SEIN Lang Verblijf aanmeldformulier WMO

Aanmeldformulier WMO / Jeugdwet
Dit formulier en alle op te sturen stukken ontvangen wij bij voorkeur digitaal:
[email protected]
Indien dit niet mogelijk is, kunt u de stukken per post sturen naar:
Zorgbemiddeling SEIN
Postbus 540
2130 AM Hoofddorp
Dit formulier gelieve zo volledig mogelijk invullen zodat uw aanvraag zo spoedig mogelijk in
behandeling kan worden genomen.
Persoonlijke gegevens
Geboortenaam
Gewenst naamgebruik
Voornaam
Roepnaam
Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats en -land
Nationaliteit
Burgerlijke staat
BSN
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
Levensovertuiging
Aanmelding WMO Jeugdwet – SEIN -
2017-01-31
1
Gegevens aanmelder
Datum aanmelding
Naam aanmelder
Relatie tot cliënt
Instantie (indien van toepassing)
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
Gewenst ondersteuningsaanbod
□ Dagbesteding
□ Logeren
□ Ambulante ondersteuning
Gewenste ingangsdatum
WMO/Jeugdzorgbeschikking
Beschikking geldig tot
Afgegeven door
PGB/ZIN
Aanleiding(-en) voor aanmelding
Woonsituatie Client
Huidige verblijfsvorm
□ Zelfstandig
□ Begeleid zelfstandig
□ Bij ouders
□ Anders, namelijk:
Woonadres cliënt
Postcode, plaats
Aanmelding WMO Jeugdwet – SEIN -
2017-01-31
2
Dagbesteding – werk - school
Huidige of meest recente
□ School
dagbesteding
□ Sociale werkplaats
□ Dagbestedingscentrum (dagverblijf)
□ Betrekking in loondienst
□ Anders, namelijk:
Naam instelling/school/werkgever
Contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Medisch- lichamelijke gegevens
Naam huisarts
Adres
Postcode, plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Huidige beperkingen en
stoornissen
Dieetvorm
□ Ja □ Nee
Namelijk:
Hulpmiddelen en prothesen
□ Geen
□ Rolstoel
□ Rollator
□ Anders, namelijk
Overig medicijngebruik
□ Ja  Graag overzicht en dosering medicatie
meesturen
□ Nee
Aanmelding WMO Jeugdwet – SEIN -
2017-01-31
3
Juridische status
Rechtspositie
□ Curatele
□ Onder bewindstelling
□ Mentorschap
□ Zaakwaarnemer
□ OTS
□ Ouderschap
□ Co-ouderschap
□ Geen vertegenwoordiger
□ Wilsbekwaam
Naam vertegenwoordiger
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie met cliënt
Financiële gegevens
Bron van inkomsten
□ Geen
□ Salaris
□ WAJONG
□ WAO
□ AOW
□ Bijstandsuitkering
□ Schuldsanering
□ Geen
□ Anders, namelijk:
Checklist op te sturen stukken
□
Kopie identiteitsbewijs
□
Schalen (bijv. SRZ, SGZ) en testverslagen
□
Rapportage(-s) en (ontslag) brieven n.a.v. psychologisch/psychiatrisch onderzoek of
□
Beschikking voor de gewenste dienst (dagbesteding, begeleiding, logeren)
□
Overzicht en dosering anti-epileptica
□
Overzicht en dosering overig medicijngebruik
□
Huidige hulpverleningscontracten
□
Rapportage andere instelling / hulpverleners
behandeling
Aanmelding WMO Jeugdwet – SEIN -
2017-01-31
4
Ondertekening
Akkoordverklaring aanmelding
Hierbij ga ik akkoord met de aanmelding voor plaatsing bij SEIN
De cliënt*
Namens de cliënt
Naam:
Naam:
Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
* Indien de cliënt niet bij machte is de verklaring te accorderen, kan volstaan worden met het akkoord
van een ouder of wettelijke vertegenwoordiger.
Aanmelding WMO Jeugdwet – SEIN -
2017-01-31
5