zelfmanagement een kans te geven. Een generiek opgezet zorgmodel met zelfmanagement daarin geïntegreerd - is het uitgangspunt.
Doelgericht ontwikkelde technologie, waaronder eHealth, ondersteunt (veilig en toegankelijk) de
communicatie over en weer tussen patiënt, professional en zorgorganisatie. Zorginformatie en
educatie op maat ondersteunen zelfzorg en therapie en maakt zelfcontrole mogelijk.
Uitgangspunten Synchroon
Behoeften van patiënt als uitgangspunt
De patiënt is niet (alleen) iemand die zorg nodig heeft, maar is een teamlid dat samen met
zorgverleners en mensen uit zijn omgeving nadenkt over hoe het beste in zijn behoeften kan
worden voorzien. Hij heeft een actieve rol in zijn eigen gezondheid en gedrag. De patiënt staat niet
als lijdend voorwerp in het midden van een kring volgens het adagium ‘patiënt centraal’, maar
werkt actief mee aan zijn eigen zorgplan dat is afgestemd op de persoonlijke situatie en behoeftes.
Samen met zorgverleners of zelfstandig of met mensen uit zijn naaste omgeving spant hij zich in
om naar vermogen invulling te geven aan zijn behoefte. Zelfmanagement als het kan,
professionele hulp als het moet2. Een coachende houding van professionals is een vereiste om
patiënten te helpen hun regierol te pakken.
2
Boshuizen, D. en Kalken, van C. Preventie verbindt, Persoonlijke Gezondheids Applicatie; het individuele
zorgplan van de toekomst, maart 2012.
Tussenrapportage Project Zelfmanagement in de Praktijk – Synchroon | Ros Robuust| Vilans - 2013
Individueel zorgplan
Synchroon heeft met haar ketenpartners afgesproken om te gaan werken met een individueel
zorgplan diabetes. Een individueel zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en
afspraken die de professionals en patiënt samen maken. Een individueel zorgplan is voor
patiënten een belangrijk hulpmiddel om waar nodig of wenselijk het eigen handelen aan te passen.
Met een individueel zorgplan kan de patiënt zelf richting geven aan het zorgproces
(zelfmanagement) en geeft de patiënt aan op welke onderdelen hij ondersteuning van een
professional nodig heeft. Voor de zorgprofessional is het een hulpmiddel om de zorg anders in te
richten en meer regie en verantwoordelijkheid aan de patiënt over te dragen. Het geeft aan
professionals tevens inzichten in de doelen die andere hulpverleners en patiënt samen hebben
opgesteld
Inzetten van zelfmanagement tools
Om zelfmanagement van patiënten te stimuleren wil Synchroon, naast het individueel zorgplan dat
als leidraad voor de behandeling fungeert, zelfmanagementtools inzetten. Deze tools zijn er in
allerlei soorten en maten. Variërend van websites over ziekte en leefstijl, educatiebrochures,
groepstrainingen, beweegprogramma’s en online communities. Elke praktijk van Synchroon kiest
een of meerdere tools om mee te werken. Synchroon wil met het werken met deze tools bereiken
dat patiënten minder afhankelijk worden van hun zorgverlener en dat zorgverleners hun patiënten
stimuleren om meer regie te nemen over hun gezondheid. Dit moet leiden tot meer zelfzorg, zodat
zorgprofessionals minder zorg hoeven te bieden en meer kwaliteit van leven voor patiënten.
Centrale zorgverlener
Het principe van een centrale zorgverlener is een belangrijk uitgangspunt voor Synchroon. De
centrale zorgverlener is hét aanspreekpunt voor het gehele behandelteam inclusief de patiënt en
zijn naasten. Hij ziet erop toe dat de afspraken aansluiten op de behoeften en wensen van de
patiënt, dat ze zijn afgestemd op elkaar en dat ze worden nageleefd . Voor patiënten met een
chronische aandoening is de POH het centrale aanspreekpunt voor de begeleiding in de eerste
lijn. De diëtist richt zich op leefstijladviezen op het gebied van voeding. De huisarts is
verantwoordelijk voor de diagnostiek en medische behandeling en voor de totale
huisartsgeneeskundige zorg. Huisarts en POH en diëtist hebben afspraken over taakverdeling en
verantwoordelijkheden, welke ook voor de patiënt helder zijn.
Ketenaanpak
Bij goede integrale zorgverlening zijn de betreffende professionals op de hoogte van de zorg die
hun collega-hulpverlener biedt aan de patiënt. Het is voor de patiënt duidelijk wie hij waarvoor kan
aanspreken in het zorgproces . Deze samenwerking tussen verschillende professionals in een
keten wordt ook wel ketenzorg genoemd. Synchroon gaat uit van een ketenaanpak. Dit houdt in
dat zorg wordt verleend door verschillende zorgverleners die allemaal, als schakels in een keten,
onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijn ingespeeld. Samen met al deze
ketenpartners wil Synchroon zelfmanagement van patiënten bevorderen.
Aansluiten bij de zorgstandaard
De afgelopen jaren zijn er verschillende zorgstandaarden ontwikkeld. Een zorgstandaard beschrijft
waar goede zorg voor een specifieke aandoening minimaal aan moet voldoen, gezien vanuit het
patiëntenperspectief. Een belangrijk uitgangspunt van zorgstandaarden is dat patiënten een eigen
verantwoordelijkheid hebben voor het adequaat omgaan met hun aandoening. Zorgverleners zijn
verantwoordelijk voor de professionele medische zorg en begeleiding. De medische zorg en de
eigen zorg van de patiënt dienen complementair te zijn. Zorgverleners ondersteunen de patiënt bij
zijn zelfzorg. Het thema zelfmanagement heeft dus een belangrijke plek in zorgstandaarden.
Synchroon wil in haar praktijken graag aansluiten bij de aanpak zoals de zorgstandaarden die
omschrijven. De zorgstandaarden zijn immers ook het uitgangspunt voor de regionale
zorgprogramma’s in het werkgebied van Synchroon.
Tussenrapportage Project Zelfmanagement in de Praktijk – Synchroon | Ros Robuust| Vilans - 2013
Start met diabetes
Omdat de diabetesketen binnen de zorgpraktijken van Synchroon inmiddels goed is
georganiseerd, wil Synchroon in deze keten van start gaan met zelfmanagementondersteuning en
het werken met een individueel zorgplan. Voor een concreet plan van aanpak voor 2012 en 2013
verwijzen wij naar de projectopdracht ‘Zelfmanagement in de praktijk’ d.d. oktober 2011.
Synchroon streeft na afloop van het project naar doorvoering van de succes elementen in alle
praktijken die zijn aangesloten bij Synchroon. Deze brede implementatie is gericht op alle DBC’s
voor chronische aandoeningen.
Technologie is een belangrijk hulpmiddel
Synchroon streeft ernaar op termijn het individuele zorgplan digitaal beschikbaar te hebben in een
patiëntenportaal dat toegankelijk is voor de patiënt en de betrokken professionals.
Deze visie is tot stand gekomen binnen het project ‘Zelfmanagement in de Praktijk’ in
samenspraak met de volgende organisaties:
Tussenrapportage Project Zelfmanagement in de Praktijk – Synchroon | Ros Robuust| Vilans - 2013