SEIN Lang Verblijf aanmeldformulier Wlz 2017

Aanmeldformulier Wlz SEIN Lang Verblijf
Dit formulier en alle op te sturen stukken ontvangen wij bij voorkeur digitaal:
[email protected]
Indien dit niet mogelijk is, kunt u de stukken per post sturen naar:
Zorgbemiddeling SEIN
Postbus 540
2130 AM Hoofddorp
Dit formulier gelieve zo volledig mogelijk invullen zodat uw aanvraag zo spoedig mogelijk in
behandeling kan worden genomen.
Persoonlijke gegevens
Achternaam
Voornaam
Roepnaam
Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats en -land
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Naam evt. partner
(voor- en achternaam)
Zorgverzekeraar
Polisnummer
BSN
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
CIZ indicatie
□ Ja, namelijk:
Is er sprake van BOPZ
□ Ja  Graag uitspraak meesturen
Art. 60 of OTS?
□ Nee
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
□ Nee
1
Gegevens aanmelding
Datum aanmelding
Gewenst
□ Verblijf
ondersteuningsaanbod
□ Dagbesteding
□ Logeren
□ Ambulante ondersteuning
Aanleiding(-en) voor
aanmelding
Gegevens aanmelder
Naam aanmelder
Relatie tot cliënt
Instantie (indien van toepassing)
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
Situatie cliënt
Huidige verblijfsvorm
□ Zelfstandig
□ Begeleid zelfstandig
□ In instelling
□ Bij ouders
□ Anders, namelijk:
Naam instelling
Adres cliënt
Postcode, plaats
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
2
Dagbesteding – werk - school
Huidige of meest recente
□ School
dagbesteding
□ Sociale werkplaats
□ Dagbestedingscentrum (dagverblijf)
□ Betrekking in loondienst
□ Anders, namelijk:
Naam instelling/school/werkgever
Contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Medisch- lichamelijke gegevens
Naam huisarts
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Bij welke instelling is de cliënt
onder behandeling voor epilepsie?
Naam behandelend neuroloog
Gebruik anti-epileptica
□ Ja  Graag overzicht en dosering medicatie
meesturen
□ Nee
Andere specialisme(-n)
Naam specialist(-en)
Dieetvorm
□ Ja □ Nee
Namelijk:
Hulpmiddelen en prothesen
□ Geen
□ Rolstoel
□ Rollator
□ Anders, namelijk
Overig medicijngebruik
□ Ja  Graag overzicht en dosering medicatie
meesturen
□ Nee
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
3
Juridische status
Rechtspositie
□ Curatele
□ Onder bewindstelling
□ Mentorschap
□ Zaakwaarnemer
□ Ouderschap
□ Co-ouderschap
□ Geen vertegenwoordiger
□ Wilsbekwaam
Naam vertegenwoordiger
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie met cliënt
Financiële gegevens
Bron van inkomsten
□ Geen
□ Salaris
□ WAJONG
□ WAO
□ AOW
□ Bijstandsuitkering
□ Schuldsanering
□ Geen
□ Anders, namelijk:
Huidige hulpverleningscontacten
Naam instelling 1
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres
Naam instelling 2
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres
Rapportage van de instellingen(-en) meesturen. Mochten er nog meer
hulpverleningsinstellingen betrokken zijn (geweest), s.v.p. informatie meesturen.
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
4
Op te sturen stukken
Voor een goede dossiervorming en het realiseren van een passend zorgaanbod is informatie
over de volgende onderwerpen voor ons van belang:
 Niveau van functioneren
 Diagnosestelling
 Oorzaak beperking(-en)
 Ontwikkelings- / levensgeschiedenis
 Schoolloopbaan
 Arbeid- of dagbesteding
 Sociaal netwerk
 Anamnese, (medische) voorgeschiedenis
Checklist op te sturen stukken
□
Kopie identiteitsbewijs
□
Ingevulde toestemmingsverklaring Opvragen gegevens
□
Schalen (bijv. SRZ, SGZ) en testverslagen
□
Rapportage(-s) en (ontslag) brieven n.a.v. psychologisch/psychiatrisch onderzoek of
□
Neurologische verslaglegging m.b.t. de epilepsie
□
Overzicht en dosering anti-epileptica
□
Overzicht en dosering overig medicijngebruik
□
Huidige hulpverleningscontracten
□
Rapportage instelling 1
□
Rapportage instelling 2
□
Rapportage overig
□
Uitspraak BOPZ art. 60 of OTS
behandeling
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
5
Ondertekening
Akkoordverklaring aanmelding en toestemming tot het opvragen van gegevens
~ Hierbij ga ik akkoord met de aanmelding voor plaatsing bij SEIN.
~ Hierbij geef ik SEIN toestemming om ten behoeve van mijn plaatsing bij SEIN de volgende
gegevens bij derden op te vragen voor zover ik deze niet al bij aanmelding heb
meegezonden:
 Beschikbare test- en schaalgegevens van verricht onderzoek
 Rapportages, verslagen en ondersteuningsplannen van huidige of eerdere woon- of
dagbestedingssituaties
 Observatieverslagen en rapportages van medisch, psychologisch, psychiatrisch en/of
paramedisch onderzoek
 Rapportage van andere hulpverlenende instanties
 Indicatiegegevens CIZ
De cliënt*
Namens de cliënt
Naam:
Naam:
Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
* Indien de cliënt niet bij machte is de verklaring te accorderen, kan volstaan worden met het akkoord
van een ouder of wettelijke vertegenwoordiger.
Aanmelding WLZ – SEIN – 2017 v2
6